Osteoporoza stanowi coraz większy problem zdrowotny, w związku ze starzeniem się populacji. Jedną z proponowanych metod prewencji i leczenia osteoporozy jest suplementacja wapnia samego lub z witaminą D.

Podstawą zalecania suplementacji wapnia i witaminy D, kobietom po menopauzie i mężczyznom po 65. roku życia jest metaanaliza Tanga i wsp. z 2007 roku, w której udokumentowano, że podaż wapnia 1200 mg/d samodzielnie lub w połączeniu z witaminą D 800 IU/d zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych.

Trzeba jednak podkreślić, że suplementacja wapnia i witaminy D nie wystarcza do optymalnej ochrony przed utratą masy kostnej wskutek osteoporozy i złamaniami osteoporotycznymi u osób z osteoporozą, u których doszło do złamań. Osoby te są obciążone nadal dużym ryzykiem złamania pomimo suplementacji i wymagają dodatkowo leczenia farmakologicznego osteoporozy. Suplementy wapnia i witaminy D w tej sytuacji zapewniają nie tylko odpowiednie zaopatrzenie organizmu w wapń i witaminę D, ale i maksymalną skuteczność terapii lekowej.

Stosowanie preparatów wapnia może być najprostszą i najtańszą z metod zapobiegania złamaniom kości u osób z osteoporozą, dlatego skuteczność jego suplementacji oceniano w licznych badaniach. Uzyskane dane nie są zgodne, a zasadność jego suplementacji w postaci soli wapnia budzi kontrowersje.

Metaanaliza 15 badań z randomizacją przeprowadzona przez Shea i wsp. w 2002 roku (1), w których oceniano wpływ suplementacji wapnia w ilości powyżej 400 mg/d (500-2000 mg/d) przez 1-4 lat, na BMD i ryzyko złamań kręgów i innych kości u kobiet po menopauzie (n = 1806), wykazała tylko niewielki korzystny wpływ na gęstość mineralną kości BMD (około 1,6-2%) stosowania suplementacji wapnia przez co najmniej 2 lata. Ryzyko złamania kręgów (oceniono w 5 badaniach, n = 576) było mniejsze u kobiet przyjmujących wapń w porównaniu z grupą kontrolną, ale różnica ta była statystycznie nieistotna. Nie stwierdzono także korzyści pod względem złamań pozakręgowych (oceniono w 2 badaniach, n = 222). Wyniki badań, w których oceniano wpływ suplementacji wapnia na BMD, w podgrupach wyodrębnionych ze względu na czas leczenia, rodzaj stosowanego związku wapnia (cytrynian albo węglan), a także dobową dawkę wapnia były niejednorodne i często sprzeczne.

Na podstawie metaanalizy Shea i wsp. sformułowano wniosek, że u kobiet po menopauzie sama suplementacja wapnia w ilości 500-2000 mg/d przez 1-4 lata ma niewielki korzystny wpływ na BMD i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko złamań kręgów, ale oszacowanie wielkości tego efektu wymaga przeprowadzenia badań wśród znacznie większej liczby kobiet.

Ponowną próbę odpowiedzi na pytanie, czy wapń zmniejsza utratę masy kostnej związaną z osteoporozą i ryzyko złamań ale na znacznie większej liczbie osób, podjął Tang i wsp. w 2007 roku (2). W metanalizie uwzględniono 29 badań (n = 63 897, kobiety stanowiły 92%, średni wiek badanych wynosił 68 lat) z zastosowaniem samego wapnia (200-1600 mg/d) lub wapnia z witaminą D (200-800 IU/d), natomiast wykluczono badania, w których stosowano samą witaminę D.

Po średnio 3,5 roku leczenia sam wapń (9 badań, n = 6517) lub wapń z witaminą D (8 badań, n = 46 108) w porównaniu do grupy placebo, spowodował znamienną różnicę:

– zmniejszenie ryzyka złamań kości (o 12%). Efekt był większy w badaniach, w których pacjenci przyjęli powyżej 80% dawek (8 badań, n = 4508) suplementu w porównaniu z badaniami, w których odsetek był mniejszy (7 badań) (RRR 24% vs RRR 4%),

– mniejszą utratę BMD bliższego odcinka kości udowej o 0,54% (19 badań),

– mniejszą utratę BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa o 1,19% (16 badań).

