Łagodne choroby połączenia żołądkowo-przełykowego stanowią jedne z częstszych chorób z jakimi zgłaszają się chorzy do poradni gastrologicznych. Zaliczamy do nich: refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklinę rozworu przełykowego przepony i achalazję wpustu. Do leczenia chirurgicznego kwalifikujemy zwykle przypadki, które leczone są długo i bez lub z umiarkowanym powodzeniem. Choroba refluksowa przełyku i przepuklina rozworu przełykowego przepony wymagają podobnego postępowania chirurgicznego i będą omówione wspólnie.

Cofanie się zawartości żołądka do przełyku nazywane jest zarzucaniem (refluksem) żołądkowo-przełykowym i może doprowadzić do powstania w przełyku zmian zapalnych i uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Częstość występowania choroby refluksowej przełyku znacznie przekracza częstość występowania innych chorób przełyku i można powiedzieć, że jest schorzeniem o znaczeniu społecznym.

Prawdziwe liczby dotyczące chorych są trudne do oszacowania, ponieważ refluks żołądkowo-przełykowy często jest utożsamiany z przepukliną rozworu przełykowego przepony, zatem nie ma danych, w których jednoznacznie oddzielono by te dwa schorzenia. Łagodna postać choroby refluksowej dotyczy ok. 30% społeczeństwa i znakomita część tej grupy nie leczy się intensywnie. Do lekarzy trafiają zatem chorzy z cięższą postacią choroby. Poza tym istnieje wiele chorób lub stanów, którym towarzyszy refluks żołądkowo-przełykowy, nie będąc podstawową jednostką chorobową. U wielu chorych objawy zarzucania zależą od sytuacji codziennych, jak noszenie ciasnej odzieży, otyłość, zaparcie, prowadzących do wzrostu ciśnienia w obrębie jamy brzusznej, od zaburzeń opróżniania żołądka towarzyszących np. cukrzycy. Podobnie u osób leczonych z powodu choroby wieńcowej lub z nadciśnieniem, stosowanie nitratów prowadzi do obniżenia ciśnienia spoczynkowego w LES i nasilenia objawów refluksu. Są również choroby, w przebiegu których dochodzi do upośledzenia motoryki przełyku, np. twardzina lub zmniejszonego wydzielania śliny i upośledzenia oczyszczania przełykowego – zespół Sjogrena. Przewlekłe stosowanie niesterydowych leków zapalnych prowadzi do uszkodzenia oporności tkankowej na działanie kwasu solnego i częstsze występowanie owrzodzeń, zwężeń i przełyku Barretta w tej grupie chorych. Jasno z tego wynika, że liczba osób dotkniętych chorobą refluksową przełyku niezależnie od jej genezy jest ogromna (1).

Analizując dane epidemiologiczne ze Stanów Zjednoczonych stwierdzono, że średnia chorobowość (prevalence) w GERD wynosi ok. 30%, z tego 10% pacjentów rozwinie ciężką postać choroby. Zgagę jako wiodący objaw zarzucania obserwuje się w 1/3, zaś jako objaw codzienny występuje u 4-7% ogólnej populacji. Z danych uzyskanych z National Health and Nutrition Examination Survey u ok. 5 milionów ludzi stwierdzono jednocześnie ze zgagą przepuklinę rozworu przełykowego przepony (prevelence rate 3%). Ponadto stwierdzono, że ogólna chorobowość jest wyższa w grupie kobiet niż mężczyzn i znacznie wyższa wśród białych niż przedstawicieli innych ras (1).

Nadmierna ekspozycja przełyku na kwaśną treść żołądkową będzie prowadziła do typowych objawów choroby refluksowej, zmian zapalnych i nadżerek w błonie śluzowej przełyku, owrzodzeń, zwężeń, przełyku Barretta, czy w końcu do rozwoju raka dolnego odcinka przełyku. Istnieją mechanizmy zapobiegające tej sytuacji. Najlepszym schematycznym modelem przełyku, dolnego zwieracza przełyku i żołądka współgrających ze sobą w warunkach fizjologicznych, jest model Steina i DeMeestera (2). Zachwianie równowagi pomiędzy trzema elementami: przełykiem jako pompą, dolnym zwieraczem przełyku jako zastawką i żołądkiem jako rezerwuarem będzie prowadziło do rozwoju choroby refluksowej przełyku. Oceniając 355 chorych z GERD stwierdzono, że niewydolność LES jest odpowiedzialna w 45% przyp. za refluks, niewydolność LES i zaburzenia motoryki przełyku stanowią przyczynę choroby w 19%, niewydolność LES i przyczyny żołądkowe 12%, przyczyny tylko przełykowe 8%, przyczyny tylko żołądkowe 8% oraz tzw. inne 8% (2).

