© Borgis - Nowa Medycyna 3/2010, s. 89-95
*Diana Wasiluk, Lucyna Ostrowska
Leczenie dietetyczne pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego
Diet treatment with patients with Irritable Bowel Syndrome
Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska
Summary
Irritable Bowel Syndrome (IBS) is one of the most frequently occurring functional disorders of the gastrointestinal tract. It is characterised by pain and/or abdominal cavity discomfort as well as abdomen flatulence, changing of defecation rhythm and stool consistency. IBS is still the social and economical problem. It is estimated that about 15-20% of population of western countries suffers from IBS. Until now, there has been no etiological and diagnostic markers of the disease. The diagnosis of IBS is established when organic disorders are excluded and 3rd Rome Criteria might be helpful. The Irritable Bowel Syndrome treatment may be difficult and needs skillful, patient and fully using of different therapeutic possibilities. It is caused by complex and still not well known etiopathogenesis of IBS, the chronic character of the disease and the lack of effective pharmacotherapy. One of the elements of IBS therapy are dietetic modifications. Very often, the diet is what helps in recovering, it may also be the only medicine. That is why, a very significant element of effective treatment is an appropriate nutrition adjustment. This paper summarizes the actual information about diet in IBS.
Zespół jelita nadwrażliwego (Irritable Bowel Syndrome – IBS) jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego (1). Cechuje się przewlekłymi, nawracającymi dolegliwościami bólowymi lub dyskomfortem w jamie brzusznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu wypróżnień, konsystencji stolca (przy braku odchyleń organicznych i biochemicznych) (2). Dolegliwości tego schorzenia zostały po raz pierwszy opisane w połowie XIX stulecia (3). Zespół jelita nadwrażliwego zaliczamy do chorób psychosomatycznych, w przebiegu których czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę w występowaniu, zaostrzeniu i ustąpieniu choroby (4, 5).
Najnowsze badania oceniają, że około 15-20% dorosłych mieszkańców Ziemi cierpi na IBS (1). W Europie i Ameryce IBS dwukrotnie częściej występuje u kobiet. W Indiach większość pacjentów stanowią mężczyźni. Ocenia się, że w Polsce schorzenie to dotyczy około 20% populacji z 2-3-krotną przewagą kobiet. Prawdopodobnie częściej zgłaszają się one do lekarza (6). Najczęściej choroba rozpoczyna się w okresie dojrzewania i może nawracać przez całe życie pacjenta. W 85% przypadków IBS dotyczy osób między 20. a 50. rokiem życia. Jest on jedną z podstawowych przyczyn absencji w pracy, szkole, pretenduje do rangi choroby cywilizacyjnej i stanowi istotny problem społeczny, lekarski i ekonomiczny (6).
Wśród mechanizmów patofizjologicznych IBS wyróżnia się obecnie 3 powiązane ze sobą czynniki. Oprócz zmienionej reaktywności motorycznej przewodu pokarmowego kluczową rolę w patogenezie IBS odgrywa nadwrażliwość trzewna i zaburzenia mechanizmów regulacyjnych w zakresie osi mózgowo-jelitowej. Istotna jest także zmieniona reaktywność układu immunologicznego błony śluzowej przewodu pokarmowego i interakcje neuroimmunologiczne. Zaburzona odpowiedź na różnorodne bodźce stresowe w dużej mierze zależy od czynników psychologicznych i uwarunkowań psychospołecznych. Ostatnio zwraca się uwagę na nietolerancję, alergię pokarmową i niedobory dietetyczne (niedobór błonnika w diecie) (7).
Rozpoznanie IBS jest niekiedy trudne, wymaga czujności i dokładności lekarza. W praktyce klinicznej przydatne i wykorzystywane są Kryteria Rzymskie III. Według nich IBS to nawracający ból lub dyskomfort trwający co najmniej 3 dni w miesiącu i przez okres ostatnich 3 miesięcy, związany z 2 lub więcej objawami:
– poprawa po wypróżnieniu,
– początek dolegliwości związany ze zmianą częstości wypróżnień,
– początek dolegliwości związany ze zmianą konsystencji stolca.
