© Borgis - Nowa Medycyna 1/2010, s. 8-11
*Agnieszka Stembalska, Karolina A. Pesz, Justyna Gil, Maria M. Sąsiadek
Dziedziczny nie związany z polipowatością rak jelita grubego – aspekty praktyczne
Hereditary nonpolyposis colorecal cancer – practical aspects
Katedra i Zakład Genetyki AM we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. Maria M. Sąsiadek
Summary
In the developed countries colorectal cancer (CRC) is becoming an increasing health problem. Most often it occurs sporadically, but there are also familial and hereditary cases. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) also known as Lynch syndrome, is one of the better recognized cancer susceptibility syndromes. HNPCC is caused by mutations in genes encoding proteins responsible for DNA repair, so called mismatch repair genes (MMR). Most commonly mutations occur in two genes: MLH1and MSH2. The diagnosis of Lynch syndrome is made on the basis of specific clinical and pedigree criteria (the Amsterdam criteria), that take into account the number of relatives with cancer, in what degree they are related and the age of onset of the disease. In patients with a clinical diagnosis of HNPCC molecular testing is an equally important issue. The Bethesda recommendations serve as a useful tool in recognizing individuals at high risk of HNPCC. The consequences if diagnosing HNPCC include screening tests and early diagnosis of colorectal and other HNPCC-associated cancers. In this article the authors present recent advances in diagnosis and management of patients suspected of HNPCC in form of a short compendium for a practicing physician.
Epidemiologia raka jelita grubego
Rak jelita grubego (RJG) jest jednym z częstszych nowotworów złośliwych (1, 2, 3, 4). Około 2-4% wszystkich przypadków zachorowań na raka jelita grubego stanowi zespół dziedzicznego raka jelita grubego nie związanego z polipowatością (HNPCC ang. hereditary non-polyposis colorectal cancer), zwany również zespołem Lyncha (4, 5, 6, 7). HNPCC charakteryzuje się dużą kliniczną i genetyczną heterogennością (8).
Etiologia, czynniki ryzyka
Predyspozycja do rozwoju HNPCC jest dziedziczona autosomalnie dominująco, tzn. istnieje 50% ryzyko przekazania jej potomstwu, niezależnie od płci. Dziedziczna predyspozycja związana jest z mutacjami konstytucyjnymi (obecne w każdej komórce ciała) genów mutatorowych (geny naprawy DNA (MMR, ang. mismatch repair genes)), takich jak: MLH1 (3p31), MSH2 (2p21-p22), MSH6 (2p16), PMS2 (7p22) (8, 9, 10). Mutacje w genach MMR prowadzą do zjawiska niestabliności mikrosatelitarnej (MSI; microsatellite instability), która uznana jest za cechę konstytucyjną dziedzicznych postaci RJG (9, 11). MSI występuje w ponad 90% HNPCC (12). Mutacje w genach mutatorowych identyfikowane są u 40-80% pacjentów z HNPCC (8, 13). Większość, bo prawie 90% mutacji w genach MMR dotyczy dwóch genów: MLH1 i MSH2 (14, 15). Mutacje w genach mutatorowych wykazują niepełną penetrację, tj. nie wszystkie osoby, które dziedziczą mutację zachorują na chorobę nowotworową. Ryzyko rozwoju nowotworu jest zależne od wieku (rośnie w ciągu życia pacjenta) i choć wysokie, modyfikowane jest przez czynniki środowiskowe, genetyczne i epigenetyczne, które mimo wielu lat badań nie są do końca określone (3). Ryzyko rozwoju RJG w ciągu życia (do ok. 70 r.ż.) dla nosicieli mutacji w genach MSH2/MLH1sięga około 80% u mężczyzn i ok. 40% u kobiet (15, 16).
