© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2012, s. 69-74
*Dorota Olczak-Kowalczyk1, Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska2, Anna Piróg1, Małgorzata Mizerska-Wasiak2, Maria Roszkowska-Blaim2
Leczenie stomatologiczne w zapobieganiu i terapii nawrotu zespołu nerczycowego u dzieci. Opis dwóch przypadków
Dental care In prevention and therapy of relapsing nephritic syndrome in children. Two cases report
1Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
2Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Maria Roszkowska-Blaim
Summary
Nephritic syndrome (a clinical condition with proteinuria above 50 mg/kg/day), is characterized by recurrences, which can be caused by bacterial and viral infections, and exacerbated by hyperlipidemia and glucocorticoid therapy. An important element of recurrence prevention is avoiding infection, and treatment – the elimination of foci of infection, which could be located in the mouth.
This study describes the cases of two boys with relapsing nephritic syndrome (9 and 4 years), including the process of diagnosing the foci of infection in the oral cavity, the nephrological and dental treatment, and its effectiveness.
In both cases lichenoid changes and erythema of oral mucosa, gingivitis and the presence of periopathogens responsible for the general inflammationwere observed, in the 9-year-old – gingival hyperplasia after cyclosporin usage, and in the 4-year-old – erosions on the mucosa. Due to the glucocorticosteroid theraphy (risk of new, and masking of current infections) antibiotic therapy consistent with antibiogram was used, and was effective in the 4-year-old boy. Treatment in the 9-year-old achieved change in the spectrum with the elimination of a the strain of bacteria causing periodontitis. In both patients sanitation of oral cavity was performed. Patients remain in remission of nephritic syndrome.
Wstęp
Zespół nerczycowy (ang. nephrotic syndrome) to stan kliniczny, w którym występuje białkomocz o nasileniu przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju (straty białka powyżej 50 mg/kg/dobę). Wśród przyczyn jego wystąpienia wymienia się patologie dotyczące samych nerek oraz niektóre choroby ogólne, m.in. cukrzycę i plamicę Schönleina-Henocha. U dzieci w wieku 1-12 lat w większości przypadków występuje idiopatyczny zespół nerczycowy na podłożu morfologicznym zmiany minimalnej, rozplemu mezangialnego lub ogniskowego segmentalnego szkliwienia kłębuszków (1, 2).
Charakterystyczną cechą zespołu nerczycowego jest nawrotowość. Nawrotów nie obserwuje się u zaledwie 1/3 dzieci z zespołem na podłożu zmiany minimalnej. U pozostałych występują z różną częstością, niekiedy nawet co kilka miesięcy. Do czynników ryzyka nawrotu choroby należą, m.in. wczesny pierwszy nawrót (< 6 miesięcy) i krótkie odstępy między kolejnymi nawrotami, szczepienia ochronne i ukąszenia owadów oraz zakażenia bakteryjne i wirusowe (1-3).
Bezpośrednim następstwem zespołu nerczycowego są obrzęki, hipo- i dysproteinemia (stężenie albumin w osoczu < 2,5 g/dl), hiperlipidemia, zwiększona krzepliwość krwi i predyspozycja do infekcji wirusowych, grzybiczych i bakteryjnych, będąca skutkiem niedoboru odporności. Upośledzenie mechanizmów obronnych organizmu w zespole nerczycowym (głównie odpowiedzi komórkowej) jest przede wszystkim skutkiem hiperlipidemii oraz działania leków immunosupresyjnych wykorzystywanych w terapii, m.in. glikokortykosteroidów, cyklosporyny A, cyklofosfamidu, rzadziej mykofenolanu mofetylu (1, 2, 4). Osłabienie odporności sprzyja rozwojowi zmian infekcyjnych o etiologii bakteryjnej, wirusowej i grzybiczej. Ich przebieg kliniczny jest często nietypowy, utrudniający rozpoznanie. Jednocześnie zakażenia stanowią istotny czynnik ryzyka wystąpienia nawrotu choroby. Dlatego u dzieci z zespołem nerczycowym ważne jest niedopuszczanie do infekcji, a gdy są obecne, ich intensywne leczenie. W przypadku wystąpienia nawrotu zespołu konieczne jest przede wszystkim wykluczenie źródeł zakażenia, które mogą być obecne w jamie ustnej.
Mechanizm oddziaływania drobnoustrojów obecnych w jamie ustnej może być wielokierunkowy. Zmiany chorobowe w innych narządach mogą być wynikiem bezpośredniego wpływu bakterii, ich toksyn i antygenów. Coraz lepiej poznawany jest wpływ pośredni działania bakterii, zwłaszcza odpowiedzialnych za rozwój zmian infekcyjnych w przyzębiu. Periopatogeny poprzez uogólniony proces zapalny (endotoksyny bakteryjne powodują wzrost stężenia cytokin: interleukiny-1, interleukiny-6, prostaglandyny E2 i czynnika martwicy nowotworu alfa) mogą odgrywać rolę w rozwoju wielu chorób ogólnych lub zaostrzać ich przebieg, m.in. zapalenia wsierdzia i mięśnia sercowego, kłębuszkowego zapalenia nerek, zapalenia tęczówki i siatkówki oraz reumatoidalnego zapalenia stawów (5-9).