Kryteria spełnione przez ostatnie 3 miesiące przy wystąpieniu objawów, co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem (8).
Kryteria te wzbogacone są o zespół objawów, utwierdzających rozpoznanie IBS, takich jak: mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo, więcej niż trzy wypróżnienia dziennie, stolce twarde lub bryłowate, stolce luźne lub wodniste, konieczność silnego parcia na stolec, nagła potrzeba wypróżnienia, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, stolce ze znaczną domieszką śluzu, uczucie pełności, wzdęcie brzucha. Dopuszcza się też współwystępowanie objawów pozajelitowych. Należą do nich: nudności, uczucie sytości, zgaga, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia życia seksualnego, częstomocz, zespół przewlekłego zmęczenia, migrena oraz uczucie lęku (9).
Istnieją różne kliniczne postacie IBS. W zależności od dominujących objawów wyróżnia się zespół jelita nadwrażliwego: z przewagą biegunki, z przewagą zaparć oraz postać mieszaną (naprzemiennie występuje biegunka i zaparcie).
W postaci biegunkowej charakterystyczne jest oddawanie luźnego lub wodnistego stolca, częściej niż 3 razy na dobę. Postać biegunkowa może być spowodowana przyspieszeniem motoryki jelit. Szybkie ruchy robaczkowe jelita grubego uniemożliwiają właściwe wchłanianie wody z mas kałowych, co powoduje powstawanie wodnistych stolców. Postać biegunkowa charakteryzuje się nagłą potrzebą oddania stolca, często natychmiast po wstaniu z łóżka lub po posiłku. Towarzyszą temu bóle, wzdęcia, które w wielu przypadkach łagodnieją po wypróżnieniu.
O postaci zaparciowej mówimy, gdy wypróżnienie występuje rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Zaparcie powstaje, gdy masy kałowe przebywają w jelicie grubym zbyt długo i są w związku z tym nadmiernie odwodnione (zbyt dużo wody uległo wchłonięciu z jelit). Powstaje wówczas twardy, trudny do wydalenia stolec. Wypróżnienie może być bolesne. Często występują jako główny objaw zaparcia, pojawiające się naprzemiennie z okresami prawidłowego oddawania stolca, napadami bólów o charakterze kolki. Mogą występować wzdęcia, przelewania w jamie brzusznej, nudności i zgaga. Postać ta często występuje u kobiet. Chorzy zgłaszają wydalanie śluzu. Postać IBS z przewagą zaparć często pojawia się w okresie dojrzewania.
Postać mieszana IBS charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem biegunki i zaparcia (10).
Najczęstsze objawy IBS to: ból brzucha, wzdęcia, biegunka, zaparcie, naprzemienna biegunka i zaparcie, parcie na stolec, wrażenie niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, objawy wegetatywne, nieprawidłowości natury psychologicznej, ustępowanie objawów w czasie snu (11). Bóle brzucha są różnorodne pod względem nasilenia i lokalizacji. Często nasilają się rano po wstaniu z łóżka oraz w 30-90 minut po posiłku (okres pobudzenia motoryki jelita cienkiego prowadzącej do przesunięć treści pokarmowej do kątnicy). Pacjenci nie odczuwają bólu brzucha w nocy, co jest typowe dla zaburzeń czynnościowych (12). Pacjentom często towarzyszą objawy nie związane z przewodem pokarmowym, takie jak: częste oddawanie moczu, dolegliwości dyzuryczne, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia życia seksualnego oraz choroba lokomocyjna. Pojawiają się one prawdopodobnie również na podłożu nadwrażliwości trzewnej (13). Chorujący na IBS zgłaszają często objaw niepełnego wypróżnienia i parcia na stolec. Warto jednak zwrócić uwagę, że nie występuje parcie niepowstrzymane, zmuszające do natychmiastowego wypróżnienia, spotykane np. w okresach zaostrzeń wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pacjenci chorujący na IBS są w dobrym stanie ogólnym, nie chudną, nie gorączkują, a apetyt, pragnienie – nie ulegają zmianom (14).
