Anest Inten Terap 2004; 36, 286-292

Sytuacje, w których dochodzi do zagrożenia życia ciężarnej i rodzącej są zwykle zaskoczeniem zarówno dla personelu sali porodowej, wezwanego lekarza anestezjologa, rodziny pacjentki, jak i samej ciężarnej. Zdarzają się na szczęście rzadko, ale związane są z dużym stresem i napięciem emocjonalnym personelu biorącego bezpośredni udział w leczeniu pacjentki ciężarnej w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Ta trudna sytuacja wynika z faktu, iż do szpitala położniczego zwykle przyjmuje się zdrową ciężarną po to, aby urodziła zdrowe dziecko. Lekarz anestezjolog pracujący w oddziale położniczym zawsze musi być świadomy, że każdy poród fizjologiczny, w danej chwili może stać się porodem patologicznym. W każdym momencie ciąży, porodu i połogu możemy mieć do czynienia ze stanem zagrożenia życia [1, 2].

W pracy omówiono szerzej stany zagrożenia życia ciężarnej najczęściej występujące w warunkach sali porodowej.

Stany zagrożenia życia w położnictwie z uwagi na towarzyszące objawy można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej zalicza się wszystkie sytuacje związane z krwotokiem z dróg rodnych. Krwotok jest w tych stanach objawem głównym i wiodącym [3, 4]. Druga grupa obejmuje stany zagrożenia życia bez krwawienia z dróg rodnych związane czasowo lub przyczynowo z ciążą, porodem lub połogiem. Krwawienie z dróg rodnych może pojawić się w ich przebiegu lub być ich powikłaniem [4].

W pierwszym trymestrze ciąży z krwawieniem z dróg rodnych zwykle przebiega poronienie i ciąża szyjkowa [5]. W drugim i trzecim trymestrze ciąży do stanów związanych z krwawieniem z dróg rodnych zalicza się: przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego [6], łożysko przodujące [7] oraz pęknięcie macicy [8]. Śródporodowe krwawienia i krwotoki z dróg rodnych są także najczęściej związane z wymienionymi sytuacjami. Po porodzie do krwawienia z dróg rodnych predysponują: pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej, poporodowa atonia macicy, uszkodzenia kanału rodnego pod postacią rozerwania szyjki macicy lub pochwy, a w wyjątkowych sytuacjach – wynicowanie macicy [9, 10].

Stany zagrożenia życia w położnictwie bez krwotoku z dróg rodnych w pierwszym trymestrze ciąży spowodowane są zwykle wstrząsem septyczym w przebiegu poronienia septycznego [13]. W drugim i trzecim trymestrze zagrożenie życia często związane jest z ciężkimi postaciami nadciśnienia indukowanego ciążą pod postacią stanu przedrzucawkowego i rzucawki [14]. Bez krwawienia z dróg rodnych przebiega niekiedy nieme oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego [15], a także pęknięcie mięśnia macicy [16]. W przypadku stosowania leków tokolitycznych może wystąpić niekardiogenny obrzęk płuc [17]. Zator tętnicy płucnej oraz wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon płodowych [18] mogą wystąpić w każdym momencie ciąży. Stany zagrożenia życia związane z nadciśnieniem indukowanym ciążą oraz zatorem płynem owodniowym mają na ogół przyczynowy związek z wystąpieniem czynności skurczowej i rozpoczęciem akcji porodowej. Niektóre stany zagrożenia życia przebiegające okołoporodowo związane są z interwencją anestezjologiczną w przypadku konieczności wykonania znieczulenia ogólnego do doraźnego cięcia cesarskiego. Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych [19] i zespół Mendelsona [20] nadal stanowią główną przyczynę zgonów ciężarnych i rodzących.

Coraz częściej w wielu szpitalach istnieje możliwość znieczulenia zewnątrzoponowego porodu na życzenie pacjentki. Personel sali porodowej musi mieć pełną świadomość, że poród znieczulany zewnątrzoponowo to poród o wzmożonym nadzorze. Każde znieczulenie zewnątrzoponowe może być powikłane przypadkowym donaczyniowym podaniem leku miejscowo znieczulającego lub przypadkowym nakłuciem przestrzeni podpajęczynówkowej [10, 11]. Personel sali porodowej powinien być zapoznany z objawami jakie mogą wystąpić w przypadku opisanych wyżej powikłań i umieć je leczyć.