Najbardziej typowe objawy choroby refluksowej to zgaga, ulewania (regurgitacje) oraz różne formy dysfagii. Najczęstszym objawem jest zgaga, którą chorzy opisują jako palący ból za mostkiem, często promieniujący do gardła, do pleców, szczególnie między łopatki, barku, szyi czy też żuchwy lub ramienia. Zgaga występuje u ok. 70% pacjentów (3). Może ona mieć różne nasilenie i pojawiać się w różnych porach dnia. Często zgaga występuje ok. pół godziny po obfitym posiłku, po wysiłku fizycznym, w czasie pochylania się do przodu lub częściej występuje w pozycji leżącej. Drugim, co do częstości występowania objawem są regurgitacje, czyli ulewania. Rozróżnienie ulewań i wymiotów może niekiedy nastręczać trudności. Pamiętać należy o tym, że ulewaniom nie towarzyszą nudności i skurcze mięśni brzucha. Mogą mieć one różny charakter. Często chorzy zgłaszają je jako uczucie niesmaku, goryczy lub kwasu w ustach, uczucie pieczenia języka, błon śluzowych jamy ustnej lub nawet warg. W ekstremalnych sytuacjach treść żołądkowa może cofać się aż do jamy ustnej. Sytuacje, które nasilają ulewania to: pochylanie się do przodu, ciasne ubrania, parcie w czasie defekacji i niekiedy leżąca pozycja ciała. Ten typ ulewania jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ może prowadzić do zachłystywania się i powikłań oddechowych.

Niekiedy ulewanie się w nocy może manifestować się chrapaniem lub bezdechami. Trzecim objawem, który często jest zgłaszany przez pacjentów są różne formy dysfagii. Według Tytgata ok. 1/3 chorych z GERD manifestuje objawy dysfagii (4). Może ona przybierać różne formy od łagodnego uczucia pełności w gardle do ciężkich zaburzeń połykania związanych ze zwężeniem przełyku. Czynnikiem mającym wpływ na występowanie dysfagii u chorych mogą być zaburzenia motoryki, głównie skurcze o upośledzonej amplitudzie.

Znaczna część chorych z chorobą refluksową przełyku oprócz objawów wymienionych powyżej ma objawy niezwiązane bezpośrednio z przewodem pokarmowym. Do nich zaliczymy tzw. niekardiologiczne bóle w klatce piersiowej. Uważa się, że GERD jest najczęstszą przyczyną tych dolegliwości (4, 5, 6). Nie wiadomo, dlaczego jedni chorzy z GERD mają tylko zgagę, a inni bóle w klatce piersiowej. W tej grupie chorych podejrzenie choroby refluksowej jest stawiane dopiero po wykonaniu diagnostyki kardiologicznej z koronarografią włącznie (5). Pamiętać należy o tym, że nie tylko zarzucanie treści pokarmowej może powodować dolegliwości bólowe, ale również zaburzenia motoryki przełyku, szczególnie skurcze w których ciśnienie przekracza 180 mm Hg.

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień o związku astmy oskrzelowej z chorobą refluksową. W pracy przeglądowej Bowrey i wsp. stwierdzili, że u ok. 50% chorych z astmą oskrzelową stwierdza się zmiany zapalne w przełyku lub dodatni wynik pH-metrii przełykowej (6). Co więcej leczenie operacyjne (operacja antyrefluksowa) tych chorych likwiduje lub znacznie łagodzi objawy astmy oskrzelowej. Inne objawy ze strony układu oddechowego to przewlekły kaszel. Rozpoznanie związku przewlekłego kaszlu z GERD często nastręcza znacznych trudności, często bowiem sam wynik punktacji wg DeMeestera nie jest patognomoniczny. Często u tych chorych stwierdza się zarzucanie do przełyku treści alkalicznej. Niekiedy dopiero stwierdzenie bezpośredniej korelacji epizodów refluksu z atakiem kaszlu jest potwierdzeniem rozpoznania. Również i w tym przypadku leczenie chirurgiczne jest skuteczne, jeśli nawet nie skuteczniejsze od leczenia zachowawczego, które nie likwiduje regurgitacji (6).

Inne objawy, z którymi możemy się spotkać są mniej charakterystyczne dla choroby refluksowej i mogą mieć związek z dyspepsją czynnościową (odbijania) lub powikłaniami choroby refluksowej lub choroby wrzodowej, jak np. krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w postaci fusowatych wymiotów lub masywnego krwotoku (7).

