© Borgis - Nowa Medycyna 3/2006, s. 52-57
*Barbara Golonko1, Iwona Radziejewska2
Kolejność porodów a ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych
The order (sequence) of deliveries via (versus) the risk of appearance of diabetic pregnancy
1z Podlaskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku Dyrektor Centrum: lek. med. Elżbieta Kraszewska 2z Zakładu Chemii Medycznej AM w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Gindzieński
Streszczenie
The aim of this study was retrospective analysis of anthropometric parameters and establishing of some potential risk factors of pregnant diabetes revealing. 283 women were included in this study; in 136 of them pregnancy diabetes was recognized.
In analyzed GDM (Gestational Diabetes Mellitus) group all cases of diabetes pregnancy belonged to G1 class (pregnancy diabetes treated only by diet). 147 randomly chosen women were taken as control group; in these patients screening test detecting pregnancy diabetes performed in the last and previous pregnancy was negative. After delivery (6-8 weeks), in all examined patients venous blood, in fasting state was drawn in order to determine glycemia and glycosylated hemoglobin (HbA1c). The following anthropometric parameters were also submitted to statistical analyses: women age, body mass, BMI (body mass index), BMI during pregnancy, hip and waist measurement, WHR (waist/hip ratio), increase of body mass during pregnancy and after pregnancy, the number of deliveries, body mass of newborn, concentration of glycemia in mother´s venous blood, concentration of HbA1c in mother´s venous blood, GDM in previous pregnancy, family diabetes.
Taking into account chosen clinical and metabolic parameters, the following points were found: 1. the revealing of pregnancy diabetes more often occurs in older women; 2. such anthropometric parameters as: body mass before and after delivery, BMI in pregnancy and after pregnancy, hip and waist measurement, WHR are higher in the GDM women group; 3. women with GDM bear newborn with the higher body mass; 4. the number of deliveries and diabetic family history increase the risk of revealing of diabetes pregnancy.
Wstęp
Pomimo dużego postępu jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci w leczeniu cukrzycy, ciąża stanowi nadal w tej chorobie poważny problem zdrowotny. Z jednej strony może ona powodować duże zagrożenie dla matki (pogorszenie przebiegu choroby, wystąpienie i nasilenie powikłań). Z drugiej strony stanowić może zagrożenie dla płodu/noworodka (duże ryzyko nieutrzymania ciąży, wysoka umieralność okołoporodowa noworodków i częste występowanie wad rozwojowych) (1, 2). Niekontrolowana hiperglikemia w ciąży wpływa także na ujawnienie się w przyszłości zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym dziecka, otyłości i cukrzycy (3, 4). W związku z tym, koncepcja objęcia intensywnym nadzorem metabolicznym wszystkich ciężarnych kobiet chorych na cukrzycę typu 1 jak i typu 2 (Pregestational Diabetes Mellitus – PGDM) i normalizacja wszystkich odchyleń w przemianie materii jakie w tej chorobie występują – jest nadal aktualna. Opieka ta dotyczy także ciężarnych z rozpoznaną cukrzycą ciążową/ciężarnych (Gestational Diabetes Mellitus – GDM). Podkreśla się bowiem, że nierozpoznana GDM zaburza subtelną regulację metaboliczną, która w ciąży kieruje dopływem matczynych substratów energetycznych i strukturalnych do płodu, zapewniając jego prawidłowy wzrost i rozwój (5, 6).
Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna analiza parametrów antropometrycznych kobiet i ustalenie niektórych potencjalnych czynników ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych. Podstawą opracowań były poporodowe dane antropometryczne uzyskane od pacjentek, u których podczas ciąży ujawniła się cukrzyca ciężarnych. Dane te (z lat 1999-2002) były udostępnione przez Zespół Opieki nad Kobietą Ciężarną Chorą na Cukrzycę przy Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych we współpracy z Kliniką Perinatologii i Zakładem Patofizjologii Ciąży Akademii Medycznej w Białymstoku.
Materiał i metody
Badaniami objęto 283 kobiety, w tym 136 pacjentek z rozpoznaną w ciąży cukrzycą ciężarnych. W analizowanej grupie GDM wszystkie przypadki cukrzycy ciążowej należały do klasy G1 (cukrzyca ciężarnych leczona wyłącznie dietą) wg klasyfikacji P. White (7). Podstawą do rozpoznania GDM był dodatni test przesiewowy wykonany pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży (u ciężarnej poziom glikemii we krwi żylnej w 1 godzinie badania przekraczał 140 mg%) (8). Grupę kontrolną stanowiły 147 losowo wybrane kobiety (badania przeprowadzono w poradniach „K”), u których w czasie ostatniej jak i poprzedniej ciąży, test przesiewowy w kierunku wykrywania cukrzycy ciężarnych był ujemny. U każdej badanej ciężarnej poziomy glikemii we krwi żylnej w 1 godzinie badania nie przekraczały 140 mg%.