Nosiciele mutacji w genach MMR mają również zwiększone ryzyko wystąpienia obok RJG, nowotworów innych narządów, tzw. spektrum nowotworów dla mutacji danego genu: endometrium (40-60% ryzyka rozwoju w ciągu życia), żołądka (~19%), dróg moczowych (~18%), jajnika (~9%), dróg żółciowych (~2%) i jelita cienkiego (~7%), mózgu, trzustki, a także zmian skórnych (sebaceous adenoma, keratoacanthoma, sebaceous carcinoma) (4, 8, 7, 16). W wielu rodzinach z zespołem Lyncha opisuje się też występowanie innych nowotworów: rak piersi, prostaty, mięsaki prążkowanokomórkowe, mięsaki gładkokomórkowe, karcinoidu. Brak jest jednak danych na temat ścisłej zależności tych typów nowotworów z HNPCC (10).
Kryteria rozpoznania HNPCC
Rozpoznanie dziedzicznej predyspozycji do raka jelita grubego stawiane jest na podstawie analizy danych rodowodowo-klinicznych lub/i stwierdzonej mutacji konstytucyjnej jednego z genów mutatorowych. Rozpoznanie HNPCC można postawić na podstawie wywiadu rodzinnego i analizy rodowodowo-klinicznej nawet przy braku stwierdzenia mutacji w genach mutatorowych. Ujemny wywiad rodzinny nie wyklucza rozpoznania HNPCC (7). Kryteria diagnostyczne pewnego rozpoznania HNPCC na podstawie danych rodowodowo-klinicznych (kryteria Amsterdamskie I i II) ustaliła Międzynarodowa grupa ekspertów zajmujących się HNPCC: ICG-HNPCC ( ang. International Collaborative Group on HNPCC).
Kryteria Amsterdamskie I (1991) odnoszą się wyłącznie do RJG i dla rozpoznania HNPCC zakładają konieczność występowania wszystkich poniższych (17):
– u co najmniej 3 krewnych stwierdzenie zweryfikowanego histopatologicznie raka jelita grubego; jeden z chorych jest krewnym I° dwóch pozostałych; wykluczenie polipowatości rodzinnej;
– choroba musi wystąpić u członków rodziny, z co najmniej dwóch kolejnych pokoleń;
– przynajmniej u jednej z chorych osób rak jelita grubego został zdiagnozowany <50 r.ż.
W zmodyfikowanych kryteriach amsterdamskich (Amsterdamskie II, 1999) zostało wzięte pod uwagę występowanie obok RJG, raków ze spektrum HNPCC (18):
– u co najmniej 3 członków rodziny stwierdzono zweryfikowanego histopatologicznie raka jelita grubego lub trzonu macicy, jajnika, żołądka, jelita cienkiego, dróg moczowych, dróg żółciowych, mózgu; jeden z chorych jest krewnym I° dwóch pozostałych; wykluczono polipowatość rodzinną;
– co najmniej 2 z chorych osób to krewni I°, w dwóch różnych pokoleniach;
– przynajmniej u jednej z chorych osób rak został zdiagnozowany <50 r.ż.
W ok. 40-80% rodzin, które spełniają kryteria Amsterdamskie I oraz w około 5-50% rodzin spełniających kryteria Amsterdamskie II udaje się znaleźć mutację w genach MMR (8).
Zmodyfikowane kryteria Bethesda (2004 r.) służą do identyfikacji osób (rodzin), u których można postawić podejrzenie HNPCC, i u których wskazane jest oznaczenie niestabilności mikrosatelitarnej. MSI-pozytywne przypadki analizowane są następnie pod kątem obecności mutacji w genach MMR. Kryteria Bethesda zakładają spełnienie co najmniej jednego z poniższych (19):
– rak jelita grubego zdiagnozowany <50 r.ż.;
– obecność synchronicznych, metachronicznych raków jelita grubego lub innych związanych z HNPCC nowotworów, niezależnie od wieku;
– rak jelita grubego ze stwierdzonym wysokim poziomem niestabilności mikrosatelitarnej (MSI-H) w guzie, zdiagnozowany u pacjenta <60 r.ż.;
– rak jelita grubego zdiagnozowany u 1 lub więcej krewnych chorego z nowotworem związanym z HNPCC, jeden z nowotworów został zdiagnozowany <50 r.ż.;
– rak jelita grubego zdiagnozowany u 2 lub więcej krewnych I° lub II° z nowotworem związanym z HNPCC, niezależnie od wieku.
