© Borgis - Nowa Medycyna 2/2009, s. 117-123
*Elżbieta Tryka
Zapalenie zatok przynosowych
Rhinosinusitis
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Wiesław Gołąbek
Streszczenie
Rhinosinusitis is a significant health and socio-economic problem because of a common prevalence in human population. It´s defined as a disease characterized by two or more symptoms, one of which should be nasal blockage or nasal discharge and additionally facial pain and reduction or loss of smell can appear. The chronic rhinosinusitis it´s multifactorial disease. The problems of rhinosinusitis are discussed among GP, pedistrists, internists and also otolaryngologists. The proper understanding of pathophysiological processes creating specific conditions for development of nasal and sinuses mucosa inflammation regarding the anatomy of nasal and sinuses cavities and their anatomical abnormalities determines the base to effective treatment of rhinosinusitis. The dysfunction of sinuses as a result of the disturbances of ventilation and drainage it´s the onset of the events cycle leading to rhinosinusitis. The endoscopic examination shows nasal polyps or mucopurulent discharge from middle meatus or oedema of nasal mucosa of this region. The nasal polyps are a disease which affects the nasal lining and sinus mucosa with a prevalence of about 20% among patients with chronic rhinosinusitis. CT scanning is the imaging modality of choice confirming the extent of pathology, showing mucosal changes within the ostiomeatal complex and sinuses. The evidence-based recommendation on diagnosis and therapy of rhinosinusitis were offered as EPOS 2007 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).
Na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych choruje duża część populacji. Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) występuje u 1-2% mieszkańców Europy (1). Częstość występowania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP) waha się od kilku do kilkunastu procent. Choroba ta w sposób istotny wpływa na jakość życia pacjentów i stanowi poważny problem ekonomiczny (2, 3, 4, 5, 6).
Pierwszy europejski konsensus dotyczący zapaleń zatok przynosowych został opracowany w 2005 r. przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI). Najnowsze wytyczne zostały opublikowane w 2007 r. jako EPOS 2007 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), zawierają istotne modyfikacje i zmiany w zakresie algorytmów rozpoznawania i terapii zapaleń zatok przynosowych, wynikające z analizy piśmiennictwa spełniającego kryteria medycyny opartej na dowodach (1).
Na wzrost częstości występowania zapaleń zatok przynosowych (ZZP) wpływa zanieczyszczenie środowiska naturalnego i coraz powszechniejsza alergizacja na naturalne i chemiczne czynniki środowiskowe.
Istotę patofizjologii stanów zapalnych zatok przynosowych stanowi okolica kompleksu ujściowo-przewodowego (1, 7). Patologia tego kluczowego regionu prowadzi do zaburzenia drenażu i wentylacji jam zatok, a następnie hypoksji i rozwoju patogenów bakteryjnych w ich świetle (7, 8, 9, 10, 11, 12).
Ryc. 1. Upośledzenie drożności kompleksu ujściowo-przewodowego.
Definicja kliniczna
Według ustaleń EPOS 2007, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u dorosłych to proces chorobowy utrzymujący się ponad 12 tygodni, któremu towarzyszą dwa lub więcej objawy, wśród których musi występować blokada nosa i wyciek z nosa, a dodatkowo może pojawić się ból twarzy i osłabienie lub brak węchu (7).
EPOS 2007 za najważniejsze objawy zapalenia zatok uznało:
1. blokadę/niedrożność nosa,
2. patologiczną wydzielinę.
Za standardowe metody diagnostyki zapaleń zatok uznano:
1. endoskopię jam nosa,
2. TK zatok przynosowych.
Ustalono podział zapaleń zatok na ostre i przewlekłe.
Ustalono, że do rozpoznania zapalenia zatok przynosowych przez lekarza POZ wystarcza charakterystyczny wywiad.
Nasilenie procesu chorobowego
Leczenie OZZP zależy od nasilenia choroby.
