© Borgis - Nowa Medycyna 1/2010, s. 12-14
*Małgorzata Kołodziejczak1, Agnieszka Kucharczyk1, Aneta Obcowska2
Specyfika leczenia szczelin odbytu u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym
Treatment specifity of anal fissures in pregnant women and peri-labour period
1Oddział Chirurgii z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Praskiego w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Rafał Górewicz
Summary
Anal fissure is one of the most frequent proctologic disease. Post- labour fissure Is a special type of it. It is a separate disease with etiopathogenesis different than in those that occur in other periods of women's' and men's lives. Anteriorly placed fissures are ten times more common in women than in men, and mostly appear in post -labour period. After first labour about 9% of women suffer from fissure and the symptoms become visible right after or in the first 2 months after delivery.
A direct cause of the disease is perineum tissue ischemia caused by pushing during labour. Another risk factors are high birth weight of the baby, too long second period of labour and sphincter muscles insufficiency. Constipation appears to be main reason for fissure during pregnancy. What differs post- labour fissure from others is the sphincter tension. After delivery it is considerably reduced, while anal fissure not connected with labour is caused by increased tension of internal anal sphincter.
Post -labour fissure diagnosis is made on the basis of anamnesis and proctologic examination, which in this specific period should be gentle without any invasive procedures. Treatment ought to be conservative and applied carefully because of a possibility of drug filtering into mother's milk while breast-feeding. Surgery treatment is contraindicated mostly because of the decreased anal sphincter tension that, in combination with an operation, might cause fecal incontinence.
Wstęp
Szczelina odbytu jest jedną z najczęściej występujących chorób proktologicznych (1, 2, 3). Jest to linijny ubytek błony śluzowej powstały wskutek jej pęknięcia od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Najczęściej choroba zlokalizowana jest na tylnym obwodzie odbytu. Szczególnym jej typem jest szczelina poporodowa. Jest to odrębna jednostka chorobowa różniąca się zarówno przyczyną powstawania, jak i obniżonymi wartościami ciśnień w kanale odbytu w porównaniu do szczeliny występującej bez związku z porodem.
Tylko 1% szczelin u mężczyzn umiejscowionych jest na przednim obwodzie. Dziesięciokrotnie częściej zdarza się to u kobiet i w większości są to szczeliny poporodowe (4). Lokalizacja zmiany na ścianie bocznej odbytu może być związana z innymi chorobami, jak nowotwory odbytu, białaczka, choroba Bowena, choroba Pageta, gruźlica, kiła, AIDS, czy nieswoiste choroby zapalne jelit.
Częstość występowania szczelin u kobiet po pierwszym porodzie wynosi 9% (4). W większości przypadków objawy pojawiają się bezpośrednio lub w pierwszych dwóch miesiącach po porodzie.
Poglądy na temat przyczyn tego schorzenia ewoluowały przez ostatnie dziesięciolecia. Najstarszą teorią jest teoria zapalna, tzw. kryptogenna, mówiąca o zakażeniu gruczołów odbytowych jako o przyczynie. Zwolennikiem jej był prekursor proktologii w Polsce, Mieczysław Tylicki. W ostatnich latach dość dokładnie opisano patofizjologię choroby. Duże znaczenie ma teoria niedokrwienna Schoutena w połączeniu z zaburzeniami koordynacji rektoanalnej. Przyjmuje się, że najważniejszą przyczyną powstawania szczelin są zaburzenia ukrwienia okolicy odbytu. W badaniach przepływu krwi w okolicy anodermalnej wykonywanych przy użyciu metody Dopplera wykazano zmniejszenie przepływu w obrębie spoidła tylnego. U pacjentów ze szczeliną odbytu stwierdzono, że jest on znacząco niższy w miejscu powstania szczeliny w porównaniu do grupy kontrolnej. Stwierdzono również zaburzenie odruchu odbytniczo-odbytowy (odruch hamowania Gowersa). Oznacza to brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i paradoksalną reakcja skurczową zwieraczy podczas parcia, jak również zaburzenia czucia trzewnego w bańce odbytnicy. W badaniach elektromiograficznych stwierdzono obecność fal ultrawolnych. Czynniki te skutkują podwyższeniem średniego maksymalnego ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, co doprowadza do zmniejszenia ukrwienia błony śluzowej i predysponuje do powstawania owrzodzeń (5, 6). Takie zaburzenia w połączeniu z uszkodzeniem śluzówki powodują powstanie szczeliny. Czynnikami traumatyzującymi są: twarde masy kałowe, stolce biegunkowe, ciała obce wprowadzone do odbytu oraz, rzadko przyczyny jatrogenne, tj. badania endoskopowe – anoskopia, rektoskopia i kolonoskopia. (7, 8).
U ciężarnych i kobiet w połogu najważniejszym czynnikiem ryzyka są zaparcia. Duży wpływ na rozwój choroby ma także niedokrwienie tkanek krocza powstałe na skutek parcia. Z tego powodu przedłużony drugi okres porodu i wysoka masa urodzeniowa dziecka są czynnikami predysponującymi. Wśród dalszych przyczyn wymienia się niewydolność zwieraczy odbytu u rodzącej i poród instrumentalny (4).