Zespół jelita nadwrażliwego a inne choroby
U części chorych z objawami klinicznymi sugerującymi zespół jelita nadwrażliwego mogą występować inne choroby, które współistnieją z IBS, bądź są jedyną przyczyną stwierdzanych objawów. Przede wszystkim należy tu wymienić alergię pokarmową i chorobę trzewną, których częstość występowania, wśród osób z rozpoznanym IBS jest kilkukrotnie większa niż w populacji ogólnej (tab. 1) (15). Związek IBS z chorobą trzewną może mieć dwojakie znaczenie – te dwa zaburzenia mogą ze sobą współistnieć (nietolerancja glutenu może wywoływać nadwrażliwość jelita), bądź też objawy IBS faktycznie mogą być objawami celiakii (15). Ważne jest przeprowadzenie badania w kierunku celiakii u chorych, z IBS. Umożliwi ono wyłonienie chorych na celiakię oraz wykrycie nieprawidłowości w badaniach biochemicznych krwi, w tym pozwoli na profilaktykę lub leczenie osteoporozy (16). Wiele doniesień naukowych wskazuje, że wśród pacjentów z rozpoznanym IBS, przyczyną dolegliwości może być nierozpoznana alergia lub nietolerancja pokarmowa. Wniosek ten wynika z prowadzonych badań oraz stosowania diet eliminacyjnych (17-25). Największy odsetek chorych (42%) stanowią pacjenci z nietolerancją mleka. U 34,5% chorych z IBS objawy kliniczne związane są ze spożyciem kapusty. Pacjenci zgłaszają objawy po spożyciu: jaj (12%), kukurydzy (9,5%), cebuli (36%), czekolady (25%), kawy (26%), orzechów (18%), jabłek (14%) oraz różnego rodzaju alkoholu (10-14%) (15).
Tabela 1. Prawdopodobieństwo występowania choroby organicznej u chorych z podejrzeniem IBS.
| Choroba organiczna | Prawdopodobieństwo choroby organicznej |
| IBS (%) | Populacja ogólna (%) |
| Nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) | 0,51-0,98 | 0,3-1,2 |
| Rak jelita grubego | 0-0,51 | 4-6 |
| Celiakia (choroba trzewna) | 4,67 | 0,25-1 |
| Infekcja przewodu pokarmowego | 0-1,7 | - |
| Choroby tarczycy | 6 | 5-9 |
| Nietolerancja laktozy | 22-26 | 25 |
| Alergia pokarmowa | 20-30 | 3-5 |
Leczenie dietetyczne zespołu jelita nadwrażliwego
Sposób żywienia nie jest przyczyną choroby, jednak niektóre pokarmy mogą nasilać dolegliwości. Dieta często pomaga w wyzdrowieniu, niekiedy bywa również jedynym środkiem leczniczym. Dostosowanie sposobu żywienia jest ważnym elementem skutecznego leczenia zespołu jelita nadwrażliwego.
Dla każdego pacjenta dietę ustala się indywidualnie, w zależności od występujących objawów. Wartość energetyczna diety powinna być zgodna z normami, lecz jednocześnie dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta (np. w otyłości zmniejszenie kaloryczności diety). U większości osób potrzebne jest wprowadzenie korekty składu diety i nawyków żywieniowych. Z tego względu konieczna jest modyfikacja żywieniowa zależnie od postaci i okresu choroby. Modyfikacja taka na ogół zmniejsza szereg objawów zespołu jelita nadwrażliwego. Polega ona na indywidualnej eliminacji niektórych produktów żywnościowych nasilających dolegliwości (26).