Na podstawie wizualnej skali analogowej (ang. visual analogue scale – VAS, 0-10 pkt), która ocenia całkowite nasilenie objawów, wyróżnia się trzy postacie choroby:
– postać łagodna = VAS 0-3 pkt
– postać umiarkowana = VAS> 3-7 pkt
– postać ciężka = VAS> 7-10 pkt.
W celu oceny stopnia nasilenia objawów chory proszony jest o zaznaczenie na wizualnej skali analogowej (VAS) odpowiedzi na pytanie: Jak kłopotliwe są dla niego objawy zapalenia zatok przynosowych?
10 cm
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Ryc. 2. Skala VAS i nasilenie objawów chorobowych.
Czas trwania procesu chorobowego
Ostry
– poniżej 12 tygodni,
– całkowite ustąpienie dolegliwości.
Przewlekły
– powyżej 12 tygodni,
– niecałkowite ustąpienie dolegliwości,
– może ulegać zaostrzeniom.
Ostre zapalenie zatok przynosowych u dorosłych
Etiologia
Najważniejszą przyczyną OZZP jest superinfekcja bakteryjna uszkodzonej wcześniej przez infekcję wirusową (przeziębienie/common cold) błony śluzowej nosa i zatok. Najczęściej izolowano z zatok szczękowych: Str. pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (13, 14, 15, 16, 17).
Czynniki sprzyjające zapaleniu zatok:
Anatomiczne:
– skrzywienie przegrody nosa,
– odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa, małżowiny nosowej środkowej, wyrostka haczykowatego, grobli nosa.
Morfologiczne:
– polipy nosa,
– guzy jam nosa,
– przerost migdałka gardłowego,
– Helicobacter pylori i refluks krtaniowo-gardłowy.
Obrzękowe:
– zakażenie,
– alergia,
– nieżyt naczynioruchowy, nieżyt polekowy,
– zaburzenia hormonalne.
Urazowe:
– urazy mechaniczne,
– barotrauma (pływanie, nurkowanie, wspinaczka na dużej wysokości),
– ciała obce.
Konstytucjonalne:
– zaburzenia ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego (zespoły nieruchomych rzęsek wrodzone i nabyte)
– mukowiscydoza
– niedobory immunologiczne
Jatrogenne:
– wentylacja mechaniczna,
– zgłębnik nosowo-żołądkowy,
– tamponada nosa,
– zabiegi stomatologiczne
Rozpoznanie
Nagły początek dwóch lub więcej objawów, z których jednym powinna być blokada nosa lub wyciek z nosa (przedni lub tylny) oraz:
– ból/uczucie rozpierania twarzy,
– upośledzenie/utrata węchu.
Badanie przedmiotowe
– badanie jam nosa (obrzęk, zaczerwienienie, zapalna wydzielina),
– badanie jamy ustnej (wydzielina zapalna na tylnej ścianie gardła),
– wykluczenie zakażenia zębopochodnego.
Badanie laryngologiczne powinno uwzględniać endoskopową ocenę jam nosa!
Badania obrazowe
– brak wskazań do wykonania przeglądowego RTG zatok przynosowych.
– nie jest konieczna TK zatok przynosowych, chyba że występują:
– bardzo nasilone objawy,
– zaburzenia odporności,
– objawy powikłań zatokopochodnych.
Leczenie OZZP u dorosłych przez lekarza POZ
Rozpoznanie – głównie na podstawie objawów klinicznych.
Ryc. 3. Leczenie pacjentów dorosłych z OZZP przez lekarza POZ.
Objawy kliniczne:
– nagły początek dwóch lub więcej objawów, z których jednym powinna być blokada nosa lub wyciek z nosa (przedni lub tylny) oraz:
– ból/uczucie rozpierania twarzy,
– upośledzenie/utrata węchu.