Rzucawka [21], zator tętnicy płucnej oraz wstrząs septyczny [22] są stanami zagrożenia życia, które mogą wystąpić także w połogu.

Krwotoki położnicze są jedną z najczęstszych przyczyn umieralności ciężarnych i rodzących [14]. Krwawienie i krwotok z dróg rodnych na ogół występuje w przypadku: przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, łożyska przodującego, pęknięcia macicy, pozostawienia fragmentów tkanki łożyskowej, poporodowej atonii macicy oraz wystąpienia uszkodzeń kanału rodnego.

Przedwczesne oddzielenie łożyska polega na oddzieleniu się prawidłowo usadowionej tkanki łożyskowej. Zwykle jest związane z nieprawidłowym unaczynieniem płyty łożyska. Przedwczesne oddzielenie prawidłowo usadowionego łożyska jest odpowiedzialne za jedną trzecią wszystkich krwotoków przedporodowych [23].

Śmiertelność matek z tego powodu wynosi od 0,5 do 5% [10, 11], zaś śmiertelność okołoporodowa noworodków aż 60% [10, 11].

Do głównych czynników ryzyka przedwczesnego odddzielenia prawidłowo usadowionego łożyska zalicza się nadciśnienie tętnicze i to zarówno indukowane ciążą, jak chorobę nadciśnieniową istniejącą wcześniej. Częściej występuje w przypadku zaawansowanego wieku ciężarnej i u wieloródek. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego i odpłynięcie większej ilości płynu owodniowego, a także urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej predysponuje do oddzielenia się łożyska. Przyczyną tego stanu mogą być także nieprawidłowości anatomiczne macicy i niekiedy patologie związane z pępowiną, przede wszystkim krótka pępowina. Do oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego może dojść w przypadku indukcji porodu oksytocyną lub prostaglandynami, a także stymulacji czynności skurczowej wlewem oksytocyny. Silne obkurczenie mięśnia macicy przy istniejącej niewspółmierności jest także odpowiedzialne za wystąpienie tego powikłania. Nawroty zdarzają się aż w 9% przypadków. Prawie połowa wszystkich przypadków oddzielenia prawidłowo usadowionego łożyska występuje przed 36 tygodniem ciąży [10, 11, 23].

Objawem klinicznym jest przede wszystkim ból brzucha, występujący u około 90% wszystkich ciężarnych oraz wzmożone napięcie mięśnia macicy (ok. 34%). W 80% pojawia się krwawienie z dróg rodnych. Pozostałe 20% stanowią tak zwane nieme (utajone) oddzielenia [15], w których przy zachowanej ciągłości błon płodowych pacjentka krwawi do jamy macicy. U matki stwierdza się hipotensję i cechy pokrwotocznego wstrząsu hipowolemicznego. Utrata krwi może być znaczna i zwykle w ocenie bywa zaniżana. W donoszonej ciąży przepływ krwi przez łożysko wynosi około 600-700 ml min^-1. W krótkim czasie w jamie macicy może zgromadzić się dość duża objętość krwi. Przedwczesne oddzielenie łożyska w jednej piątej wszystkich przypadków wikła zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) [24]. Stopień rozwoju i dynamika DIC zależą od wielkości krwiaka pozałożyskowego, szybkości oddzielania się łożyska oraz wieku ciążowego. Bardziej dramatycznie przebiegają stany oddzielenia się prawidłowo usadowionego łożyska przed 36 tygodniem ciąży i są one częściej powikłane hipofibrynogenemią i afibrynogenemią. W przypadku przedwczesnego oddzielenia się łożyska zawsze występują cechy zagrożenia życia płodu – bradykardia, zanik tętna płodu [10, 11].

