Alergią pokarmową nazywamy nieprawidłową odpowiedź immunologiczną organizmu na spożywane pokarmy lub związki dodawane do żywności. Aktualną klasyfikację niepożądanych reakcji pokarmowych, opartą o kryterium mechanizmów patogenetycznych przedstawiono na rycinie 1.

Niepożądane reakcje pokarmowe dzielą się na reakcje toksyczne i nietoksyczne. Reakcje toksyczne na pokarm są związane z działaniem toksyn egzo- lub endogennych występujących w pokarmach, z substancjami toksycznymi powstającymi w procesie przetwarzania żywności, dodatkami do produktów spożywczych. Wśród reakcji nietoksycznych obserwujemy reakcje, w których pośredniczy układ immunologiczny i reakcje te nazywamy alergią pokarmową oraz reakcje bez udziału mechanizmów immunologicznych określane nietolerancją pokarmową.

Zachodzące w alergii pokarmowej reakcje immunologiczne pomiędzy antygenem pokarmowym a powstającymi w ustroju przeciwciałami można zaliczyć do jednego z czterech typów reakcji wg Gella-Coombsa. Najczęściej obserwowaną jest reakcja IgE-zależna. Nietolerancje pokarmowe są spowodowane zaburzeniami enzymatycznymi np. niedoborem laktazy, zaburzeniami wchłaniania glukozy/galaktozy, sacharozy, reakcjami farmakologicznymi i bliżej nieokreślonymi (2, 3, 4).

W przeciwieństwie do alergii pokarmowej wyróżniamy także pseudoalergię pokarmową, w której objawy kliniczne choroby są identyczne jak w alergii pokarmowej, lecz ich występowanie jest związane z działaniem związków biologicznie czynnych takich jak histamina, serotonina, tyramina lub związków dodawanych do żywności.

Rozwój alergii pokarmowej u dzieci warunkują czynniki genetyczne, środowiskowe oraz czynniki wspomagające, do których zaliczamy niedojrzałość przewodu pokarmowego, choroby przewodu pokarmowego, wrodzone i nabyte defekty immunologiczne. W tych przypadkach alergia pokarmowa może być spowodowana zwiększoną przepuszczalnością jelita dla dużych cząsteczek oraz niedojrzałością ogólnej i miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Ryzyko wystąpienia alergii u niemowląt jest większe u dzieci z rodzin obciążonych chorobą atopową (tab. 1).

Częstość wystąpienia choroby alergicznej znacznie wzrasta jeżeli u jednego lub obojga rodziców względnie ich dzieci występuje choroba atopowa. Alergia pokarmowa występuje również częściej u niemowląt żywionych sztucznie mieszankami mlecznymi od urodzenia, u których ponadto zbyt wcześnie są wprowadzane stałe produkty pokarmowe.

Alergia pokarmowa jest uważana za pierwszy sygnał rozwoju choroby atopowej, która może się pojawić u danej osoby we wczesnym okresie życia. Manifestacje narządowe choroby atopowej zmieniają się w różnych okresach życia. Obserwujemy tzw. marsz alergiczny. U niemowląt w pierwszym półroczu dominują objawy żołądkowo-jelitowe, które zanikają w drugim półroczu. W 7-12 miesiącu życia dominują objawy wyprysku niemowlęcego. W 2-3 roku życia występuje astma wczesnodziecięca, w 4-7 roku życia zaczyna rozwijać się alergiczny nieżyt nosa ze szczytem zachorowań w wieku młodzieńczym. W 8-14 roku życia dominuje astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa.

Postać żołądkowo-jelitowa u niemowląt może objawiać się niechęcią do przyjmowania pokarmów, skłonnością do ulewań, wymiotów, ostrą biegunką prowadzącą do odwodnienia, przewlekłą biegunką z tendencją do zaostrzeń, domieszką krwi w stolcach, kolką jelitową, a także zaparciami. U niemowląt z alergią pokarmową często występują zmiany wypryskowe na skórze twarzy, w zgięciach łokciowych, kolanowych, skóra jest sucha, szorstka. Okres wczesnego dzieciństwa ma więc zasadnicze znaczenie w rozwoju chorób alergicznych. W tym okresie życia, przy sprzyjających czynnikach konstytucjonalnych, czynnikach środowiskowych i niedojrzałości immunologicznej ustroju dziecka może dojść do załamania tolerancji pokarmowej ustroju i rozwoju alergii dotyczącej różnych układów i narządów.

Wśród chorób alergicznych, alergia pokarmowa należy do najczęstszych chorób u niemowląt i małych dzieci. Częstość jej występowania u niemowląt wynosi około 6,6%, u dzieci w wieku 1-2 lata – 3,9%, 2-4 lata – 2,8%. Rozpoznanie alergii pokarmowej można ustalić na podstawie całkowitej eliminacji nietolerowanego pokarmu z diety oraz próby prowokacji pokarmowej, ustalającej związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożywaniem danego pokarmu a występowaniem objawów klinicznych. Ostateczne rozpoznanie alergii powinno być potwierdzone podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo (double blind placebo controlled food challange – DBPC-FC).

