Niezwykle złożony i słabo jeszcze poznany proces przemian komórek prawidłowych w nowotworowe wiąże się z utratą pewnych własności typowych dla dobrze zróżnicowanych komórek i nabyciem innych cech charakterystycznych dla nowotworu. Różnica pomiędzy komórką prawidłową i nowotworową nie jest skokowa, jest to zjawisko ciągłe, na jednym jego biegunie znajduje się na przykład prawidłowo zróżnicowana komórka gruczołowa, na drugim rak anaplastyczny. Pomiędzy tymi skrajnymi postaciami możemy jednak jeszcze znaleźć gruczolaka, dobrze zróżnicowanego raka itd. Stopień nasilenia odmienności od komórki wyjściowej jest proporcjonalny do utraty funkcji tej komórki i wiąże się z nabyciem cech typowych dla nowotworu, często przypominających cechy charakterystyczne dla pierwotnych komórek płodowych. Dlatego też nowotwory posiadające zdolność syntezy substancji charakterystycznych dla dojrzałych tkanek są najczęściej nowotworami o stosunkowo niskiej złośliwości, natomiast nowotwory wydzielające białka charakterystyczne dla tkanek płodowych cechują się zazwyczaj niższym stopniem zróżnicowania i wyższą złośliwością.

Pojęcie nowotworów czynnych hormonalnie jajnika może być definiowane bardzo różnorodnie. Najwęższą grupę stanowią nowotwory gonadalne posiadające, typową dla komórek z których się wywodzą, zdolność syntezy hormonów sterydowych – estrogenów, androgenów i rzadziej progesteronu. Niewątpliwie do guzów czynnych hormonalnie zaliczyć można rakowiaka i wole tarczycy w obrębie potworniaków dojrzałych jajnika. Do guzów czynnych hormonalnie można również zaliczyć te wszystkie nowotwory jajnika, które produkują białka płodowo-rakowe posiadające aktywność hormonalną – np. nowotwory germinalne produkujące gonadotropinę kosmówkową. Z drugiej strony właściwie każda postać nowotworu jajnika w wyniku nieswoistej stymulacji komórek zrębu może prowadzić do zwiększonej syntezy hormonów sterydowych – estrogenów, rzadziej androgenów. Nadmierną syntezę hormonów sterydowych opisano w guzie Brennera, włókniaku jajnika a także w przerzutach nowotworowych do jajnika. Najczęstszymi guzami jajników wiążącymi się z nieprawidłową czynnością hormonalną są jednak zmiany nowotworopodobne – torbiele czynnościowe – torbiel pęcherzykowa i torbiel ciałka żółtego, torbiele tekaluteinowe. Do grupy tej zaliczane są również schorzenia nie posiadające morfologicznej postaci guza takie jak zwyrodnienie drobnopęcherzykowe jajników (PCO) i hipertekoza jajników.

Nowotworopodobne torbiele jajników to powszechnie występujące schorzenie charakteryzujące się obecnością niekiedy dość dużych, często czynnych hormonalnie otorbionych zbiorników płynu występujących u kobiet w okresie reprodukcyjnym. Najczęstszymi ich postaciami są torbiele pęcherzyka jajnikowego, ciałka żółtego, torbiel endometroidalna i torbiele tekaluteinowe. Czynne hormonalnie są dwie pierwsze, kolejne dwie są uzależnione od hormonów, ale z reguły same ich nie produkują.

Torbiele pęcherzykowe to bardzo częste, jednokomorowe, z reguły jednostronne zmiany o średnicy od 3 do przeszło 8 cm. Są to zbiorniki wypełnione niezresorbowanym płynem pęcherzykowym wysłane nabłonkiem niedojrzałego pęcherzyka jajnikowego. Zawierają przezroczysty płyn, przeważnie jasny, mogą jednak w przypadku pęknięcia naczynia w ścianie torbieli, tak jak i inne zmiany nowotworopodobne, przybrać postać torbieli krwotocznej. Najczęściej nie dają one dolegliwości, większość z nich jest nierozpoznawana, ulegają samoistnej resorpcji. Torbiele pęcherzykowe są najczęściej czynne hormonalnie – produkują estrogeny, w wyniku czego dochodzić może do zaburzenia cyklu miesięcznego. Większość torbieli pęcherzykowych ulega w ciągu dwu miesięcy samoistnej resorpcji, bez żadnego leczenia. Proces ten można przyśpieszyć, a ponadto przywrócić rytm krwawień miesiączkowych stosując doustne tabletki antykoncepcyjne. Zarówno podanie progesteronu, syntetycznego progestagenu jak i doustnej tabletki antykoncepcyjnej prowadzi do obniżenia stężenia gonadotropin, co sprzyja zanikowi torbieli. Przed podaniem syntetycznego progestagenu lub doustnej tabletki antykoncepcyjnej powinniśmy upewnić się jednak, że jednokomorowa torbiel jajnika nie współwystępuje z ciążą. Jeżeli torbiel jajnika utrzymuje się dłużej niż dwa cykle miesiączkowe, i pomimo jej obecności wystąpiły miesiączki, to prawdopodobnie nie jest to zmiana czynnościowa, co uzasadnia wykonanie laparoskopii, a w wybranych dokładnie przeanalizowanych przypadkach punkcji torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną.