Kolejną przyczyną jednej trzeciej wszystkich krwawień w trzecim trymestrze ciąży jest łożysko przodujące. W przypadku tej patologii płyta łożyska znajduje się zawsze przed płodem. W zależności od umiejscowienia tkanki łożyskowej w stosunku do ujścia wewnętrznego szyjki macicy wyróżnia się łożysko przodujące centralnie (47%), częściowo lub brzeżnie [11]. Patologia ta występuje od 0,4 do 0,6 % wszystkich ciąż w trzecim trymestrze. Śmiertelność matek wynosi około 10%, zaś noworodków aż 67% [11, 25]. Do czynników ryzyka związanych z wystąpieniem łożyska przodującego zalicza się wielorództwo i zaawansowany wiek matki. Po 35 roku życia patologia ta zdarza się trzy razy częściej. Zabiegi chirurgiczne przebyte uprzednio na macicy lub przebyte cięcie cesarskie w dolnym odcinku są stanami, które predysponują do nieprawidłowego usadowienia tkanki łożyskowej. Blizna w obrębie mięśnia macicy w kolejnej ciąży niejako zakotwicza tkankę łożyskową i uniemożliwia wraz ze wzrostem ciąży migrację płyty łożyska do dna macicy [7, 10, 11].

Objawy kliniczne są związane przede wszystkim z krwawieniem z dróg rodnych, zwykle bez towarzyszących dolegliwości bólowych. Napięcie mięśnia macicy na ogół jest prawidłowe. W badaniu klinicznym pacjentki zwraca uwagę hipotensja, cechy wstrząsu pokrwotocznego lub objawy rozwijającego się zespołu DIC [10, 11].

Do pęknięcia mięśnia macicy może dojść przed porodem, w trakcie porodu lub po porodzie. Samoistne pęknięcie mięśnia macicy występuje od 0,08 do 0,1% wszystkich ciąż.

Umieralność matek wynosi od 5% do 60% [10, 11, 26].

Do wystąpienia tego powikłania predysponuje przede wszystkim blizna po przebytym cięciu cesarskim [11]. W przypadku niskiego poprzecznego cięcia cesarskiego powikłanie to zdarza się w 0,5% przypadków [11]. Klasyczne pionowe cięcie cesarskie jest odpowiedzialne aż za 2,1% wszystkich pęknięć. Indukcja porodu oksytocyną lub prostaglandynami, a także stymulacja czynności skurczowej wlewem oksytocyny mogą być przyczyną pękania zdrowego mięśnia macicy [27, 28]. Do czynników ryzyka zalicza się także szybki, gwałtowny poród lub wręcz przeciwnie – poród przedłużony. Wielowodzie, zwłaszcza nałożone na nieprawidłowości anatomiczne macicy, również predysponuje do tej patologii [10, 11].

Objawem klinicznym pękania mięśnia macicy jest przede wszystkim wystąpienie ostrego, nagłego, rozdzierającego bólu brzucha. Po tym prawie natychmiast dochodzi do ustania czynności skurczowej macicy. Zwykle pojawiają się cechy podrażnienia otrzewnej oraz okolicy podprzeponowej pod postacią bólu barku. W badaniu fizykalnym w obrębie jamy brzusznej stwierdza się dwa guzy: płód i macicę [10, 11].

Zawsze występują ostre cechy zagrożenia życia płodu pod postacią bradykardii, zaniku tętna płodu [10, 11].

Postępowanie ogólne w krwotokach położniczych niezależnie od ich etiologii jest zbliżone [2, 10, 11, 12]. Podstawową zasadą jest ciągła obserwacja i monitorowanie czynności życiowych pacjentki (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, czynności serca, wysycenia krwi tętniczej tlenem, diurezy minutowej/godzinowej). Obwodowo należy umieścić dwie duże kaniule i pobrać krew na badania dodatkowe (morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik, grupa krwi i próba krzyżówkowa). Ocenia się utratę objętości krwi krążącej i równocześnie należy rozpocząć przetaczanie płynów i tlenoterapię. Obecnie w początkowym okresie wstrząsu obowiązuje przetaczanie płynów koloidowych. W rozwiniętym wstrząsie, z dużymi zmianami destrukcyjnymi śródbłonków, raczej przetacza się płyny krystaloidowe. W sytuacjach dramatycznych podaż dożylna 150 do 300 ml 7,5-10% NaCl lub 0,6-0,8 mg naloksonu może (do czasu wykonania próby krzyżówkowej krwi) polepszyć wartości hemodynamiczne. Natychmiast po otrzymaniu krwi należy rozpocząć jej przetaczanie (przez drugie wkłucie), tak aby utrzymywać hematokryt w granicach 30%. Z uwagi na to, że dostępne w ogólnym użyciu płyny nie są buforowane, na każde 1000 ml przetoczonych płynów należy podać dożylnie 20 mmol wodoroweglanu, niezależnie od leczenia kwasicy. Po opanowaniu stanu bezpośredniego zagrożenia życia można rozszerzyć monitorowanie o pomiary inwazyjne. Współistniejące zaburzenia krzepnięcia pod postacią zespołu DIC leczy się czteroetapowo według przyjętych zasad (opróżnienie jamy macicy, podaż osocza świeżo mrożonego, koncentratu krwinek płytkowych, antytrombiny III lub rekombinowanego VII czynnika krzepnięcia) [29, 30, 31].