Problemy z obiektywizacją skarg zgłaszanych przez chorego powodują, że chorzy z GERD oprócz powszechnie przyjętego algorytmu badań powinni być poddawani testom psychologicznym. Pozwoli to wyodrębnić grupę chorych, u których dolegliwości mają podłoże emocjonalne, i którzy większą korzyść odniosą z właściwie poprowadzonej psychoterapii niż intensywnego leczenia przeciwrefluksowego.

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku oparte tylko na wywiadach chorobowych obarczone jest wysokim odsetkiem pomyłek. Czułość i specyficzność objawu jako strategii rozpoznania jest znacznie mniejsza niż się powszechnie sądzi. W badaniach Pattiego i wsp. stwierdzono, że rozpoznanie GERD postawione tylko na podstawie objawów klinicznych w 30% było nieprawdziwe (8). Odpowiedź na inhibitory pompy protonowej jako próby diagnostycznej była znacznie lepsza i wynosiła ok. 75%. Niezbędne są inne bardziej obiektywne testy diagnostyczne, które pozwolą postawić prawidłowe rozpoznanie choroby refluksowej przełyku.

Do powszechnie zaakceptowanych badań niezbędnych do właściwego rozpoznania samej choroby, jej przyczyny oraz zakwalifikowania do właściwego sposobu leczenia zaliczamy:

1. badanie radiologiczne,

2. badanie endoskopowe,

3. 24-godzinna pH-metria przełykowa/impedancja przełykowa,

4. manometria przełykowa.

Początki operacji antyrefluksowych datują się od roku 1956, kiedy to Rudolf Nissen, profesor i kierownik Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu w Bazylei opublikował pierwszą pracę na temat leczenia operacyjnego choroby refluksowej (9). Do tego czasu refluks żołądkowo-przełykowy nie był praktycznie rozpoznawany, natomiast synonimem choroby refluksowej była przepuklina rozworu przełykowego przepony. Wówczas najczęściej wykonywaną operacją była operacja Harringtona (wycięcie worka przepuklinowego, zeszycie odnóg przepony za przełykiem i zniszczenie lewego nerwu przeponowego) lub Allisona (wykonywaną przez lewostronną torakotomię i osobne otwarcie przepony, polegającą na sprowadzeniu wpustu poniżej przełyku, jego zakotwiczeniu i zwężeniu odnóg przepony) (7, 9). Od roku 1956 najczęściej wykonywaną operacją antyrefluksową stała się operacja Nissena w różnych modyfikacjach.

Rodzaje operacji antyrefluksowych:

Fundoplikacja pełna 360° – operacja Nissena – ten typ operacji podlegał licznym modyfikacjom. W wersji oryginalnej operacja polegała na wytworzeniu mankietu fundoplikacyjnego wokół dolnego odcinka przełyku z przedniej i tylnej ściany dna żołądka, bez przecinania naczyń krótkich żołądka i zwężenia rozworu przełykowego przepony (16). Często używaną modyfikacją tej operacji, w operacjach otwartych, jest modyfikacja Rossetti-Hell lub Nissen-Rossetti, w której to fundoplikację wykonujemy z przedniej ściany żołądka, a dno żołądka uwalniamy znacznie szerzej (10). Również i w tej metodzie nie uwalniamy naczyń żołądkowych krótkich. W chirurgii laparoskopowej najczęściej wykonywaną operacją jest tzw. Floppy Nissen, wprowadzona przez Donahue (10). Operacja polega na całkowitej mobilizacji połączenia przełykowo-żołądkowego, pełnej mobilizacji dna żołądka z przecięciem naczyń żołądkowych krótkich i zbliżeniu odnóg przepony (8, 10, 11, 12, 13).

Fundoplikacje niepełne

a. Częściowa fundoplikacja tylna sposobem Toupet´a została wprowadzona jako uzupełnienie kardiomiotomii sposobem Hellera. Polega ona na mobilizacji połączenia żołądkowo-przełykowego, uwolnieniu dna żołądka, naprawie ubytku w odnogach przepony i przyszyciu mankietu fundoplikacyjnego, przeprowadzonego za przełykiem, do przełyku po obu stronach przedniego nerwu błędnego i odnogi przepony. Fundoplikacja wyrażona w stopniach wynosi ok. 180-240° (10).

b. Fundoplikacja przednia sposobem Dora polega na niewielkiej mobilizacji dna żołądka i przyszyciu dna do przedniej powierzchni połączenia żołądkowo-przełykowego i lewej odnogi przepony (10, 14).

c. Fundoplikacja przednia sposobem Watsona polega na pełnej mobilizacji dolnego odcinka przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego, naprawie odnóg przepony, przyszyciu przełyku do odnogi przepony i fundoplikacji podobnej do Dora (10, 15).

d. Operacja Balsey Mark IV – jest operacją wykonywaną z dostępu przez klatkę piersiową i składa się z przedniej fundoplikacji 270°. Mankiet fundoplikacyjny jest przyszyty do brzusznej powierzchni przepony.

