© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2008, s. 148-153
*Aleksandra Kruszyńska, Jadwiga Słowińska-Srzednicka
Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu zespołu policystycznych jajników
Progress in diagnosis and treatment of Polycystic Ovary Syndrome
Klinika Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Zespół policystycznych jajników jest częstym schorzeniem endokrynnym, przebiegającym z zaburzeniami owulacji i miesiączkowania, niepłodnością, klinicznym lub biochemicznym nadmiarem androgenów i obecnością powiększonych lub policystycznych jajników w obrazie ultrasonograficznym. Często przebiega z insulinoopornością i hiperinsulinizmem, nadwagą lub otyłością, towarzyszy mu zespół metaboliczny i stanowi czynnik ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego oraz cukrzycy. Obecnie trwa dyskusja nad kryteriami rozpoznania zespołu PCO, ostatnie stworzone zostały przez The Androgen Excess Society (AES) w 2006 r. W patogenezie zespołu bierze się pod uwagę zaburzenia wydzielania gonadotropin, zaburzenia sterydogenezy oraz defekt działania insuliny. Leczenie chorych z zespołem PCO uzależnione jest od dominujących objawów, powinno być prowadzone przez całe życie kobiety z PCO ze względu na powikłania metaboliczne.
Summary
Polycystic ovary syndrome is a common endocrine disorder. The main disruptions are: oligo or anovulation, menstrual dysfunction, infertility, clinical or biochemical hyperandrogenism and large or polycystic ovaries when examining by usg. PCOS is often accompanied by insulin resistance, hyperinsulinemia, obesity and metabolic syndrome. The PCOS women have higher risk for CVD and type 2 diabetes. The criteria for PCOS are still discussed, in 2006 The Androgen Excess Society (AES) established new criteria. The pathogenesis of PCOS is still unclear; gonadotrophins, steroidogenesis or insulin defects are taken into account. The treatment is adjusted to predominant signs or symptoms, but PCOS women should be treated the hole life because of the metabolic risk.
Wprowadzenie
Zespół policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome) rozwija się w następstwie zaburzeń funkcji jajników, charakteryzuje się zaburzeniami owulacji, miesiączkowania, klinicznymi i biochemicznymi objawami hiperandrogenizmu, zwykle przebiega z powiększeniem i wielotorbielowatością jajników. Występuje u 6-10% kobiet w wieku rozrodczym i stanowi główną przyczynę androgenizacji i zaburzeń owulacji. Otyłość, oporność insulinowa i zespół metaboliczny często stwierdzany u kobiet z PCOS zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń tolerancji glukozy i cukrzycy.
Kryteria rozpoznania
Po raz pierwszy zespół policystycznych jajników został opisany w 1935 r. przez Stein i Leventhal´a u 7 kobiet z brakiem miesiączki, hirsutyzmem, otyłością i znacznie powiększonymi, torbielowatymi jajnikami.
Pomimo odległego czasu od pierwszego opisu, kryteria rozpoznania zespołu PCO są nadal sprawą kontrowersyjną. Od 1990 r. obowiązywały kryteria ustalone przez National Institute of Health (NIH), od 2003 r. kryteria rozpoznawania zespołu PCO ustalono jako tzw. kryteria Rotterdamskie [The Rotterdam ESHRE/ASRM – sponsored PCOS consensus workshop group], a w 2006 r. The Androgen Excess Society (AES) zaproponowało nowe kryteria, które nie zostały jednak jeszcze powszechnie przyjęte. Proponowane kryteria rozpoznania zespołu PCO przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria rozpoznania zespołu PCOS.
| NIH (1990 r.) | Obecność wszystkich poniższych wymienionych objawów:
1. Hiperandrogenizm i/lub hiperandrogenemia.
2. Oligoowulacja.
3. Wykluczenie innych znanych chorób/schorzeń, które mogą być przyczyną powyższych zaburzeń. |
| ESHRE/ASRM (Rotterdam 2003 r.) | Obecność dwóch z trzech poniżej wymienionych objawów:
1. Oligoowulacja i/lub brak owulacji.
2. Kliniczne i/lub biochemiczne objawy hiperandrogenizmu.
3. Obecność policystycznych jajników w badaniu usg.
po wykluczeniu innych schorzeń które mogą być przyczyną powyższych zaburzeń. |
| AES (2006 r.) | Obecność wszystkich poniższych wymienionych objawów:
