© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2006, s. 104-109
*Magdalena Świątek-Zdzienicka1, Elżbieta Nowacka1, 2, Robert Jarzębski1, Romana Krawczyńska-Wichrzycka1
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na przebieg porodu
Effect of epidural analgesia on labour
1II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Czajkowski
2Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
Summary
Mothers given epidural anaesthesia are usually satisfied with analgesia. It should not, however, affect the incidence of caesarean delivery, instrumented vaginal delivery, foetal oxygenation or 5-minute Apgar scores.
Early institution of epidural analgesia may be associated with longer first stage labour and increase incidence of caesarean section, especially when local anaesthetics (LA) are used. Epidural opioid administration seems more safe at this stage. Side effects are not severe and are usually related to the doses and concentrations of LA. Hypotonia may be prevented by volume preload, which is not required when low doses of LA are used. Active management of labour can shorten the first stage and improve condition of neonates. Epidural analgesia is associated with longer second-stage labour. Therefore, it should be stopped by 8-9 mm cervix dilatation. The incidence of caesarean delivery depends on proper cooperation between gynecologists and anaesthesiologists and it is not increased among experienced teams. There are, however, center-to-center individual variations.
Epidural analgesia may induce maternal fever and shivering; the exact mechanism of this phenomenon has not been fully understood. Among possible causes are: sympathetic autonomic blockade and vasodilatation, absence of muscle activity, decreased sweating, thermoregulation disturbances.
Uncomplicated epidural analgesia does not affect neonatal condition; sometimes, prolonged second stage may result in lower Apgar scores and need for neonatal resuscitation.
Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO) jest uważane za najefektywniejszą, najpewniejszą i najbezpieczniejszą formę analgezji porodu. Obecnie nikt już nie kwestionuje celowości wykonywania tego rodzaju znieczulenia. Zyskało ono aprobatę zarówno środowiska medycznego jak i rodzących. Nie we wszystkich ośrodkach jest jednak standardowym postępowaniem. Ze względu na różnice ekonomiczne, kulturowe, socjologiczne oraz organizacyjne liczba porodów odbywających się w ZZO różni się bardzo znacznie nie tylko między poszczególnymi krajami ale nawet między miastami i szpitalami. W USA, gdzie analgezja zewnątrzoponowa porodu stosowana była dość powszechnie już w latach siedemdziesiątych, obecnie około 50% rodzących korzysta z tej formy znieczulenia [1]. W Europie znieczulanych jest 20-60% porodów. Istnieją jednak ośrodki, w których ponad 80% porodów odbywa się w ZZO [2]. W Polsce obserwuje się w ciągu ostatnich lat powolny wzrost liczby porodów odbywanych w ZZO.
O rozpowszechnieniu tej metody postępowania zdecydowały nie tylko względy medyczne (zmniejszenie niekorzystnych reakcji fizjologicznych ustroju matki na ból i stres), ale także względy „ludzkie”. Obecnie we wszelkich dziedzinach medycyny dąży się do całkowitego wyeliminowania cierpienia, stąd ból porodowy staje się priorytetowym celem działania anestezjologów w położnictwie. ZZO zapewnia nie tylko poród bez bólu, ale dzięki brakowi działania sedacyjnego pozwala rodzącej świadomie uczestniczyć w akcie narodzin dziecka. Podejście położników i anestezjologów do prowadzenia porodu w tym znieczuleniu ewoluowało od dylematu – czy znieczulać poród, poprzez pytanie – czym i jak znieczulać, do aktualnego problemu – jak znieczulać, by przy maksymalnych korzyściach wynikających ze znieczulenia ograniczyć możliwie najbardziej jego niekorzystny wpływ. O ile poglądy co do korzystnych działań znieczulenia są raczej ustalone, o tyle zdania co do jego działań niepożądanych nadal wzbudzają wiele kontrowersji. Dyskusje nie dotyczą powikłań związanych z techniką wykonywania ZZO, ale jego wpływu modulującego przebieg porodu. Większość autorów jest zdania, że znieczulenie wpływa na czas trwania porodu, jego przebieg oraz na sposób jego ukończenia, jednak poglądy, jaki jest ten wpływ są podzielone.