Torbiele ciałka żółtego ziarnisto-luteinowe są zazwyczaj mniejsze, średnica ich nie przekracza 4-5 cm, wysłane są one warstwą zluteinizowanych komórek ziarnistych otoczonych grubą ścianą łącznotkankową. Zawartość ich jest najczęściej krwista. Mogą być one przyczyną dolegliwości bólowych w podbrzuszu, produkując hormony – estrogeny i/lub progesteron prowadzą do zaburzeń cyklu miesiączkowego. Ich obraz kliniczny jest często podobny do skąpoobjawowej ciąży ektopowej. Mogą ulegać pęknięciu czy skręceniu dając ostre objawy otrzewnowe zmuszające do interwencji w trybie pilnym. Również i te torbiele ulegają samoistnej resorpcji, której sprzyjać może blokada hormonalna osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Niekiedy jednak, pacjentki z ziarnisto-luteinową torbielą ciałka żółtego, ze względu na dolegliwości i niezupełnie uspokajający obraz ultrasonograficzny (gruba ściana, wyraźny przepływ w naczyniach, niejednorodna echogeniczność zawartości – skrzep krwi) są kwalifikowane do laparoskopii lub laparotomii. Dość często w trakcie tych zabiegów mylnie rozpoznawana jest torbiel endometrioidalna jajnika.

Torbiele tekaluteinowe nie są guzami czynnymi hormonalnie, a powstają w wyniku silnej stymulacji hormonalnej jajnika klasycznie w przebiegu ciążowej choroby trofoblastycznej. Tkanki zaśniadu groniastego lub raka kosmówki produkują bardzo duże ilości gonadotropiny kosmówkowej oddziaływującej na jajniki podobnie do hormonu lutenizującego. Obserwowane są one również u pacjentek z zespołem PCO leczonych clomifenem, oraz u pacjentek stymulowanych gonadotropinami menopauzalnymi i gonadotropiną kosmówkową. W ostatnich latach najczęściej torbiele tekaluteinowe obserwuje się u pacjentek skutecznie leczonych zapłodnieniem pozaustrojowym. Torbiele tekaluteinowe to obustronne, bardzo duże, wielokomorowe torbiele, wypełniające niekiedy całą jamę brzuszną. Dolegliwości bólowe z reguły są niewielkie, nieadekwatne do wielkości gigantycznych torbieli. U pacjentek ciężarnych dość typowe są nasilone nudności i wymioty oraz często występuje drażliwość i bolesność gruczołów piersiowych. Wielkość torbieli oraz płyn gromadzący się w jamie otrzewnowej i opłucnej mogą prowadzić do wystąpienia uczucia duszności. Pęknięcie torbieli, samoistne lub w trakcie badania ginekologicznego może prowadzić do wystąpienia krwawienia do jamy otrzewnowej i zmusić do podjęcia dramatycznej decyzji o wykonaniu laparotomii. Operacja zszycia jajnika z torbielami tekaluteinowymi jest niezwykle trudna, ponieważ cały on składa się z licznych, kilkucentymetrowych cienkościennych torbieli, które rozpadają się przy jakiejkolwiek ingerencji operatora. W przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej terapia polega na opróżnieniu jamy macicy, torbiele znikają samoistnie w dwa-trzy miesiące po usunięciu tkanek zaśniadowych. W przypadku zespołu hiperstymulacyjnego prowadzi się terapię zachowawczą, hospitalizacja, leżenie, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, niedoborów białkowych, ewentualna substytucja gestagenna, terapia lekami niesterydowymi przeciwzapalnymi, a w dramatycznych sytuacjach przerwanie ciąży.

Hipertekoza lub tekomatoza jajnika z reguły prowadzi do nieznacznego powiększenia jajników. Obraz kliniczny jest podobny i często mylony z ciężką postacią zwyrodnienia drobnopęcherzykowego jajnika. Rozpoznanie stawiane jest z reguły na podstawie badania materiału pooperacyjnego. Jajniki z hipertekozą produkują nadmierną ilość estrogenów i androgenów, w związku z tym w obrazie klinicznym u kobiet w okresie prokreacyjnym dominują cechy hiperandrogenizacji, po menopauzie zaś nieprawidłowe krwawienia związane z nadmierną stymulacją estrogenną endometrium.

Rzadko występującą zmianą jest żółtczak ciążowy (luteoma of pregnancy) zaliczany do nowotworopodobnych zmian czynnościowych lub do grupy nowotworów lipidowokomórkowych. Powstaje w okresie ciąży, jest utworzony przez liczne guzki zbudowane z komórek lutealnych, często występuje obustronnie. Najczęściej ma pięć do dziesięciu centymetrów średnicy, opisywano guzy sięgające i dwudziestu centymetrów. Na przekroju jajnika widoczne są miękkie, brązowe masy tkankowe z licznymi, drobnymi ogniskami wylewów. Guz ten może produkować androgeny, opisywano przypadki maskulinizacji płodów płci żeńskiej. W związku z tym, że są to często zmiany obustronne, proponuje się przy przypadkowym rozpoznaniu w trakcie cięcia cesarskiego, pobranie wycinka z jednego jajnika, lub jednostronne usunięcie przydatków i ocenę śródoperacyjną. Jest to zmiana łagodna, ustępująca samoistnie po porodzie.

