© Borgis - Nowa Medycyna 4/2008, s. 10-14
*Małgorzata Kołodziejczak, Iwona Sudoł-Szopińska
Podstawy anatomiczne leczenia operacyjnego chorób proktologicznych – budowa odbytnicy, kanału odbytu i układu mięśni zwieraczy
Anatomical basis of surgical treatment of proctologic diseases
Oddział Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Precise knowledge of anatomic structure of the rectum, and in particular anal canal is the basic and essential condition of correctly conducted proctological surgery.
The article discusses an anatomy of the rectum and anal canal considering practical tips which can prove useful in everyday surgical work. A particular attention was paid to an anatomy of the anal sphincters and practical implications stemming from their asymmetric arrangement, i.e. presence of puborectalis muscle on the posterior wall of the anal canal and lack of the anterior aspect of the external anal sphincter in a deep level of the anal canal. Advantages of anal endosonography with its exceptional ability to visualize anatomy of the anal canal and rectum was highlighted. Endosonographic images reflect the normal anatomy with a high precision, including sex differences in anatomy of the anterior wall of the anal canal. With satisfactory precision endosonography can define location of anal abscesses, course of anal fistulas, and visualize the range and character of anal sphincters defects. Follow-up studies are useful in differential diagnosis of recurrence of disease or in monitoring response of the sphincters to the biofeedback therapy. In the summary part some particular recommendations are offered with a view to limiting a number of therapeutic set-backs connected with surgical treatment of the most frequent pathologies of distal section of the alimentary canal, i.e. abscessess and fistulas, or incision of puborectalis muscle, or too strenuous incision of anal sphincters, or excision of mucous membrane within the transitional zone of the anal canal carrying the risk of incontinency.
Precyzyjna znajomość budowy anatomicznej odbytnicy, a zwłaszcza złożonej budowy kanału odbytu jest podstawowym i niezbędnym warunkiem prawidłowo przeprowadzonej operacji proktologicznej, tj. wiążącej się z minimalnym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym krwotoków, nawrotu choroby, niewydolności zwieraczy odbytu, i innych.
Anatomia odbytnicy
Odbytnica jest końcowym odcinkiem jelita grubego o długości od 12 do 18 cm, łączącym esicę z kanałem odbytu. Anatomicznie przejście odbytnicy w esicę ma miejsce na wysokości kręgu S3, co chirurgicznie odpowiada poziomowi wzgórka kości krzyżowej ( promontorium). Promontorium jest ważnym punktem orientacyjnym, szczególnie podczas niskiej przedniej resekcji odbytnicy czy rektopeksji wykonywanej z powodu pełnościennego wypadania odbytnicy. Część górna odbytnicy zwana jest, ze względu na swoją lokalizację, częścią miedniczną ( pars pelvina recti), zaś część dolna – częścią odbytową ( pars analis recti). W świetle odbytnicy znajdują się fałdy poprzeczne ( plicae transversales), zwane zastawkami Houstona. Fałd środkowy nazwany jest fałdem Kohlrauscha, zaś położone nad nim, tuż powyżej linii zębatej, podłużne fałdy w liczbie 6-14 są zwane kolumnami Morgagniego (1, 2).
Położenie odbytnicy w dnie miednicy zapewniają dwa mięśnie, tj. dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, tworzące wspólnie przeponę miedniczną ( diaphragma pelvis). Z powodu dwóch zagięć (krzyżowego i kroczowego) odbytnica przyjmuje w płaszczyźnie strzałkowej kształt litery S. 1/3 dolna ściany odbytnicy położona jest zaotrzewnowo, pozostałe części pokrywa otrzewna, która przechodząc na pęcherz moczowy u mężczyzn tworzy zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, zaś u kobiet, pokrywając macicę, tworzy zagłębienie odbytniczo-maciczne, inaczej zatokę Douglasa. Znajomość położenia odbytnicy w stosunku do otrzewnej jest szczególnie przydatna w diagnostyce i leczeniu urazów tego narządu. Uszkodzenia dolnej części odbytnicy nie manifestują się objawami ze strony jamy brzusznej, podczas gdy urazy górnej części mogą klinicznie dać obraz zapalenia otrzewnej i często współistnieją z uszkodzeniami narządów sąsiednich (np. pęcherza moczowego).