U osoby z IBS korzystne może być ograniczenie spożycia tłustych mięs i wędlin. Ograniczenie tłustych potraw należy zastosować, jeżeli ból brzucha powstaje zaraz po spożyciu posiłku. Jednocześnie trzeba zwiększyć ilość spożywanego białka. Ciężkostrawne tłuszcze zwierzęce, szczególnie smażone, mogą nasilać dolegliwości chorych z IBS. Białko zwierzęce nie stwarza problemów zdrowotnych chorym z IBS, ponieważ jest prawidłowo trawione i wchłaniane w jelicie cienkim. Czasem jednak resztki peptydowe (niestrawionego białka) docierają do jelita grubego, gdzie podlegają rozkładowi w procesach gnilnych, co może wywołać biegunkę i cuchnące gazy. Zdarza się tak po spożyciu mięsa bogatego w tłuszcze i tkankę łączną. Zaleca się ograniczenie spożycia produktów wzdymających, takich jak: rośliny strączkowe, kapusta, cebula i czosnek. Gazy jelitowe są produktami procesu trawienia. Substancje, które nie mogą być strawione przez enzymy jelita cienkiego, są rozkładane w procesie fermentacji przez enzymy bakterii beztlenowych, głównie w prawej połowie okrężnicy. Ograniczeniu wydzielania gazów sprzyja unikanie pokarmów o dużej zdolności fermentacyjnej. Niektóre związki chemiczne zawarte w błonniku są rozkładane podczas fermentacji bakteryjnej z następowym wytwarzaniem produktów fermentacji – wodoru, dwutlenku węgla i metanu. Może to nasilić wzdęcie brzucha. Dlatego stosowanie dużych ilości warzyw i owoców jest często źle tolerowane przez osoby z IBS. Obecność drażniących cukrów (fruktoza) oraz niestrawnych oligosacharydów (rafinoza, stachioza) w warzywach i owocach nasila objawy choroby. Również część polisacharydów (węglowodanów złożonych) zawartych w błonniku otrąb zbożowych ulega fermentacji, może nasilić wzdęcia i bóle. Zawarta w ryżu i makaronach skrobia jest zazwyczaj dobrze tolerowana, natomiast skrobia ze świeżego pieczywa, fasoli, grochu i soczewicy łatwiej fermentuje, mogąc wywołać objawy chorobowe. Wskazane jest też ograniczenie lub całkowite wykluczenie z diety kawy naturalnej i mocnej herbaty, ponieważ zawarte w nich kofeina lub teina zwiększają kurczliwość mięśniówki jelita cienkiego. Należy ograniczyć spożycie alkoholu. Przyczynia się on do nasilenia dolegliwości bólowych, chorób przewodu pokarmowego oraz chorób wątroby i trzustki (27, 28). U pacjentów z IBS konieczne jest unikanie produktów zawierających sorbitol oraz fruktozę (napoje gazowane, słodycze, guma do żucia). Sorbitol wykazuje działanie drażniące na jelito, powoduje nasilenie bólów brzucha. W okresie znacznego nasilenia się dolegliwości, zwłaszcza występowania biegunek istotna jest też modyfikacja sposobu przyrządzania potraw. Zaleca się następujące technologie przyrządzania posiłków: gotowanie, gotowanie na parze, pieczenie w folii oraz duszenie. Modyfikacja diety zależy od postaci choroby (29, 30).
Dieta w postaci biegunkowej zespołu jelita nadwrażliwego
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome, American College of Gastroenterology Task Force on IBS, Am J Gastroenterol 2009; Volume 104. 2. Walecka-Kapica E, Chojnacki J: Zespół jelita nadwrażliwego – kliniczne aspekty farmakoterapii. Świat Med Farm 2007; (2): 40-44. 3. Sperber AD et al.: A comparative reappraisal of the Rome II and Rome III diagnostic criteria: are we getting closer to the „tru” prevalence of irritable bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 441-447. 4. Gwee KA: Irritable Bowel Syndromeand the Rome III criteria: for better or for worse? Eur J Gastroeterol Hepatol 2007; 19: 437-439. 5. Hasik J, Gawęcki J: Żywienie w chorobach przewodu pokarmowego. Żywienie człowieka zdrowego i chorego. Wyd Nauk PWN 2009; 297-299. 6. Bartnik W: Choroby jelita grubego. Gastroenterologia i hepatologia kliniczna (red. S. Konturek), Wyd Lek PZWL, Warszawa 2006; 355-360. 7. Longstreth GF et al.: Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: A U. S. managed care perspective. Am J Gastroenterol 2003; 98: 600-607. 8. Longstreth GF et al.: Functional bowel disorders. Gastrentology 2006; 130: 1480-1491. 9. Talley NJ: Irritable bowel syndrome. Intern Med J 2006; 36 (11): 724-728. 10. Morcos A, Dinan T, Quigley EM: Irritable bowel syndrome: role of food in pathogenesis and management. J Dig Dis 2009; 10(4): 237-246. 