Efekt leczenia nie zależał od płci, wieku i wcześniej przebytych złamań. Nie stwierdzono znamiennego wpływu dodatkowego przyjmowania witaminy D na ryzyko złamań.

Analiza w podgrupach wykazała statystycznie istotny większy efekt leczniczy w podgrupach: pensjonariuszy domów opieki społecznej, osób z małym wyjściowym spożyciem wapnia (poniżej 700 mg/d), osób w wieku powyżej 70 lat, osób przyjmujących wapń w dawce nie mniejszej niż 1200 mg/d oraz osób przyjmujących dodatkowo witaminę D w dawce powyżej 800 IU/d.

Wniosek z metaanalizy Tanga, że suplementacja wapnia samego lub w skojarzeniu z witaminą D, w porównaniu z placebo zmniejsza ryzyko złamania kości oraz utratę BMD mierzonej w odcinku bliższym kości udowej oraz odcinku lędźwiowym kręgosłupa, stał się podstawą zaleceń dla kobiet po menopauzie i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat przyjmowania (ogółem w diecie i postaci suplementów) 1200 mg wapnia i 800-1000 IU/d witaminy D.

W prewencji i leczeniu osteoporozy zaleca się stosowanie wapnia w ilości co najmniej 1200 mg/d, ponieważ udokumentowano, że w tej dawce zmniejsza on ryzyko złamań. Dostarczenie takiej ilości wapnia wraz z pożywieniem u ludzi starszych (podatnych na złamania) może być trudne do osiągnięcia przez samą dietę (najczęściej z powodu nietolerancji mleka i jego przetworów i wtedy suplementacja solami wapnia jest zalecana, co obecnie wzbudza kontrowersje. Przyczyną tego jest metaanaliza Bollanda i wsp., której celem było wyjaśnienie, czy zalecana powszechnie suplementacja wapnia nie zwiększa ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (3).

Autorzy tej pracy wskazali, że podaż suplementów wapnia (bez jednoczesnego podawania witaminy D) w ilości co najmniej 500 mg/d jest związana z 30% wzrostem częstości występowania zawału (P = 0,035) i mniejszym (nieistotnym statystycznie) wzrostem ryzyka udaru mózgu (P = 0,11), umieralności (P = 0,18). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy we wzroście ryzyka łącznie zawału serca, udaru mózgu i/lub nagłego zgonu (P = 0,057).

Wyniki badań Bollanda i wsp. są sprzeczne z rezultatami opublikowanych badań obserwacyjnych i interwencyjnych (4, 5). Badania obserwacyjne sugerują, że wysokie spożycie wapnia może zmniejszać ryzyko rozwoju chorób naczyniowych, a interwencyjne wskazują, że suplementacja wapnia poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, korzystny wpływ na lipidy (wzrost HDL, obniżenie TCH), obniżenie masy ciała, zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Udokumentowano jednak, że u osób z niewydolnością nerek (w populacji dializowanej jak i bez dializ) podawanie wapnia (celem związania fosforanów) przyspiesza kalcyfikację naczyń i zwiększa śmiertelność.

Wyniki metaanalizy Bollanda wskazujące na zwiększone ryzyko zawału u ludzi stosujących suplementy wapnia, choć niewielkie, jest znaczące ze względu na dużą liczbę osób przyjmujących suplementy wapnia. Stały się one podstawą rozważań nad rolą wapnia w leczeniu osteoporozy i podejmowaniu decyzji o suplementacji solami wapnia w zalecanej ilości tj. 1200 mg/d. Wywołały one ponadto znaczny niepokój zarówno u pacjentów, jak i lekarzy, z powodu „szkodliwości wapnia”.