1. Hiperandrogenizm: hirsutyzm i/lub hiperandrogenemia.
2. Dysfunkcja jajników (oligoowulacja lub brak owulacji i/lub obecność jajników policystycznych w usg).
3. Wykluczenie innych chorób przebiegających z nadmiarem androgenów tj. nieklasycznych postaci wrodzonego przerostu nadnerczy, guzów wydzielających androgeny, zespołu Cushinga, zespołu oporności insulinowej, zaburzeń funkcji tarczycy i hiperprolaktynemii. |
Według The Androgen Excess Society (AES) zespół PCO jest zaburzeniem przebiegającym przede wszystkim z klinicznym lub biochemicznym hiperandrogenizmem. Stwierdzenie hiperandrogenizmu jest konieczne do postawienia rozpoznania. Stosując kryteria z Rotterdamu można uzyskać szereg fenotypów zespołu PCO, różniących się zasadniczo między sobą. Można wyodrębnić fenotyp zespołu PCO bez klinicznych i biochemicznych objawów hiperandrogenizmu. Taka forma PCOS nie spełnia kryteriów ustalonych przez NIH i AES.
Patogeneza
W zespole PCO nadmierne wydzielanie androgenów powoduje zaburzenia owulacji i powstawanie zmian torbielowatych w jajnikach. Pozostaje sprawą ostatecznie nie wyjaśnioną, czy ten patologiczny proces zależy od zaburzeń w wydzielaniu gonadotropin, czy też jest następstwem zaburzeń sterydogenezy zarówno w jajnikach jak i w nadnerczach. U ponad 70% kobiet z PCOS wydzielanie LH jest nadmierne, zwiększeniu ulega liczba i wysokość pulsów LH uzależniona od wzrostu sekrecji LH-RH. Natomiast wydzielanie FSH pozostaje na stałym poziomie przez cały cykl miesięczny. Podwyższeniu ulega stosunek LH/FSH (często stwierdza się wartość>2, zwłaszcza u kobiet z prawidłową masą ciała). LH pobudza komórki tekalne jajnika do zwiększonej syntezy androstenedionu i testosteronu. W PCOS obserwowano także zwiększone stężenie czynnika insulinopodobnego 3 (INSL3), którego poziom koreluje ze stężeniem LH i androgenów.
Wiadomo, że u wszystkich kobiet otyłych z PCOS i u 25-60% kobiet z PCOS i prawidłową masą ciała, występuje oporność insulinowa i wtórny hiperinsulinizm. Insulina działając poprzez receptory przeznaczone dla IGF-1 pobudza jajnikową syntezę androgenów zwiększając aktywność 17α – hydroksylazy, enzymu który warunkuje przekształcenie progesteronu w 17-OH progesteron, a następnie w androstenedion. W PCOS w następstwie hiperinsulinizmu zmniejszeniu ulega synteza białka wiążącego czynnik wzrostowy 1 (IGF-BP 1), zatem zwiększa się synergistyczne z insuliną działanie IGF-1 .
Powszechnie przyjmuje się, że nadmierne wydzielanie androgenów w PCOS może być następstwem zarówno zaburzeń wydzielania gonadotropin jak i hiperinsulinizmu.
W PCOS produkcja estradiolu zmniejsza się, z tego powodu stężenie SHGB ulega obniżeniu, zwiększa się dostępność wolnych androgenów. Zachwianie prawidłowego stosunku wydzielania LH do FSH przez cały cykl miesięczny, stałe na niskim poziomie wydzielanie FSH oraz wzrost wolnego testosteronu hamuje wzrastanie pęcherzyków, co prowadzi do ich atrezji. Rozwija się wiodący objaw zespołu PCO – brak owulacji.
U około 80% kobiet z PCO stwierdza się czynnościowy hiperandrogenizm jajnikowy (Functional Ovarian Hyperandrogenism – FOH) związany ze wzrostem aktywności 17α – hydroksylazy w jajnikach, czego wyrazem jest nadmierna sterydogeneza w odpowiedzi na stymulację gonadotropinami. Najlepszym markerem FOH jest wzrost 17OH – progesteronu po stymulacji krótko działającym GnRH i brak obniżenia wolnego testosteronu i 17OH – progesteronu w teście hamowania deksametazonem. U 50% kobiet z PCOS występuje czynnościowy hiperandrogenizm nadnerczowy (Functional Adrenal Hyperandrogenism – FAH),czego wyrazem jest nadmierne wydalanie 17-KS, znacznie zwiększona sekrecja DHEA, zwłaszcza w odpowiedzi na ACTH.