Tylna ściana odbytnicy sąsiaduje z kością krzyżową i guziczną, z naczyniami krzyżowymi pośrodkowymi oraz z korzeniami splotu krzyżowego. Szczególnie niebezpieczne dla chirurga są krwotoki żylne z naczyń przedkrzyżowych, do których może dojść podczas oddzielania odbytnicy od kości krzyżowej. Krwotoki takie są trudne do opanowania i w większości przypadków konieczne jest stosowanie metod uciskowych. Niektórzy chirurdzy stosują w tych przypadkach pinezki, inni (w tym autorka pracy) gorący wosk.
Od przodu odbytnica sąsiaduje u kobiet z szyjką macicy i tylną ścianą pochwy, a u mężczyzn z pęcherzem moczowym, nasieniowodami, pęcherzykami nasiennymi i gruczołem krokowym. Stąd też badanie przez odbytnicę, stanowiące podstawowy element podstawowego badania proktologicznego, jest często wykorzystywane do diagnostyki także sąsiednich narządów. U mężczyzn badaniem per rectum można wybadać na przedniej ścianie pęcherz moczowy oraz gruczoł krokowy i ewentualne patologie z nim związanie. U kobiet wyczuwalna jest ściana pochwy, macica, a podczas porodu wstawiającą się główka płodu. Można także ocenić zagłębienie odbytniczo-maciczne. Badanie per rectum bywa bolesne w przypadku procesu zapalnego toczącego się w miednicy małej. Co więcej, jeśli w zagłębieniu odbytniczo-macicznym zbiera się płyn (krew, ropa), towarzyszy temu opisywany przez doświadczonych chirurgów „objaw pępka”, związany z bolesnym uwypukleniem otrzewnej miednicznej. Ten objaw może w znacznym stopniu decydować o rozpoznaniu ostrej choroby chirurgicznej i potrzebie szybkiej operacji.
Unaczynienie odbytnicy pochodzi od tętnicy odbytniczej górnej będącej końcową gałęzią tętnicy krezkowej dolnej oraz od tętnic odbytniczej środkowej i dolnej, odchodzących od tętnicy biodrowej wewnętrznej lub jej końcowej gałęzi tętnicy sromowej wewnętrznej. Krew żylną spływającą z odbytnicy i z górnej części kanału odbytu zbiera żyła krezkowa dolna, zaś z dolnej części kanału odbytu żyła odbytnicza górna do krążenia wrotnego i żyłami odbytniczymi środkowymi i dolnymi do splotów tętniczo-żylnych odbytu.
Unerwienie współczulne odbytnicy pochodzi z segmentów L1-L3 kręgosłupa (splot podbrzuszny dolny), natomiast unerwienie przywspółczulne z ośrodków zlokalizowanych w odcinku krzyżowym na poziomie S2-S4, głównie w postaci nerwu sromowego. Nerw sromowy jest nerwem mieszanym, zawierającym włókna czuciowe oraz ruchowe. Biegnie we włóknistej pochewce wytworzonej przez powięź zasłonową, w tzw. kanale Anlocka po przyśrodkowej stronie mięśnia zasłaniacza większego (3). Odchodzące od niego nerwy odbytnicze dolne unerwiają zwieracze odbytu, a nerwy kroczowe zwieracz cewki moczowej. Nerw sromowy przebiega przez otwór kulszowy większy i wchodzi do dołu kulszowo-odbytniczego przez otwór kulszowy mniejszy. W dole kulszowo-odbytniczym oddaje nerwy odbytnicze dolne unerwiające ścianę kanału odbytu, zwieracz zewnętrzny odbytu oraz nerwy czuciowe unerwiające skórę wokół odbytu. Przebieg anatomiczny nerwu sromowego ma istotne znaczenie nie tylko dla chirurga, ale także dla ginekologa-położnika, gdyż uszkodzenie całkowite lub częściowe tego nerwu, związane m.in. z przedłużającą się drugą fazą porodu, może doprowadzić do wystąpienia objawów nietrzymania stolca (tzw. neurogenna postać inkontynencji) (4, 5). Płód przy porodzie wywiera największy nacisk na nerw w okolicy kolca kulszowego. Uważa się, że do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu dochodzi pod wpływem ciśnienia o wartości 80 mmHg oddziaływującego na nerw przez 8 godzin, podczas gdy średnie ciśnienie podczas porodu wynosi około 100 mm Hg, zaś w trakcie drugiego okresu porodu może przekraczać nawet 200 mmHg! (5, 6, 7).