Kryteria Bethesda w porównaniu z kryteriami Amsterdamskimi wykazują większą czułość (identyfikacja 94% pacjentów z mutacją) w wykrywaniu MMR pozytywnych przypadków HNPCC, niemniej wykazują niską specyficzność (25%) (16).
Hampel i wsp. (20) uważają, że wysokie ryzyko HNPCC występuje już w przypadku jednego z poniższych:
– 3 krewni pierwszego lub drugiego stopnia chorujący na raki jelita grubego lub na raki ze spektrum (wszystkie przypadki mogą być w jednym pokoleniu, bez względu na wiek);
– 1 krewny pierwszego lub drugiego stopnia z 2 lub więcej rakami typowymi dla HNPCC;
– jeden krewny pierwszego stopnia z RJG <50 r.ż.
Cechy HNPCC
Do charakterystycznych cech rodowodowo-klinicznych HNPCC należą:
? wczesny wiek zachorowania (średnio 40-50 r.ż.),
? częsta prawostronna lokalizacja nowotworu (60-70%),
? ≥ 2 przypadków raka jelita grubego wśród krewnych I°,
? synchroniczne i metachroniczne raki jelita grubego (25%),
? występowanie nowotworów w kolejnych pokoleniach (transmisja pionowa),
? występowanie wśród krewnych raków trzonu macicy (endometrium), jajnika, żołądka, trzustki, dróg żółciowych, jelita cienkiego i dróg moczowych.
Zgodnie z ICG-HNPCC cechy te są dodatkowymi, rozpoznanie HNPCC stawia się na podstawie przyjętych kryteriów.
Typy kliniczne HNPCC
Uwzględniając spektrum nowotworów dla mutacji w genach mutatorowych można wyróżnić kilka postaci klinicznych dziedzicznego nie związanego z polipowatością raka jelita grubego:
? zespół Lynch 1 – występowanie w rodzinie miejscowo-specyficznych raków jelita grubego,
? zespół Lynch 2 – obecność, obok raka jelita grubego, także raka endometrium, jajników, jelita cienkiego, żołądka, przewodów żółciowych, dróg moczowych,
? zespół Muir-Torre – współwystępowanie raków ze spektrum Lynch 2 oraz guzów skóry: (sebaceous tumours (adenomas, epitheliomas and carcinomas) i keratoacanthoma) (21, 22).
Poszczególne rodzaje nowotworów mogą wystąpić u różnych osób w rodzinie, ale także u tej samej osoby (raki mnogie).
Diagnostyka molekularna
Diagnostyka molekularna dziedzicznych predyspozycji do nowotworów powinna być przeprowadzana jedynie w ośrodkach referencyjnych, gdyż pociąga za sobą konieczność objęcia pacjenta i jego rodziny poradnictwem genetycznym. Do badań molekularnych mających na celu wykrycie mutacji konstytucyjnych w genach mutatorowych wykorzystuje się najczęściej DNA izolowane z limfocytów krwi obwodowej danej osoby. Krew pobiera się do probówek z antykoagulantem (EDTA). Na wynik badania nie ma wpływu aktualne leczenie czy przygotowanie pacjenta.