Wpływ znieczulenia na przebieg i okresu porodu
ZZO może wpływać zarówno na czas trwania I okresu porodu, jak i na liczbę cięć cesarskich wykonanych w jego przebiegu. Czas trwania pierwszego okresu zależny jest od aktywności skurczowej macicy i od szybkości rozwierania się szyjki macicy. Istnieją doniesienia o różnym wpływie znieczulenia na te składowe. Niektórzy uważają, że znieczulenie osłabia czynność skurczową macicy, wydłużając pierwszy okres porodu [3, 4]. Inni autorzy nie zgadzają się z tym twierdzeniem [5, 6]. Przyczyną osłabienia aktywności skurczowej macicy może być chwilowo zmniejszony przepływ krwi i zmniejszona jej reakcja na endogenną oksytocynę. Zmniejszone ukrwienie macicy może być spowodowane wieloma czynnikami, także takimi, które mają związek ze znieczuleniem. Jako najważniejsze z nich podaje się [7]:
– obniżenie systemowego ciśnienia krwi wskutek blokady współczulnej towarzyszącej ZZO,
– dodanie do roztworu znieczulającego leków kurczących naczynia np. adrenaliny,
– zespół żyły głównej dolnej (ŻGD) wskutek ułożenia pacjentki w pozycji na wznak (w celu uzyskania właściwego zakresu znieczulenia).
Brak zgody wśród autorów doniesień o wpływie znieczulenia na przebieg porodu może wynikać z rozlicznych odmienności w prowadzeniu porodu i znieczulenia w różnych ośrodkach [8]. Różnice napotykane przy próbach usystematyzowania wiedzy o wpływie znieczulenia na poród dotyczą: momentu rozpoznania pierwszego okresu, momentu rozpoczęcia znieczulenia, sposobu prowadzenia porodu, sposobu prowadzenia znieczulenia. Większość położników za rozpoczęcie I okresu porodu przyjmuje moment ustalenia się regularnej czynności skurczowej macicy dającej postęp porodu. Okazuje się jednak, że niektórzy mają własne kryteria. Bofill i wsp. [5] definiują I okres porodu jako czas od przyjęcia pacjentki do sali porodowej do uzyskania 10 cm rozwarcia szyjki macicy. Sharma i wsp. [3] liczą ten okres od rozpoczęcia analgezji do uzyskania pełnego rozwarcia. Porównanie wyników ich badań wymaga dużej ostrożności.
Ważnym czynnikiem jest też czas rozpoczęcia znieczulenia. Powszechnie przyjmuje się, że im wcześniej wdraża się znieczulenie, tym większy jest jego negatywny wpływ na przebieg porodu [4, 9]. Rozpoczęcie znieczulenia w utajonej fazie porodu, lub przy niewielkim rozwarciu szyjki macicy (1-2 cm) prowadzi do wydłużenia I i II okresu porodu oraz zwiększa odsetek cięć cesarskich [4]. Jest to bardziej widoczne, gdy do wywołania blokady używa się jedynie środków miejscowo znieczulających. Podanie we wczesnym okresie porodu samych opioidów wydaje się bezpieczniejsze i w większości przypadków skuteczne analgetycznie. Nie wszyscy autorzy podzielają tę opinię. Rogers i wsp. [10] uważają, że przy wczesnym wdrożeniu znieczulenia (przed 4 cm rozwarciem szyjki macicy) i okres porodu trwa krócej niż przy późnym (rozwarcie powyżej 5 cm).
Różnice w prowadzeniu znieczulenia dotyczą rodzaju stosowanych środków, ich stężenia, objętości i sposobu podawania. Podstawowymi preparatami używanymi do ZZO porodu są środki miejscowo znieczulające (MZ). Analgezji wywołanej ich działaniem towarzyszą pewne efekty niepożądane. Za większość tych efektów odpowiedzialna jest blokada motoryczna i spadek ciśnienia systemowego krwi (blokada współczulna). Obniżenie systemowego ciśnienia krwi może zmniejszyć przepływ krwi przez macicę. Powoduje to spadek perfuzji łożyskowej i pogorszenie utlenowania płodu, może też przejściowo, dochodzić do zahamowania czynności skurczowej macicy. Przetoczenie rodzącej dożylnie płynów przed wykonaniem znieczulenia (10-15 ml kg-1 krystaloidów) pozwala zwykle uniknąć tych efektów [11]. Obecnie, z powodu stosowania niskich stężeń środków MZ zasadność rutynowego nawadniania jest podważana [12]. Niektórzy nie zgadzają się z twierdzeniem, że jedyną przyczyną hipotonii jest podanie środków MZ. Ułożenie pacjentki na plecach w celu uzyskania stosownego zakresu znieczulenia może spowodować taki sam efekt w następstwie zespołu ŻGD [7]. Należy więc unikać przetrzymywania pacjentki w tym ułożeniu, osiągając właściwy zasięg znieczulenia w pozycji na boku, zmieniając je co kilka minut, do uzyskania zadowalającego rezultatu.