Kardiopeksje

W tej grupie operacji antyrefluksowych mieszczą się różne formy odtwarzania kąta Hisa, jak kardiopeksja sposobem Hill´a (umocowanie wpustu do tylnej ściany jamy brzusznej przy pomocy szwów pomiędzy okołowpustową tkanką z sieci większej i mniejszej, a powięzią przedaortalną powyżej pnia trzewnego) lub kardiopeksja z wykorzystaniem więzadła obłego – operacja Narbona (7, 10). W dobie operacji laparoskopowych znaczenie tych operacji jest niewielkie.

Proteza Angelchika – okrężna proteza wokół dolnego odcinka przełyku (10). Obecnie operacja ta została zaniechana z powodu dużej liczby powikłań.

Przez wiele lat operacje antyrefluksowe wykonywane były „na otwarto”. W 1989 r. Cuschieri wykonał pierwszą laparoskopową operację antyrefluksową – operację Narbona. W kwietniu 1991 r. Geagea wykonał jako pierwszy laparoskopową operację Nissena w modyfikacji Rossetti-Hell. W tym samym roku Dallemagne wykonał fundoplikację Nissena z pełną mobilizacją dna żołądka (10). Od tej pory liczba doniesień na temat laparoskopowych operacji antyrefluksowych jest ogromna. Liczba wykonywanych operacji laparoskopowych jest dużo większa niż operacji otwartych. Pomimo to nie ma zgodności w wielu aspektach dotyczących techniki operacyjnej, wyższości jednych operacji nad innymi. Operacje laparoskopowe uznane zostały jako „złoty standard” w chirurgicznym leczeniu choroby refluksowej przełyku.

Niezależnie od stosowanej techniki chirurgicznej operacja musi spełniać zasady wprowadzone przez DeMeestera (14). Taktyka postępowania chirurgicznego obejmuje:

1. zbliżenie odnóg przepony,

2. wydłużenie do 4-5 cm odcinka brzusznego przepony,

3. umocowanie fundoplikacji poniżej przepony,

4. owinięcie dolnej części przełyku pełnym lub niepełnym mankietem wytworzonym z dna żołądka.

Użycie dna żołądka do wytworzenia mankietu wokół przełyku ma swoje uzasadnienie fizjologiczne, ponieważ dno żołądka podobnie jak dolny zwieracz przełyku ulega relaksacji w czasie połykania (16).

Celem operacji antyrefluksowej niezależnie od wybranej metody jest uwolnienie pacjenta od objawów choroby refluksowej, wygojenie istniejących zmian zapalnych i zapobieganie jej powikłaniom. Aby osiągnąć zamierzony efekt operacja powinna:

– przywrócić czynność dolnego zwieracza przełyku, tzn. spowodować wzrost ciśnienia w LES, ale jednocześnie zapewnić możliwość relaksacji w czasie połykania,

– pozwalać na swobodne przełykanie,

– pozwalać na swobodne odbijanie i wymioty.

Te z pozoru niegroźne powikłania w postaci dysfagii, niemożności odbijania i wymiotowania mogą zniweczyć cały efekt operacji. Zwraca się uwagę, że częściej występują one po fundoplikacji pełnej niż niepełnej (16, 17).

Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby refluksowej przełyku to:

1. przetrwanie lub nawrót objawów lub powikłań choroby refluksowej przełyku po 8-12 tygodniach leczenia blokerami pompy protonowej (PPI),

2. powikłania choroby refluksowej,

3. udokumentowany badaniem pH-metrycznym wzrost ekspozycji przełyku na kwaśną treść żołądkową,

4. udokumentowany badaniem manometrycznym brak poprawy czynności LES, z wykluczeniem pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku.

Wskazaniem, które nie wiąże się patofizjologią choroby refluksowej, ale które także należy rozważyć jest młody wiek chorego. Przewidywany długi okres życia i agresywne objawy udowodnionej choroby powinny skłaniać nas do wcześniejszego rozważenia leczenia operacyjnego.

Oceniając wskazania do operacji musimy zwrócić uwagę na to, czy chory nie ma zaburzeń motoryki przełyku. Od tego bowiem może zależeć wybór techniki operacyjnej (14, 17).