Rodzinne występowanie zespołu PCO jest dobrze udokumentowane, sugeruje się możliwość genetycznego uwarunkowania skłonności do tego schorzenia, ale jak dotąd nie ustalono, jakie zmiany i których genów prowadzą do rozwoju zespołu PCO. Pod uwagę bierze się mutacje lub polimorfizm m.in. genów związanych ze sterydogenezą, produkcją i działaniem insuliny, czynnikami insulinopodobnymi.
Należy pamiętać o możliwości rozwoju zespołu PCO w nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy z niedoboru 21 – hydroksylazy, w hiperprolaktynemii, w zespole Cushinga.
Obraz kliniczny
Zespół PCOS manifestuje się klinicznie odmiennie w różnych fazach życia:
– w dzieciństwie może być przyczyną przedwczesnego dojrzewania,
– w okresie młodzieńczym powoduje zaburzenia miesiączkowania i hirsutyzm,
– w wieku dorosłym powoduje zaburzenia miesiączkowania, bezpłodność, otyłość, hirsutyzm,
– w wieku podeszłym zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy.
Podejrzenie zespołu PCO należy wysunąć u wszystkich dziewcząt po okresie dojrzewania z hirsutyzmem, nieregularnymi miesiączkami, zwłaszcza otyłych. Trądzik ropny oporny na leczenie dermatologiczne może być ekwiwalentem hirsutyzmu. U 1/3 młodocianych nie stwierdza się hirsutyzmu pomimo potwierdzonego badaniami hiperandrogenizmu. W tej grupie rzadziej niż u kobiet dorosłych, bo tylko u 55%, występują ultrasonograficzne zmiany w jajnikach charakterystyczne dla PCOS. Czynnościowy hiperandrogenizm jajnikowy (FOH) często obserwuje się wkrótce po wystąpieniu menarche.
U kobiet dorosłych w zespole PCOS charakterystyczne objawy kliniczne obejmują zaburzenia miesiączkowania związane z zaburzeniami owulacji, bezpłodność, hirsutyzm.
Zaburzenia miesiączkowania: oligomenorrhoea lub amenorrhoea są następstwem oligoowulacji lub braku owulacji. Oligomenorrhea to stan w którym występuje mniej niż 8 krwawień miesięcznych w roku albo cykle trwające dłużej niż 35 dni. Amenorrhoea to brak krwawienia miesięcznego dłużej niż 3 miesiące, po wykluczeniu ciąży. Występowanie regularnych krwawień miesięcznych nie jest jednoznaczne z obecnością cykli owulacyjnych, potwierdzeniem przebytej owulacji jest wzrost stężenia progesteronu w II fazie cyklu.
Kliniczną manifestacją hiperandrogenizmu jes hirsutyzm, trądzik i łysienie androgenowe. Hirsutyzm jest zaburzeniem najczęściej stwierdzanym – dotyczy ok. 60% kobiet z PCO, ale obserwowane są różnice w zależności od grupy etnicznej. Nasilenie hirsutyzmu ocenia się w stopniach – w zależności od okolic ciała (wg Barona) lub przypisując wartości punktowe wg podanego wzoru (wg skali Ferrimana-Gallweya). Biochemicznym potwierdzeniem hiperandrogenizmu jest podwyższone wydzielanie androgenów przez jajniki, u części kobiet z PCO, również przez nadnercza .
U 60-80% kobiet z PCOS stwierdza się zwiększone stężenie we krwi testosteronu całkowitego, androstenedionu i DHEA-S. Towarzyszy temu obniżenie stężenia SHBG warunkujące wzrost frakcji testosteronu wolnego. Dlatego też ważne jest określenie frakcji testosteronu wolnego. Część kobiet z PCOS ma zaburzone wydzielanie gonadotorpin, stosunek LH/FSH ulega zwiększeniu>2, zwiększa się stężenie estronu, a zmniejsza estradiolu.
Kobiety z PCOS dość często mają poważne problemy z płodnością,związane głównie z zaburzeniami owulacji i hiperandrogenizmem.
Ponad 70% kobiet z PCOS ma charakterystyczne wielotorbielowate jajniki stwierdzane w badaniu USG. Zgodnie z przyjętymi kryteriami (wg Balena i wsp., 2003 r.) wielotorbielowatość jajników rozpoznaje się, gdy w transwaginalnym badaniu usg narządu rodnego wykonanym w fazie folikularnej stwierdza się w każdym jajniku obecność 12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2-9 mm lub objętość jajnika przekracza 10 ml. Jeśli wykonywane jest badanie USG przez powłoki brzuszne ocenia się tylko objętość jajników.