Użycie dodatkowych analgetyków (np. opioidu) lub innych leków mających poprawiać jakość analgezji (np. adrenalina) pozwala na zmniejszenie dawki środków MZ i związanych z nimi działań ubocznych. Może jednak spowodować wystąpienie innych działań niepożądanych. Nawet bardzo niewielkie ilości opioidów mogą powodować nudności, wymioty, świąd skóry i sedację u matki oraz zaburzenia czynności serca płodu [12]. Podane w II okresie porodu wywołują depresję oddechową u noworodka. Nasilenie wymienionych objawów zależy od rodzaju i dawki opioidu. Uważa się, że dodatek adrenaliny wydłuża analgezję i zmniejsza toksyczność ogólnoustrojową środków MZ wskutek zmniejszonego ich wchłaniania do krwiobiegu [12]. Z drugiej strony lek ten może spowodować krótkotrwały spadek przepływu łożyskowego i osłabienie czynności skurczowej. Ponieważ obecnie stosuje się w położnictwie bardzo małe dawki długodziałających środków MZ (bupiwakaina i jej pochodne) stosowanie adrenaliny wydaje się nieuzasadnione. Jej stosowanie ogranicza się jedynie do dawki testowej w celu wykrycia wewnątrznaczyniowej lokalizacji cewnika zewnątrzoponowego.
Sposób podawania środków także nie jest bez znaczenia. Prace porównujące znieczulenie porodu metodą stosowania analgetyków w ciągłym wlewie dożylnym lub w pojedynczych dawkach wykazały, że to pierwsze postępowanie powoduje zwiększenie sumarycznej dawki użytych środków. Z drugiej strony, przy tym sposobie postępowania jakość znieczulenia jest lepsza a poziom analgezji stały. Unika się też spadków ciśnienia tętniczego krwi po kolejnych dawkach pojedynczych [12].
Innym czynnikiem mającym znaczenie przy ocenie wpływu znieczulenia na przebieg porodu jest samo prowadzenie porodu. Ważna jest wnikliwa analiza jego przebiegu, monitorowanie czynności skurczowej i ocena rozwierania się szyjki macicy w celu jak najszybszego wykrycia ewentualnego zwolnienia lub zahamowania akcji porodowej. Aktywne prowadzenie porodu (przebicie pęcherza płodowego, wspomaganie czynności skurczowej macicy oksytocyną, współpraca z położną w II okresie porodu) – rutynowo stosowane w niektórych szpitalach – znacznie zmniejszają niekorzystny wpływ znieczulenia [13]. Rogers i wsp. [10] uważają, że aktywne prowadzenie porodu skraca czas jego trwania o 1,4 h przy wczesnym rozpoczęciu znieczulenia i aż o 3,6 h gdy znieczulenie rozpoczynane jest przy 4 cm rozwarciu szyjki macicy.
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na ii okres porodu
Znieczulenie zewnątrzoponowe kontynuowane w II okresie porodu wydłuża czas jego trwania, a także może zwiększać liczbę porodów zabiegowych i cięć cesarskich.
Środki MZ podane w II okresie porodu mogą powodować:
– zwiotczenie mięśni przepony miednicy i tym samym złą rotację główki płodu oraz nieprawidłowe jej wstawianie się do kanału rodnego [14],
– osłabienie fizjologicznego odruchu Fergussona (wydzielania endogennej oksytocyny w reakcji na rozciąganie struktur krocza przez rodzącą się główkę płodu) [15],
– osłabienie siły mięśni tłoczni brzusznej, utrudniające efektywne parcie [16].