Postępowanie:
– wykonać badanie przedmiotowe (rynoskopia przednia),
– nie są zalecane badania obrazowe (RTG, TK zatok).
Bezwzględne skierowaniedo szpitala obowiązujeprzy obecności:
– obrzęku powiek,
– przemieszczenia gałki ocznej,
– podwójnego widzenia,
– zaburzonej ruchomości gałki ocznej,
– pogorszenia ostrości wzroku.
– silnego jedno- lub obustronnego bólu głowy w okolicy czołowej,
– obrzęku tkanek miękkich w okolicy czoła,
– objawów neurologicznych (zapalenia opon m-r lub objawy ogniskowe).
Leczenie OZZP u dorosłychprzez laryngologa
Rozpoznanie
Nagły początek dwóch lub więcej objawów, z których jednym powinna być blokada nosa lub wyciek z nosa (przedni lub tylny) oraz:
– ból/uczucie rozpierania twarzy,
– upośledzenie/utrata węchu.
Ryc. 6. Leczenie w zależności od nasilenia objawów w skali VAS (postać łagodna, umiarkowana lub ciężka).
r4
Badanie przedmiotowe
– obrzęk, zaczerwienienie, zapalna wydzielina– w badaniu jam nosa,
– wydzielina zapalna na tylnej ścianie gardła– w badaniu jamy ustnej i gardła,
– wykluczenie zakażenia zębopochodnego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J at al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinol Suppl 2007 (20): 1-136. 2. Anand VK. Epidemiology and economic impast of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193:3. 3. Durr Dg, Desrosiers MY, Dassa C. Impact of rhinosinusitis in health care delivery: the Quebec experience. J Otolaryngol 2001; 30 (2), 93-97. 4. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozimkowski RJ, Wang S. The health and productivity cost burden of the "top 10" physical and mental health conditions affecting six large US employers in 1999. J Occup Environ Med 2003; 45 (1): 5-14. 5. Kaliner MA, Osguthore JD, Fireman P I wsp. Sinusitis: bench to bedside. Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116:1-20. 6. Murphy MP, Fishman P, Short SO, Sullivan SD, Yueh B, Weymuller EA Jr: Health care utilization and cost among adults with chronic rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:367-376. 7. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. B.C. Decker, Philadelphia 1991. 8. Ballenger JJ, Snow JB jr. Otolaryngol Head Neck Surg 1996. The nose and paranasal sinuses. 9. Krzeski A, Chęciński P. Anatomia topograficzna zatok przynosowych dla potrzeb chirurgii. Otolaryngol Pol 1994, t XLVIII, supl 17. 10. Krzeski A, Janczewski G. Choroby nosa i zatok przynosowych. Warszawa1997, Sanmedia. 11. Krzeski A, Gočdzik-?o-nierkiewicz T. Rola sitowia przedniego w patofizjologii zapaleń zatok przynosowych. Otolaryngol Pol 1994, t XLVIII, supl 17. 12. Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990, 103, 5(2);856-61. 13. Gwaltney JM, Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996, 23(6):1209-23. 14. Berg O, Carenfelt C, Kronvall G. Bacteriology of maxillary sinusitis in relations to character of inflammation and prior treatment. Scan J Infect Dis. 1988; 20(5):511-6. 15. Jousimies-Somer H, Savolainen S, Ylikoski J. Bacteriological findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988;26:1919-25.16. Gwaltney J, Scheld W, Sande M atet al. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with community acquired sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90:457-61. 17. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:253-66. 18. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections. 19. Pukander J, Jero J, Kaprio E et al. Clarithromycin and cefaclor suspensions in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12:118-21. 20. Goch W, Vanthaya N, Corder W et al. Clarythromycin and cefaclor suspensions in the treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12:128-33. 21. Murray JL, Emparanza P, Lesinskas K et al. Efficacy and safety of a novel single dose Azithromycin Microsphere Formulation Vesus 10, Days of Levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:194-201.