W odbytnicy, w przeciwieństwie do wyższych odcinków jelita grubego, brak jest taśm, wyrostków sieciowych i haustracji. Warstwa podłużna mięśniówki nie układa się w taśmy, a w ciągłą błonę mięśniową, zaś okrężna warstwa w części dolnej przechodzi w zwieracz wewnętrzny odbytu. Błona śluzowa odbytnicy pokryta jest nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym i nie zawiera receptorów bólowych, co ma implikacje praktyczne w rozpoznawaniu chorób proktologicznych, które „im są zlokalizowane wyżej, tym mniej bolą” (8).
Anatomia kanału odbytu
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Dziki A. Anatomia i fizjologia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Proktologia. Bielecki K, Dziki Kielecki, (red). PZWL Warszawa 2000; 36-37. 2. Sokołowska-Pituchowa J. Anatomia człowieka, PZWL Warszawa 1988; 327-332. 3. Herman RM, Cegielny T. Anatomia i fizjologia odbytu i odbytnicy. Skrypt. Kurs specjalistyczny. Proktologia. Warszawa 2005. Abacus. 4. Kościński T. Choroby struktur dna miednicy, Zysk i S-ka. Poznań 2006; 31-32. 5. Kołodziejczak M. Okołoporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu-badanie prospektywne. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa 2006; 11-15. 6. Fitzpatrick M, O”Herlihy C. The effects of labour and delivery on the pelvic floor Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001; 15: 63-79. 7. Devine JB, Ostergard DR, Noblett KL: Long term complications of the second stage of labor. Obstet Gynecol 1993; 44 (6): 119-121. 8. Tylicki M. Operacje proktologiczne PZWL, Warszawa 1973. 9. Rociu E, Stoker J, Eijkemas M, Lameris JS. Normal sphincter anatomy and age and sex related variations at high-spatial resolution endoanal MR imaging. Radiol 2000; 217: 395-401. 10. Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF: Fecal incontinence. Review article. New Engl J Med 1992,9: 1002-1007. 11. Madoff RD: Fecal incontinence in adults. Lancet 2004; 364: 621-32. 12. Hinninghofen H, Enck P: Fecal incontinence: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32 (2): 685-706. 13. Speakman CTM, Kamm MA: The internal anal sphincter-new insights into fecal incontinence. Gut 1991; 32: 345-6. 14. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I. Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu Borgis 2008; 144-147. 15. Bartram CI, DeLancey JOL. Imaging pelvic floor disorders. Springer - Verlag Berlin Heidelberg 2003. 16. Bartram CI, Frudinger A. Handbook of anal endosonography. Wrightson Biomedical Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA 1997. 17. Stamatiadis A, Konstantinou E, Theodosopoulou E, Mamoura K: Frequency of operative trauma to anal sphincters: evaluation with endoanal ultrasound. Gastroenterol Nurs 2002; 25 (2): 55-9. 18. Kauer WK, Prantl L, Dittler HJ, et.al. The value oof endosonographic rectal carcinoma staging in routine diagnostics: a 10-year analysis. Surg Endosc 2004; 18: 1075-8. 19. Knaebel HP, Koch M, Feise T, et.al. Diagnostics of rectal cancer: endorectal ultrasound. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 46-57. 20. Lohnert MSS, Doniec JM, Henne-Bruns D. Effectiveness of endoluminal sonography in the identification of occult local rectal cancer recurrence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 483-91).