Najczęstszymi przyczynami alergii pokarmowej u dzieci są białka mleka krowiego, białka jaj, białka sojowe, białka pszenicy, żyta, jęczmienia, ryby, mięczaki, skorupiaki, orzeszki ziemne, środki konserwujące. Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego wynosi od 1,8 do 7,5%. Przyczyną dużych rozbieżności w częstości występowania są różnice metodologiczne w ustalaniu rozpoznania. Rzeczywistą częstość występowania alergii na białka mleka krowiego ocenia się na około 2,3% ogółu populacji wieku rozwojowego. W dalszej kolejności występuje alergia na białko jaja kurzego, mięso zwierząt, gluten, owoce, orzechy, ryby, warzywa i inne (1, 6). U niemowląt karmionych wyłącznie mlekiem matki częstość występowania alergii pokarmowej wynosiła 0,5% (6).

Postępowanie profilaktyczne w alergii pokarmowej polega na zapobieganiu chorobom alergicznym u dzieci genetycznie predysponowanych do atopii, które jeszcze nie zetknęły się z określonym antygenem (prewencja pierwotna), zapobieganiu wystąpienia pierwszych objawów alergii u osoby już uczulonej (prewencja wtórna) lub na zmniejszeniu, względnie eliminowaniu objawów alergicznych u osoby, która aktualnie demonstruje objawy alergii.

W związku z dużym ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej u dzieci z rodzin, w których rodzice lub rodzeństwo chorują na chorobę atopową, starano się zapobiegać wystąpieniu alergii u potomstwa już w ciąży i w czasie laktacji.

Profilaktyka alergii w czasie ciąży i laktacji jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Wiadomym jest, że istnieje możliwość uczulenia płodu alergenami pokarmowymi w życiu prenatalnym. Przemawiają za tym stwierdzane we krwi pępowinowej swoiste IgE, obecność swoiście zaktywowanych limfocytów T oraz komórek pamięci immunologicznej do alergenów pokarmowych. Stąd proponowano kobietom z rodzin obciążonych atopią, zwłaszcza alergią pokarmową, stosowanie diety hypoalergicznej w ostatnim trymestrze ciąży (1). Obecnie uważa się, że stosowanie diety eliminacyjnej w czasie ciąży jest nieuzasadnione, gdyż korzyści z tego postępowania nie zostały jednoznacznie udowodnione (9). Natomiast, zbyt rygorystyczna dieta eliminacyjna stosowana w czasie ciąży może doprowadzić do niedożywienia matki i płodu. Mimo tych zaleceń niektórzy autorzy propagują wyłączenie z diety kobietom w czasie ciąży pokarmów silnie alergizujących jak np. orzeszki ziemne (8).

Również w czasie laktacji nie zaleca się profilaktycznego stosowania diety eliminacyjnej. Jednak u niemowląt z predyspozycją genetyczną do rozwoju alergii niektórzy zalecają zastosowanie w okresie laktacji diety hipoalergicznej, dobrze zbilansowanej pod względem odżywczym. Ponadto w postępowaniu profilaktycznym należy unikać biernego narażenia dziecka na oddziaływanie czynników środowiskowych jak dym tytoniowy, alergeny otaczające.

Profilaktykę alergii u noworodków i niemowląt zaleca się dzieciom obciążonym ryzykiem rozwoju choroby atopowej (1, 5, 7, 10). Dotyczy to dzieci posiadających co najmniej jednego z rodziców lub rodzeństwa z udokumentowaną chorobą atopową. U tych dzieci najlepszym sposobem zapobiegania alergii jest opóźnianie kontaktu dziecka z alergenami pokarmowymi (białko mleka krowiego, jaja, przetwory podstawowych zbóż, soja, owoce tropikalne, mięso). Dlatego noworodki i niemowlęta z grupy dużego ryzyka powinny być karmione piersią przez co najmniej 4-6 miesięcy. Przy niewystarczającej ilości pokarmu naturalnego w pierwszych dniach życia, należy dopajać wodą lub glukozą 5% przez pierwsze 3-4 dni. Innych pokarmów niż mleko matki nie zaleca się wprowadzać do żywienia przed 5 miesiącem życia. Jeżeli karmienie piersią jest niemożliwe lub niewystarczające i dziecko musi być dokarmiane, zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów mlekozastępczych o udowodnionej zmniejszonej alergenności. Do tych preparatów zaliczamy hydrolizaty białek mleka krowiego o nieznacznym stopniu hydrolizy, które są oznakowane symbolem HA (9). Zalecenia Polskiego Zespołu Ekspertów ds. Żywienia dotyczące stosowania hydrolizatów białkowych w profilaktyce alergii pokarmowych dopuszczają stosowanie zarówno hydrolizatów o nieznacznym, jak i znacznym stopniu hydrolizy białka (10). Natomiast w profilaktyce alergii nie zaleca się preparatów sojowych, które są równie alergenne jak standardowe mieszanki zawierające mleko krowie (2, 10).

Wystąpienie objawów alergii w czasie stosowania preparatów o nieznacznym stopniu hydrolizy jest wskazaniem do wprowadzenia preparatów o znacznym stopniu hydrolizy, a w czasie braku poprawy po ich stosowaniu, preparatów składających się z mieszaniny wolnych aminokwasów. Działania profilaktyczne prowadzimy przez 12 miesięcy. Po tym okresie przy braku objawów alergii, przechodzimy na dietę zwykłą.