Po porodzie (6-8 tygodni) u wszystkich badanych (n = 283) na czczo pobierano krew żylną w celu oznaczenia poziomu glikemii i hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Stężenia glukozy we krwi oznaczano metodą enzymatyczną (Cormay, Polska), natomiast stężenie HbA1c oznaczano za pomocą chromatografii wysokociśnieniowej – HPLC (Bio-Rad, Germany). Oprócz wyżej wymienionych parametrów, analizie statystycznej poddano także następujące poniżej dane antropometryczne wykorzystując test (Mann-Whitney U test) przyjmując p <0,05 za wartości istotnie statystyczne: wiek kobiet, masa ciała kobiet, BMI (wskaźnik masy ciała), BMI w czasie ciąży, obwód talii, obwód bioder, WHR (wskaźnik obwodu tali/biodro), przyrost masy ciała kobiet w ciąży, przyrosty masy ciała kobiet po ciąży, liczba przebytych porodów, masa ciała urodzonych noworodków, stężenie glikemii we krwi żylnej matki, stężenie HbA1c we krwi żylnej u matki, GDM w poprzedniej ciąży, cukrzyca w rodzinie.
Wyniki
Całą badaną populację kobiet (n = 283) podzielono na 4 grupy (tab. 1). Punktem odniesienia był rodzinnie występujący wywiad cukrzycy i ujawnienie się u badanej GDM. W tab. 1 grupa 1 oznaczała wystąpienie w ostatniej ciąży GDM i dodatni rodzinny wywiad cukrzycowy. Obejmowała 52 kobiety co stanowiło 18,3% badanych. Grupa 2 dotyczyła pacjentek z GDM bez rodzinnego wywiadu cukrzycowego (84 kobiety – 29,6% badanych). Grupę 3 stanowiły pacjentki, u których w ciąży nie wystąpiła GDM ale były one obciążone rodzinnym których nie wystąpiła GDM, jak również nie były one obciążone dodatnim rodzinnym wywiadem w kierunku cukrzycy (123 kobiety – 43,4% badanych).
Tabela 1. Podział pacjentek ze względu na rodzinnie występujący wywiad cukrzycowy i ujawnianie się u badanej cukrzycy ciężarnych.
| Grupa | n | GDM | DM - rodzina | % | Wiek (lata) X?SD |
| 1 | 52 | + | + | 18,3 | 33,1 |
| 2 | 84 | + | - | 29,6 | 32,2 |
| 3 | 24 | - | + | 8,4 | 30,5 |
| 4 | 123 | - | - | 43,4 | 29,9 |
GDM – cukrzyca ciężarnych, DM – cukrzyca
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
Biorąc pod uwagę powyższe kryteria podziałów w tabeli 2 przedstawiono parametry kliniczne i metaboliczne badanych kobiet. Najliczniejsze a zarazem najmłodsze były pacjentki z grupy 4. Wiek tych kobiet różnił się statystycznie (p <0,05) względem wieku kobiet z grupy GDM (grupa 1 i 2). Kobiety bez GDM i nie obciążone rodzinnie cukrzycą (podgrupa 3 i 4) miały najniższą masą ciała, najniższy BMI, obwód talii, obwód bioder) WHR oraz miały też najniższy BMI w ciąży. W badanych 4 grupach kobiet (tab. 1) przeanalizowano także gospodarkę węglowodanową. U kobiet bez GDM (grupa 3 i 4) poziom glikemii (p <0,05), hemoglobiny glikowanej A1c (p <0,05) i (p <0,001) był zdecydowanie niższy w porównaniu do kobiet z GDM (grupa 1 i 2). Pacjentki z grupy 1 – najbardziej obciążone ryzykiem cukrzycy – były kobietami najbardziej otyłymi przed porodem. Masa ciała oraz BMI w ciąży wykazywała różnicę statystyczną (p <0,05) pomiędzy grupą 1 a 4. Pacjentki z grupy powikłanej GDM (grupa 1 i 2) miały wyższe przyrosty masy ciała po ciąży. Najwyższe przyrosty masy ciała w ciąży odnotowano w grupie 4, aczkolwiek nie były to różnice znamienne statystycznie. W badanych grupach największa masa ciała noworodka dotyczyła grupy 2 i różniła się statystycznie w stosunku do grupy 3 (p <0,05) i grupy 4 (p <0,001).