Elementem różniącym szczelinę poporodową od innych szczelin jest obniżone napięcie zwieraczy odbytu występujące u pacjentek w połogu, podczas gdy powstanie szczeliny niezwiązanej z porodem jest, jak wspomniano najczęściej, związane ze zwiększonym napięciem zwieracza wewnętrznego odbytu. Corby i wsp. wykonali anorektomanometrię 6 tygodni przed i po porodzie u 209. pierwiastek (pacjentki, które w przeszłości cierpiały na chorobę proktologiczną, zostały z badania wykluczone). Autorzy wykryli szczelinę u 9% kobiet, zaś wartości ciśnień w kanale odbytu były podobne w grupie pacjentek ze szczeliną poporodową, jak i bez niej. Zaobserwowano jednocześnie, że w grupie pacjentek, które cierpiały na szczelinę odbytu, aż 62% miało zaparcia (dla porównania, w grupie pacjentek bez szczeliny tylko 29% kobiet skarżyło się na zaparcia). W prezentowanym materiale sposób znieczulenia nie miał znaczenia w występowaniu szczeliny (4).
Diagnostyka szczeliny poporodowej
Rozpoznanie szczeliny opiera się na wywiadzie oraz na badaniu proktologicznym.
Dominującym objawem szczeliny jest ból, oraz krwawienie z odbytu o różnym nasileniu występujące w trakcie i bezpośrednio po wypróżnieniu (8). Krwawienie z odbytu z reguły nie jest duże i występuje raczej pod postacią plamienia, a nie krwotoków. Niektóre pacjentki skarżą się ponadto na zaparcia, pieczenie i świąd w okolicy odbytu. Szczelina poporodowa jest chorobą ostrą. W szczelinach przewlekłych dolegliwości bólowe nie są tak silnie wyrażone lub nie występują wcale. Dodatkowo może im towarzyszyć przetoka okołoodbytnicza, zapalenie krypty odbytu, zwłóknienie mięśnia zwieracza wewnętrznego, zwężenie odbytu lub choroba hemoroidalna (9, 10). U większości pacjentów ze szczeliną przewlekłą występuje też przerost fałdu brzeżnego i brodawki odbytu. Autorki w swojej praktyce chirurgicznej nie spotkały pacjentki po porodzie ze szczeliną przewlekłą.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kucharczyk A, Ciesielski P, Kołodziejczak M: Współczesne poglądy na temat etiopatogenezy i leczenia szczeliny odbytu. Nowa Med 2009; NXVI, N3: 169-172. 2. Bielecki K: Szczelina odbytu-problem proktologiczny. Proktologia red. Bielecki K., Dziki A., 2000; 8, 150-156. 3. Gathright B: Anal fissure and stenosis. Materiały naukowe I Międzynarodowego Sympozjum Proktologicznego 1999; 18-21. 4. Corby H et al.: Anal pressures are low in women with postpartum anal fissurae. Br J Surg 1997; 84: 86-88. 5. Schouten WR et al.: Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 63-65. 6. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA: Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664. 7. Oh Ch et al.: Anal fissure. Dis Colon Rectum 1995; 38, 378-382. 8. Trzciński R, Dziki A: Szczeliny odbytu - objawy, etiologia i leczenie. Proktologia 2001; vol. 2: 337-349. 9. Bielecki K: Szczelina odbytu. Postępy Nauk Medycznych, 2006; t. XIX, nr 5: 198-203. 10. Schouten WR et al.: Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut 1996; 39: 465-469. 11. Gathright B: Probably more than you ever wanted to know about anal fissure. Materiały naukowe III Międzynarodowego Sympozjum Proktologicznego 1999; 133-141. 12. Gorfine SR: Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis. Colon Rectum 1995; 38(5), 453-456. 13. Bielecki K, Kołodziejczak M: A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment In the treatment of chronic fissure. Colorectal Dis 2003; 5: 256-257. 14. Carapeti EA et al.: Randomized controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut 1999; 44: 727-730. 15. Jost WH, Schimrigk K: Therapy of anal fissure using botulin toxin. Dis. Colon Rectum 1994; 37: 1321-1324. 16. Jost WH: One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin early and long-term results. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 1029-1232. 17. Maria G et al.: Botulinum toxin injections in the internal anal sphincter for the treatment of chronic anal fissure. Ann Surg 1998; 228, 5: 664-669. 18. Jonas-Obichere M et al.: Comparison of the effects of nitric oxide donors and calcium channel blockers on the intrinsic myogenic tone of sheep isolated internal anal sphincter. Brit J Surg 2005; 92: 1263-1269. 19. Loder PB et al.: Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate. Br J Surg 1994; 81: 1386-1389. 20. Lund JN, Scholefield JH: A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet 1997; 349: 11-14.