U kobiet z zespołem PCO, zwłaszcza w wieku dorosłym i podeszłym, częściej niż w ogólnej populacji występuje otyłość, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, u 30-40% zaburzenia tolerancji glukozy, a u 7-10% cukrzyca typu II .
U otyłych kobiet z PCO stwierdza się podwyższone stężenie insuliny na czczo i nadmierny wzrost po obciążeniu glukozą (test doustnego obciążenia glukozą – OGTT) obniżenie frakcji HDL-C, a szczególnie podfrakcji HDL2-C, podwyższenie stężenia triglicerydów i VLDL-triglicerydów. Zespół PCO wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem występowania dysfunkcji śródbłonka i wzrostem markerów stanu zapalnego, co łącznie z zaburzeniami lipidowymi i hiperinsulinizmem zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Niektórzy badacze traktują zespół PCO jako odmianę zespołu metabolicznego.
Postępowanie terapeutyczne w zespole PCO
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. The Rotterdam ESHRE/ASRM – sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum. Reprod., 2004; 19: 41-47.
2. Azziz R, et al.: Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndrome as a Predominantly Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 4237-4245.
3. Barbieri R, et al.: Treatment of polycystic ovary syndrome in adolescents; Up To Date 2007.
4. Goodman N, et al.: AACE Hyperandrogenism Guidelines. Endocr. Pract., 2001; 7 (No 2): 120-134.
5. Ferriman D, Gallwey JD: Clinical assessment of body hair growth in women. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1961; 21: 1440-1447.
6. Stein I, Leventhal M: Amenorrhoea associated with bilateral polycystic ovaries. Am. J. Obstet. Gynecol., 1935; 29: 181-185.
7. Balen AH, et al.: Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum. Reprod. Update 2003; 9: 505-514.
8. Franks S: Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic ovarian syndrome: in defense of the Rotterdam criteria. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 786-789.
9. Norman R, et al.: Polycystic ovary syndrome, Lancet 2007; 370: 685-97.
10. Glueck CJ, et al.: Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003; 52: 908-915.
11. Godziejewska-Zawada M, Słowińska-Srzednicka J: Endocrine and metabolic profiles and insulin resistence in obese and lean women with polycystic syndrome (PCO-S) without glucose intolerence. Diabetes and Vascular Disease Research 2005; 3: 159.
12. Godziejewska-Zawada M, et al.: The RIA and IRMA methods of insulin measurements in the diagnosis of hyperinulinemia in lean women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Diabetes and Vascular Disease Research 2007; 4: 260.
13. Barbieri RL, et al.: The role of hyperinsulinemia in the pathogenesis of ovarian hyperandrogenism. Fertil Steril 1988; 50: 197-212.
14. Słowińska-Srzednicka J, et al.: The role of hyperinsulinemia in the development of lipid disturbances in obese and nonobese women with the polycystic ovary syndrome. J. Endocrinol. Invest., 1991; 14: 569-575.
15. Słowińska-Srzednicka J, et al.: An abnormality of the growth hormone (insulin-like growth factor I) axis in women with polycystic ovary syndrome due to coexistent obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992; 74: 1432-1435.
16. Legro RS, et al.: Polycystic ovaries are common in women with hyperandrogenic chronic anovulation but do not predict metabolic or reproductive phenotype. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 2571-2579.
17. Carmina E, et al.: Relative Prevalence of Different Androgen Excess Disorders in 950 Women Referred because of Clinical Hyperandrogenism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 2-6.
18. Luque-Ramírez M, et al.: Comparison of Ethinyl-Estradiol Plus Cyproterone Acetate Versus Metformin Effects on Classic Metabolic Cardiovascular Risk Factors in Women with the Polycystic Ovary Syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 2453-2461.
19. Gambineri A, et al.: Insulin-Like Factor 3: A New Circulating Hormone Related to Luteinizing Hormone-Dependent Ovarian Hyperandrogenism in the Polycystic Ovary Syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007; 92: 2066-2073.
20. Nestler JE, et al.: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med., 1998; 338: 1876-1880.
21. Qin K, et al.: Identification of a Functional Polymorphism of the Human Type 5 17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Gene Associated with Polycystic Ovary Syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 270-276.
22. Urbanek M, et al.: Thirty-seven candidate genes for polycystic ovary syndrome: strongest evidence for linkage is with follistatin. Proc. Natl. Acad. Sci., USA 1999; 96: 8573-8578.