11. Tomecki R: Zespół jelita nadpobudliwego. [W:] Proktologia (red.) Bielecki K, Dziki A. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2000; 212-232. 12. Tomecki R: Zespół jelita nadwrażliwego. Warszawa 2003. 13. Mulak A, Waszczuk E: Zaburzenia czynnościowe jelit [W:] Paradowski L: Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Cornetis, Wrocław 2007; 111-126. 14. Jones J et al.: The British Society of Gastroenterology guidelines for the management of irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: 11. 15. Jarosz M et al.: Jak żyć z zespołem jelita nadwrażliwego. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2009. 16. Zwolińska-Wcisło M et al.: Ocena częstości współwystępowania celiakii u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego i jej wpływu na przebieg tego zespołu. Prz Lek 2009; 66 (3): 126-129. 17. Niec AM et al.: Are Adverse Food Reactions Linked to Irritable Bowel Syndrom? The American Journal of Gastroenterology 1998; Vol. 93, No. 11. 18. Dainese R et al.: Discrepancies Between Reported Food Intolerance and Sensitization Test Findings In Irritable Bowel Syndrome Patients. The American Journal of Gastroenterology 1999; Vol. 94, No. 7. 19. Addolorato G et al.: Risk Factor for Irritable Bowel Syndrome: Role of Food Allergies, AJG – Vol. 95, No. 8, 2000. 20. Atkinson W et al.: Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gut 2004; 53: 1459-1464. 21. Kalliomäki MA: Food allergy and irritable bowel syndrome. Curr Opin Gastroenterol 2005 Nov; 21 (6): 708-711. 22. Monsbakken KW et al.: Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome – etiology, prewalence and consequences. European Journal of Clinic Nutrition 2006; 60: 667-672. 23. Alpers DH: Diet and Irritable Bowel Syndrom. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22: 136-139. 24. Camilleri M: Is tere a role of food allergy In Irritable bowel syndrome and functional dyspepsia? A systematic review. Neurogastroenterology & Motility Volume 18 Issue 8 Page 595 – August 2006. 25. Galliani E et al.: Prevalence of food intolerance and/or food hypersensitivity in irritable bowel syndrome patients. Gastroenterology, Supplement 2, 2006. 26. Ciborowska H, Rudnicka A: Dietetyka Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2007; 355-356. 27. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002; 97, supl. 11, 1-5. 28. Dapoigny M et al.: Role of alimenation in irritable bowel syndrome. Digestion 2003; 67: 225-233. 29. Wieczorek-Chełmińska Z: Żywienie w chorobach przewodu pokarmowego. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2004. 30. Wieczorek-Chełmińska Z: Dieta łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu i włókna roślinnego. Nowoczesna dietetyczna książka kucharska. Wyd Lek PZWL 2004; 113-123. 31. Bartnikowska E: The role of dietary fiber in the prevention of lipid metabolism disorders. Complex carbohydrates in foods. Wyd Marcel Dekker, Ine, New York 1999; 53-62. 32. Hasik J, Hryniewicki L, Grzymiasłowski M: Dieta bogatoresztkowa, dieta ubogoresztkowa. Dietetyka, Wyd Lek PZWL 2004; 200-209. 33. Jarosz M, Bułchak-Jachymczuk B: Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2008. 34. Tomecki R: Zespół jelita nadwrażliwego. Gastroenterologia 2002; 7: 25-31. 35. Bijkerk CJ: Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment irritable bowel syndrome. Aliment Pharmakol Ther 2004; 19: 245- 251. 36. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E: Album fotografii produktów i potraw. Instytut Żywności i Żywienia im. prof. dra med. Aleksandra Szczygła, Warszawa, 2000. 37. Kunachowicz H et al.: Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie. Wartość odżywcza wybranych produktów spożywczych i typowych potraw. Wyd. III, Wyd Lek PZWL, 2001. 38. Talley NJ et al.: Overlapping upper and lower gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome patients with constipation or diarrhea. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2454-2459. 39. Saad RJ, Chey WD: Review article: current and emerging therapies for functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 475.