Przedłużanie się tego okresu porodu nie ma niekorzystnego wpływu na matkę i dziecko, oczywiście w pewnych granicach i pod warunkiem monitorowania stanu obojga. W niektórych krajach przyjęto nawet osobne normy czasowe dla porodów znieczulanych i wydłużono dopuszczalny czas trwania II okresu z 2 do 3 h u pierwiastek i z 1 do 2 h u wieloródek. Przedłużanie porodu ponad te granice zagraża upośledzeniem przepływu krwi przez łożysko i niedotlenieniem płodu oraz atonią macicy w III okresie porodu.
Dane z piśmiennictwa dotyczące czasu trwania II okresu porodu w znieczuleniu nie są jednolite. Thorp i wsp. [4] uważają, że znieczulenie wydłuża ten czas dwukrotnie. Inni autorzy twierdzą, że znieczulenie wydłuża II okres ale nie aż w takim stopniu. Zhang [8] wyliczył, że średnie wydłużenie czasu wynosi ok. 63%.
Nieprawidłowe wstawianie się główki do kanału rodnego i jej wadliwe zstępowanie jest jedną z najczęstszych przyczyn cięć cesarskich wykonywanych w II okresie porodu. W wielu ośrodkach w celu uniknięcia tych niekorzystnych zdarzeń przerywa się podawanie środków znieczulających przy 8-9 cm rozwarciu szyjki macicy. Chestnut [17, 18], u rodzących znieczulanych 0,75% lidokainą nie obserwował różnic w długości trwania II okresu porodu, zużyciu oksytocyny i liczbie porodów zabiegowych i cięć cesarskich. Natomiast zanotował wydłużenie II okresu porodu (124 min vs 94 min, p<0,05), zwiększenie odsetka porodów zabiegowych (52% vs 27%, p<0,05), bez wzrostu liczby cięć cesarskich, w grupie rodzących, u których kontynuowano znieczulenie 0,125% bupiwakainą w II okresie porodu. Wydaje się, że podanie ostatniej dawki analgetyku do przestrzeni zewnątrzoponowej przy 8-9 cm rozwarciu szyjki macicy zapewnia wystarczający poziom analgezji w II okresie porodu, nie zakłócając jego przebiegu.
Wpływ znieczulenia na odsetek porodów zabiegowych i liczbę wykonywanych cięć cesarskich
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hawkins JL, Beaty BR, Gibbs CP:Update on U.S. OB anesthesia practices. Anesthesiology 1999; 91: 1060.
2. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D:Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 128-134.
3. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, LevenoKJ, Cunningham FG:Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997; 87: 487-494.
4. Thorp JA, Hu DH, Albin RM, McNitt J, Meyer BA, Cohen GR, Yeast JD:The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 851-858.
5. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, Martin RW, Norman PF, Werhan CF, Morrison JC:Nulliparous active labor, epidural analgesia and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1465-1470.
6. Philipsen T, Hensen N:Epidural block or parenteral pethidine as analgesic in labour; a randomized study concerning progress in labour and instrumental deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30: 27-33.
7. Schellenberg JC:Uterine activity during lumbar epidural analgesia with bupivacaine. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 26-31.
8. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R: Epidural analgesia in association with ion of labor and mode of delivery: a quantitative review. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 970-977.
9. Thorp JA, Eckert LO, Ang MS, Johnston DA, Peaceman AM, Parisi VM:Epidural analgesia and cesarean section for dystocia: risk factors in nulliparas. Am J Perinatol 1991; 8: 402-410.
10. Rogers R, Gilson G, Kammerer-Doak D:Epidural analgesia and active management of labor: effects on length of labor and mode of delivery. Obstet Gynecol 1999; 93: 995-998.
11. Cheek TG, Samuels P, Tobin M, Gutsche BB:Rapid intravenous saline infusion decreases uterine activity in labor. Epidural analgesia does not. Anesthesia 1989; 71: A 884.
12. Gorton H, Lyons G:Regional analgesia for labour. Curr Anaesth Crit Care 2000; 11: 92-96.
13. O´Driscoll K, Meagher D:Active management of labor. WB Saunders London 1986.
14. Hoult IJ, MacLennan AH, Carrie LES:Lumbar epidural analgesia in labour: relation to fetal malposition and instrumental delivery. BMJ 1977; 1: 14-16.