NOWOTWORY CZYNNE HORMONALNIE

Błoniak ziarnisty, ziarniszczak, (granulosa cell tumor, foliculoma) wywodzi się z komórek wyściełających rozwijające się pęcherzyki jajnikowe. Pierwszy opis tego nowotworu, autorstwa C. Von Kahldena pochodzi z 1895 roku. Są to guzy kilku-, kilkunastocentymetrowe, wielokomorowe, lito-torbielowate, bardzo rzadko przyjmują postać jednokomorowej, grubościennej torbieli. W ostatnich latach, na podstawie różnic w budowie mikroskopowej i pewnej różnicy w klinice nowotworów wyróżnia się postać młodzieńczą (5%) i dorosłą (95%) ziarniszczaka. Nowotwór ten produkuje estrogeny, objawy tego są różne w zależności od wieku kobiety. Sporadycznie tylko torbielowata postać ziarniszczaka posiada zdolność syntezy androgenów. Około 5% nowotworów rozwija się w okresie dziecięcym, konsekwencją tego jest przedwczesne rzekome dojrzewanie płciowe. Szacuje się że do 10% przypadków przedwczesnego dojrzewania płciowego jest konsekwencją nowotworów produkujących estrogeny. Przeszło 60% błoniaków ziarnistych rozpoznawanych jest u kobiet w okresie prokreacyjnym – powodują one nieprawidłowe, nieregularne krwawienia. Około 30% ziarniszczaków rozwija się po menopauzie. Są one przyczyną ustąpienia objawów wypadowych i wystąpienia nieprawidłowych krwawień pomenopauzalnych. Postać młodzieńcza występuje najczęściej u młodych dziewcząt, sporadycznie tylko występuje po 30. roku życia. Postać dorosła występuje w późniejszym okresie życia, przeciętny wiek rozpoznania wynosi około 50 lat.

Postać młodzieńcza, o nieco wyższej aktywności mitotycznej występuje najczęściej jednostronnie i ze względu na burzliwe objawy kliniczne najczęściej rozpoznawana jest w I stadium zaawansowania klinicznego. Pomimo tego, że w chwili operacji guzy te mają z reguły duże rozmiary, jeżeli zmiana ograniczona jest do jednej gonady, u młodych kobiet zabieg polega na jednostronnym usunięciu przydatków (+ wycinek z drugiego jajnika). Odsetek całkowitych wyleczeń po takim leczeniu szacowany jest na około 90%. U starszych kobiet, posiadających już potomstwo zaleca się usunięcie narządu rodnego. Oczywiście postępowanie takie stosowane jest również przy większym zaawansowaniu nowotworu. Sporadycznie tylko ziarniszczak typu młodzieńczego rozwijać się może tak jak rak jajnika – z naciekiem otaczających tkanek i rozsiewem wewnątrzotrzewnowym. W postaciach tych, lub w przypadku wznowy stosowana jest teleradioterapia.

Postać dojrzała błoniaka ziarnistego również najczęściej występuje jednostronnie, ale niestety częściej obserwuje się pęknięcie jego torebki i rozsiew wewnątrzotrzewnowy. Podstawowymi drogami szerzenia się tego nowotworu jest jednak droga krwionośna i limfatyczna. Czynnikami niekorzystnymi rokowniczo są: duża wielkość guza (> 15 cm), zmiany obustronne, rozsiew wewnątrzotrzewnowy, bardziej zaawansowany wiek pacjentki, a w mniejszym stopniu stopień atypii komórkowej czy liczba figur mitotycznych. Błoniaki ziarniste typu dorosłego w około 90% przypadków rozpoznawane są w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego. Ze względu na wiek pacjentek z reguły wykonywane jest usunięcie macicy z przydatkami. Szanse na 10-letnie przeżycie ma prawie 90% kobiet w tym stopniu zaawansowania nowotworu. Pacjentki z bardziej zaawansowanym procesem powinny być poddane uzupełniającej teleradioterapii. Wznowy lub ogniska odległe ziarniszczaka występujące u około 30% pacjentek pojawiać się mogą bardzo późno, nawet i dwadzieścia – trzydzieści lat po operacji. W związku z tym, że ogniska te produkują również estrogeny, pacjentki te powinny mieć przez wiele lat, co kilka miesięcy kontrolowane stężenie estradiolu. Wzrost jego stężenia u kobiet w okresie pomenopauzalnym może wskazywać na wznowę procesu nowotworowego. Niekiedy również w przypadkowym badaniu wykonanym po menopauzie stwierdzić można patologicznie wysokie stężenie estradiolu. Po wykluczeniu przyczyn jatrogennych i błędu laboratoryjnego należy wykonać badanie ultrasonograficzne, w którym z reguły można uwidocznić niekiedy niewielką, nieprawidłową strukturę w obrębie jajnika.