W sprawie stosowania suplementacji wapnia w ilości 1200 mg/d, po ukazaniu się pracy Bollanda stanowisko zajęło American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) (7). ASBMR podało, że po przeglądzie literatury dotyczącej wpływu wapnia na układ sercowo-naczyniowy, do chwili przeprowadzenia odpowiednich badań (zwłaszcza, że istnieje wiele prac, które nie wskazują na niekorzystny wpływ suplementacji wapnia w zalecanej ilości na układ sercowo-naczyniowy), u osób suplementowanych nie należy wapnia odstawiać. Powinno się uświadomić pacjentom, że u większości ludzi starych ryzyko związane ze stosowaniem suplementów wapnia przewyższa korzyści i przekonać, że spożywanie wapnia z dobrych źródeł dietetycznych jest najlepszą drogą uzupełniania jego niedoborów. Jednakże w przypadku niemożności zrealizowania zaleceń żywieniowych wapń należy suplementować.

Wydaje się zatem, że w obecnej chwili osoby z osteoporozą powinny dostarczać wapń do organizmu z pożywieniem. W polskiej diecie najbogatszym źródłem Ca jest mleko i jego przetwory. Wielu ludzi unika mleka z powodu zawartego w nim tłuszczu, który może przyspieszać rozwój chorób serca, zwłaszcza u osób z hipercholesterolemią. Chude 1% mleko i niskotłuszczowe przetwory mleczne są bezpieczne i zawierają dużo Ca. Ludziom cierpiącym na nietolerancję mleka i przetworów mlecznych z powodu niedoboru laktazy można zalecać spożywanie mleka wzbogaconego w laktazę albo jogurt. Inne pokarmy zawierają mniej Ca, chociaż dość znaczna ilość tego składnika występuje w konserwach łososia i sardynek, zwłaszcza jeżeli spożywane są z ośćmi. W zielonych warzywach (brokuły, szpinak, soja, fasola) zawartość Ca jest znacznie mniejsza niż w pokarmach mlecznych, a ponadto jest on gorzej przyswajany przez organizm (8).

W oparciu o dotychczasowe wytyczne leczenia osteoporozy, z punku widzenia lekarza praktyka, celowe wydaje się podkreślić, że wapń należy podawać w ilości co najmniej 1200 mg/d, zwracając uwagę na jego zawartość w dziennej racji pokarmowej, a po stwierdzeniu niedoborów suplementować solami wapnia do zalecanej wartości.

W populacji ludzi dorosłych niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań wskutek zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej szkieletu i zwiększenia liczby upadków. Badania ostatnich lat wskazują, że stężenie 25 dihydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy 75 nmol/l tj.30 ng/ml optymalizuje gęstość mineralną kości, zmniejsza ryzyko upadków i złamań (8, 9, 10).

Witamina D, oprócz dobrze poznanego wpływu na homeostazę wapniową, gęstość minerału kostnego zwiększa liczbę i siłę komórek mięśniowych. Niedobór witaminy D prowadzi do osłabienia siły mięśni antygrawitacyjnych, siły uścisku i wydolności ruchowej pacjentów. Prawdopodobnie wpływa też na regulację pracy układu nerwowego. Na podstawie wielu badań zaobserwowano, że stężenie 25(OH)D w surowicy krwi poniżej 50 nmol/l jest związane ze wzrostem zaburzeń równowagi, a poniżej 30 nmol/l z obniżeniem siły mięśniowej. Takie objawy, jak trudności z wstawaniem z krzesła, wchodzeniem na schody i bóle mięśniowe są już klinicznymi symptomami miopatii osteomalacyjnej, czyli dużego niedoboru witaminy D.

Wpływ witaminy D na funkcję mięśni szkieletowych (głównie proksymalnych) wynika z wiązania się jej aktywnego metabolitu – 1,25(OH)₂ D z receptorem jądrowym VDR komórek mięśniowych i stymulacji biosyntezy białek odpowiedzialnych za wzrost tych komórek, czego naturalną konsekwencją jest wzrost siły mięśni (10, 11).

W badaniach prospektywnych, które podsumował w swojej pracy Bischoff-Ferrari (12), wykazano korzystne działanie witaminy D w prewencji upadków i złamań przy dziennej podaży 700-800 IU cholekalcyferolu, zapewniających odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witaminę D mierzone stężeniem 25(OH)D w surowicy (74-110 nmol/l).

Sprawdzianem skuteczności terapeutycznej leku stosowanego w osteoporozie, jest redukcja nowych złamań, a nie tylko przyrost BMD (13).