15. Studd JWW, Crawford JS, Duignan NM, Rowbotham CJF, Hughes AO:The effect of lumbar epidural analgesia on the rate of cervical dilatation and the outcome of labour of spontaneus onset. Br J Obstet Gynecol 1980; 87: 1015-1021.
16. Goodfellow CF, Hull MGR, Swaab DF, Dogterom J, Buijs RM:Oxytocin deficiency at delivery with epidural analgesia. Br J Obstet Gynecol 1983; 90: 214-219.
17. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD, Penning DH, Choi WW, Bates JN, McFarlane C:Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneus labor? Anesthesiology 1994; 80:1201-1208.
18. Chestnut HD, Vincent DR, McGrath MJ, Choi WW, Bates NJ:Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are receiving intravenous oxytocin? Anesthesiology 1994; 80: 1189-1192.
19. Yancey MK, Pierce B, Schweitzer D, Daniels D:Observations on labor epidural analgesia and operative delivery rates. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 353-359.
20. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D: Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 128-134.
21. Lyon DS, Knuckles G, Whitaker E, Salgado S:The effect of instituting an elective labor epidural program on the operative delivery rate. Obstet Gynecol 1997; 90: 135-141.
22. Fogel ST, Shyken JM, Leighton BL, Mormol JS, Smeltzer JS:Epidural labor analesia and the incidence of cesarean delivery for dystocia. Anesth Analg 1998; 87: 119-123.
23. Lieberman E, Lang JM, Cohen A, D´ Agostino R, Datta S, Frigoletto FD: Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas. Am J Obstet Gynecol 1996; 88: 993-1000.
24. Cammu H, Verlaenen H, Amy JJ, De Koster K, Derde MP, Buekens P:Epidural analgesia in active management of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 235-239.
25. Paterson CM, Saunders NS, Wadsworth J:The characteristics of the second stage of labor in 25,069 singleton deliveries in the North West Thames Health Region,1988. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 377-380.
26. Neuhoff D, Burke MS, Porreco RP:Cesarean birth, for failed progress in labor. Obstet Gynecol 1989; 73: 915-920.
27. Parker RK: Influence of labor epidural management on outcome in obstetrics. Reg Anesth 1992; 17 (Suppl.): 31.
28. Luxman D, Wolman I, Groutz A, Cohen JR, Lottan M, Pauzner D, David MP:The effect of early epidural block administration on the progression and outcome of labor. Intern J Obstet Anesth 1998; 7: 161-164.
29. Holt RO, Diehl SJ, Wright JW:Station and cervical dilation at epidural placement in predicting cesarean risk. Obstet Gynecol 1999; 93: 281-284.
30. Larue F, Labaille Th, Mazoit X, Mezzaroba Ph, Benlabed M, Benhamou D:Anesthesie peridurale et surveillance de la temperature au cours du travail. Ann Fr Anesth Reanim 1987; 6S: R163.
31. Fusi L, Steer PJ, Maresh MJA, Beard RW: Maternal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in labor. Lancet 1989; 1: 1250-1252.
32. Impey L, Greenwood C, MacQuillan K, Reynolds M, Sheil O:Fever in labour and neonatal encephalopathy: a prospective cohort study. Br J Obstet Gynecol 2001; 108: 594-597.
33. Yancey MK, Zhang J, Schwarz J, Dietrich 3rd CS, Klebanoff M: Labor epidural analaesia and intrapartum maternal hyperthermia. Obstet Gynecol 2001; 98: 763-770.
34. Perlman JM:Maternal fever and neonatal depression: preliminary observations. Clin Pediatr 1999; 38: 287-291.
35. Paternoster DM, Micaglio M, Tambuscio B, Bracciante R, Chiarenza A:The effects of epidural analgesia and uterine conctractions on fetal oxygen saturation during the first stage of labor. Obstet Anesth 2001; 10: 103-107.
36. Chestnut DH, Owen CL, Bates JN, Ostman LG, Choi WW, Geiger MW:Continuous infusion epidural analgesia during labor: a randomized, double/blind comparision of 0,0625% bupivacaine/ 0,0002% fentanyl versus 0,125% bupivacaine. Anesthesiology 1988; 68: 754-759.