Znieczulenie ogólne dotchawicze jest znieczuleniem z wyboru u ciężarnej we wstrząsie [10, 11, 12]. Zwykle istnieje konieczność zmniejszenia dawki tiopentalu do indukcji, do około 3 mg kg^-1 mc. Dużą ostrożność należy zachować przy stosowaniu ketaminy. Może ona powodować wzrost napięcia macicy i potencjalnie powiększać krwiak pozałożyskowy lub przyspieszać odklejanie się łożyska.

Postępowanie położnicze w przypadku krwotoku, w pierwszej kolejności polega na opróżnieniu jamy macicy. W miarę możliwości szybko należy urodzić płód i usunąć pozostawione fragmenty tkanki łożyskowej. Celem obkurczenia mięśnia macicy stosuje się oksytocynę, meterginę lub prostaglandyny. Po urodzeniu płodu wykonuje się dwuręczny masaż macicy. W jak najkrótszym czasie położnik powinien dokonać napraw uszkodzeń kanału rodnego [10, 11, 21].

W przypadku postępowania zachowawczego, w utrzymującym się krwawieniu z dróg rodnych, należy wytamponować macicę [32]. Niekiedy w sytuacjach dramatycznych można wykonać embolizację lub podwiązać naczynia maciczne bądź biodrowe [33].

Kiedy zawiodą wyżej opisane sposoby postępowania i krwawienie z dróg rodnych nadal się utrzymuje, powinno się usunąć macicę [32].

Zakażenie i wstrząs septyczny u ciężarnych z uwagi na duże stężenie hormonu ciążowego (progesteron), cechuje się bardzo dużą dynamiką, ciężkim przebiegiem klinicznym oraz dużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentek niepołożniczych. Do patogenów należą: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Streptoccocus sp., Bacteroides sp. [10, 11].

Z ogniska zakażenia, drogą krwi, dochodzi do rozsiewu bakterii, endotoksyn lub egzotoksyn. Uwalniają się mediatory zapalenia, które wpływają niekorzystnie między innymi na mięsień sercowy i naczynia obwodowe, wynikiem czego jest hipotensja oporna na leczenie. Mediatory zapalne uszkadzają śródbłonek płucny, co prowadzi do zespołu ALI lub ARDS. W przypadku niekorzystnego przebiegu występuje niewydolność wielonarządowa i zgon pacjentki [18, 35].

Kryteria wstrząsu septycznego są powszechnie znane. Źródłem wstrząsu septycznego w położnictwie najczęściej jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych z następowym ich zakażeniem. Do zakażenia jaja płodowego dochodzi drogą wstępującą przez kanał szyjki macicy. Rzadziej jest to zakażenie zstępujące, krwiopochodne. Drugą co do częstości przyczyną jest zakażenie dróg moczowych. Wszystkie inwazyjne zabiegi diagnostyczne i lecznicze związane z naruszeniem ciągłości błon płodowych (amniocenteza, drenaż płynu owodniowego, amnioinfuzja), a także wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze, jak: obrót, ręczne wydobycie łożyska, wyłyżeczkowanie jamy macicy – mogą być źródłem zakażenia [35, 36]. Niekiedy źródłem wstrząsu septycznego jest uszkodzenie kanału rodnego związane z porodem, infekcje przyranne lub zakrzepowe zapalenie żył [22, 37].