Mutacje wykrywa się m.in. metodami: MLPA ( multiplexligationdependent probe amplification), DHPLC ( denaturing high-performance liquid chromatography), SSCP (single strand conformation polimorphism) oraz sekwencjonowaniem genu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Martinez SR et al.: Colorectal cancer screening and surveillance: current standards and future trends. Ann Surg Oncol 2006; 13(6): 768-75. 2. Bianchi LK, Burke CA: Understanding current guidelines for colorectal cancer screening: a case-based approach. Cleve Clin J Med 2008; 75(6): 441-8. 3. Zlobec I, Lugli A: Prognostic and predictive factors in colorectal cancer. Postgrad Med J 2008; 84(994): 403-11. 4. Rustgi AK: The genetics of hereditary colon cancer. Genes Dev 2007; 21(20): 2525-38. 5. Olopade OI, Pichert G: Cancer genetics in oncology practice. Ann Oncol 2001; 12(7): 895-908. 6. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Working Group. Recommendations from the EGAPP Working Group: genetic testing strategies in newly diagnosed individuals with colorectal cancer aimed at reducing morbidity and mortality from Lynch syndrome in relatives. Genet Med 2009; 11(1): 35-41. 7. Guillem JG et al.: ASCO/SSO review of current role of risk-reducing surgery in common hereditary cancer syndromes. J Clin Oncol 2006; 24(28): 4642-60. 8. Lynch HT, de la Chapelle A: Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348(10): 919-32. 9. Hendriks YM et al.: Diagnostic approach and management of Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma): a guide for clinicians. CA Cancer J Clin 2006; 56(4): 213-25. 10. Kievit W et al.: Cost effectiveness of a new strategy to identify HNPCC patients. Gut 2005; 54(1): 97-102. 11. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW: Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296(12): 1507-17. 12. de la Chapelle A: Genetic predisposition to colorectal cancer. Nat Rev Cancer 2004; 4(10):7 69-80. 13. Garber JE, Offit K: Hereditary cancer predisposition syndromes. J Clin Oncol 2005; 23(2): 276-92. Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM. i wsp.: The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991; 34(5): 424-5. 14. Kładny J et al.: Zespół Lyncha (HNPCC). [In:] Nowotwory dziedziczne 2008. Lubiński J. (red.) Print Group Sp. z o.o. Szczecin, p. 79-91. 15. Mitchell RJ et al.: Mismatch repair genes hMLH1 and hMSH2 and colorectal cancer: a HuGE review. Am J Epidemiol 2002; 156(10): 885-902. 16. Hodgson S et al.: Hereditary non-polyposis colorectal cancer [In:] A Practical guide to human cancer genetics. Cambridge University Press 2007; p. 200-209. 17. Vasen HF et al.: The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum. 1991 May; 34(5): 424-5. 18. Vasen HF et al.: New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999; 116(6): 1453-6. 19. Umar A et al.: Testing guidelines for hereditary non-polyposis colorectal cancer. Nat Rev Cancer 2004; 4(2): 153-8. 20. Hampel H et al.: Referral for cancer genetics consultation: a review and compilation of risk assessment criteria. J Med Genet 2004; 41(2): 81-91. 21. Watson P, Riley B: The tumor spectrum in the Lynch syndrome. Fam Cancer 2005; 4(3): 245-8. 22. Ponti G, Ponz de Leon M: Muir-Torre syndrome. Lancet Oncol 2005; 6(12): 980-7. 23. Lynch HT et al.: Hereditary colorectal cancer syndromes: molecular genetics, genetic counseling, diagnosis and management. Fam Cancer 2008; 7(1): 27-39. 24. Gritz ER et al.: Psychological impact of genetic testing for hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23(9): 1902-10. 25. Konwencja bioetyczna: http://www.ibb.waw.pl/~ptgc/index.php?subpage= konwencja. 26. Aktan-Collan K et al.: Direct contact in inviting high-risk members of hereditary colon cancer families to genetic counselling and DNA testing. J Med Genet 2007; 44(11): 732-8. 27. Norat T et al.: Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst 2005 Jun 15; 97(12): 906-16. 28. Guadagni F et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in cancer prevention and therapy. Anticancer Res 2007 Sep-Oct; 27(5A): 3147-62.