Tabela 2. Średnie wartości parametrów klinicznych i metabolicznych w badanej populacji (n=283) w zależności od wywiadu cukrzycowego i wystąpienia cukrzycy ciężarnych.
| | Grupa 1
n=52 | Grupa 2
n=84 | Grupa 3
n=24 | Grupa 4
n=123 |
| X ? SD | X ? SD | X ? SD | X ? SD |
| Wiek (lata) | 33,1 ? 7,3 | 32,2 ? 6,0 | 30,5 ? 7,5 | 29,4 ? 6,1 |
| | 1-4 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 | | |
| Masa ciała (kg) | 68,27 ? 15,8 | 66,1 ? 14 | 61,1 ? 10,5 | 59,8 ? 7,1 |
| | | | | |
| BMI (kg/m2) | 25,2 ? 5,4 | 24,5 ? 5 | 23,0 ? 3,0 | 22,4 ? 2,5 |
| | | | | |
| Obwód talii (cm) | 80,5 ? 13,5 | 79,6 ? 14 | 75,6 ? 8,5 | 75,5 ? 8,9 |
| | | | | |
| Obwód bioder (cm) | 104,0 ? 11,7 | 103,0 ? 12,0 | 101,5 ? 11,2 | 100,8 ? 10,1 |
| | | | | |
| WHR | 0,77 ? 0,07 | 0,76 ? 0,06 | 0,74 ? 0,02 | 0,74 ? 0,03 |
| | | | | |
| Glikemia (mg/dl) | 109,9 ? 41,2 | 104,7 ? 30,1 | 88,1 ? 2,9 | 88,7 ? 9,4 |
| | 1-3 p < 0,05
1-4 p < 0,05 | 2-3 p < 0,05
2-4 p < 0,05 | | 2-4 p < 0,05 |
| Hemoglobina A1C (%) | 6,1 ? 1,8 | 5,9 ? 1,4 | 5,1 ? 0,4 | 4,9 ? 0,3 |
| | 1-3 p < 0,05 1-4 p < 0,001 | 2-4 p < 0,05 | | |
| Masa ciała przed porodem (kg) | 80,2 ? 15,5 | 77,2 ? 13,6 | 72,3 ? 15,6 | 72,8 ? 9,9 |
| | 1-4 p < 0,05 | | | |
| Przyrost masy ciała w ciąży (kg) | 14,2 ? 7,8 | 13,4 ? 5,8 | 13,2 ? 5,7 | 15,4 ? 6,2 |
| | | | | |
| Przyrost masy ciała po ciąży (kg) | 3,1 ? 4,5 | 3,3 ? 4,8 | 2,6 ? 3,2 | 1,8 ? 3,6 |
| | | | | |
| BMI w ciąży (kg/m2) | 29,8 ? 5,2 | 28,9 ? 4,7 | 28,5 ? 5,1 | 27,4 ? 3,5 |
| | 1-4 p < 0,05 | | | |
| Masa noworodka (g) | 3423 ? 517 | 3602 ? 553 | 3199 ? 617 | 3239 ? 606 |
| | | 2-3 p < 0,05
2-4 p < 0,001 | | |
Grupa 1 – GDM (+) i cukrzyca w rodzinie(+)
Grupa 2 – GDM (+) i cukrzyca w rodzinie(-)
Grupa 3 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie (+)
Grupa 4 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie(-)
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
div>W tabeli 3 za kryterium podziału posłużono się ilością porodów badanych kobiet, a ujawnieniem się cukrzycy ciężarnych. Wszystkie pacjentki (n = 283) podzielono na 6 grup. Grupę 1 stanowiły ciężarne, które rodziły jeden raz i miały rozpoznaną GDM (49 kobiet – 17,3% badanych). Grupa 2 to pacjentki, które rodziły dwa razy i miały przynajmniej raz rozpoznaną podczas ciąży GDM (52 kobiety – 18,4% badanych). Grupę 3 stanowiły badane, które rodziły więcej niż dwa razy i miały przynajmniej raz zidentyfikowaną GDM (35 kobiet – 12,4% badanych). Grupa 4 to ciężarne, które rodziły jeden raz i nie miały GDM (78 kobiet – 27,6% badanych). Do grupy 5 zakwalifikowano pacjentki, które rodziły dwa razy i nie miały GDM w wywiadzie (42 kobiety – 14,8% badanych). Natomiast grupa 6 to badane, które rodziły więcej niż dwa razy i nie miały GDM (27 kobiet – 9,5% badanych).
Tabela 3. Podział badanej populacji na grupy w zależności od ilości porodów a ujawnienia się cukrzycy ciężarnych.