Do bakteriemii może dojść w wyniku wykonywania zabiegów stomatologicznych, powodujących krwawienie (bakteriemia sprowokowana) lub samoistnie w przypadku obecności ognisk zakażenia w jamie ustnej, np. powikłań choroby próchnicowej, zapaleń tkanek przyzębia lub przerwania ciągłości błony śluzowej, zwłaszcza u osób z zaniedbaniami higienicznymi (bakteriemia samoistna) (5-7, 10, 11). Przedostawaniu się bakterii, szkodliwych produktów przemiany materii i mediatorów zapalenia do krwioobiegu sprzyja uszkodzenie bariery ochronnej w jamie ustnej (np. przerwanie ciągłości nabłonka spowodowane urazem mechanicznym, nadżerką, zmiana potencjału elektrycznego na skutek niedotlenienia, zaburzenia bariery immunologicznej, np. w neutropenii, w czasie leczenia immunosupresyjnego) oraz zmiany naczyniowe (stan zapalny – rozszerzone naczynia, pęknięcie naczynia krwionośnego) (6, 7).
Mając na uwadze wielokierunkowy wpływ ogólnoustrojowy bakterii jamy ustnej, indukcję nawrotu zespołu nerczycowego stanem infekcyjnym oraz znaczenie zaburzeń immunologicznych w patogenezie nefropatii zmian minimalnych, a także obecność czynników sprzyjających bakteriemii (leczenie immunosupresyjne) ważnym elementem zapobiegania nawrotom choroby jest utrzymanie zdrowia jamy ustnej. W przypadku jego wystąpienia konieczna jest eliminacja ognisk zakażenia z jamy ustnej.
Badanie stomatologiczne dziecka z nawrotem zespołu nerczycowego powinno obejmować ocenę kliniczną wszystkich elementów jamy ustnej, w tym stan błony śluzowej, tkanek przyzębia i uzębienia, ocenę obciążenia mikrobiologicznego, tj. stan higieny, obecność periopatogenów oraz badanie radiologiczne w aspekcie występowania zębopochodnych ognisk zakażenia.
Celem pracy jest prezentacja postępowania terapeutycznego u dzieci z nawrotem zespołu nerczycowego uwzględniającego diagnostykę i leczenie stomatologiczne.
Materiał i metodY
U dwóch pacjentów z nawrotem zespołu nerczycowego, pozostających pod opieką Kliniki Pediatrii i Nefrologii oraz Zakładu Stomatologii Dziecięcej IS WUM, w tym u 9-letniego chłopca z zespołem sterydoopornym i 4-letniego ze sterydowrażliwym, opisano zastosowane metody diagnostyczne oraz leczenie nefrologiczne i stomatologiczne. W ramach diagnostyki wykonano:
1. Analizę retrospektywną dokumentacji medycznej – dotychczasowy przebieg choroby.
2. Badanie nefrologiczne, w tym ocenę stanu klinicznego pacjenta w czasie nawrotu choroby i stosowane leczenie oraz badania laboratoryjne krwi (kreatynina, cholesterol, trójglicerydy, albuminy, białko całkowite, wapń, fosfor, CRP, morfologia) oraz moczu: ogólne i z dobowej zbiórki moczu. Badanie nefrologiczne wykonano dwukrotnie – bezpośrednio po przyjęciu do oddziału i po zakończeniu leczenia stomatologicznego.
3. Badanie stomatologiczne, w czasie i po zakończeniu hospitalizacji, w tym:
a) ocenę kliniczną:
– błony śluzowej: obecność, rodzaj, lokalizacja zmian chorobowych;
– higieny jamy ustnej (wskaźnik płytki nazębnej według Löe i Silnessa – PL I) (12);
– dziąseł: obecność i stan nasilenia stanu zapalnego (wskaźnik: Gingival Index – GI) według Löe i Silnessa, zmian rozrostowych dziąseł (wskaźnik: Gingival Overgrowth Index – GOI) wg McGaw, obecność kieszonek dziąsłowych o głębokości powyżej 4 mm (13);
– stanu uzębienia – obecność i stopień zaawansowania zmian próchnicowych (klasyfikacja Mounta i Hume’a z modyfikacją Lasfarguesa, Kaleki i Louisa), intensywności próchnicy (PUW/PUWp oraz puw/puwp), żywotności miazgi z zastosowaniem testów termicznych (14, 15);
b) diagnostykę radiologiczną (pantomogram/zdjęcia zębowe) oceniano obecność i głębokość ubytków próchnicowych, w tym obecność obnażenia próchnicowego miazgi, stan tkanek okołokorzeniowych, stan kości (ogniska zagęszczeń i rozrzedzeń);
c) badania mikrobiologiczne – obecność periopatogenów w kieszonkach przyzębnych (PD ≥ 4 mm) lub dziąsłowych w okolicy najbardziej nasilonego stanu zapalnego dziąseł – test do jakościowego i ilościowego oznaczenia patogenów na podstawie obecnego DNA bakteryjnego z użyciem reakcji PCR w gotowych zestawach Microdental DNA® oraz liczebność Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus w ślinie stymulowanej (CFU/ml śliny) – test CRT bacteria. Materiał do testu Microdental DNA® pobierano, umieszczając sterylny sączek papierowy w kieszonce przyzębnej/dziąsłowej po odizolowaniu zęba od śliny i usunięciu płytki nazębnej sterylnym wacikiem.
Opis przypadków
Przypadek 1
Dotychczasowy przebieg choroby
Chłopiec 9-letni zachorował na sterydooporny zespół nerczycowy w wieku 1 3/12 roku. Do chwili obecnej przebył 7 rzutów choroby. Biopsję nerki wykonano 2-krotnie. W pierwszej (w wieku 1 7/12) stwierdzono zmianę minimalną, w drugiej (w wieku 4 7/12) ogniskowe segmentalne szkliwienia kłębuszków nerkowych. W leczeniu zespołu nerczycowego stosowano w pierwszym rzucie początkowo prednison (Encorton f-my Polfa) w dawce 2 mg/kg/dobę, następnie wobec braku poprawy 6 pulsów z solu-medrolu we wlewie dożylnym w dawce 18 mg/kg/puls uzyskując krótką remisję. W kolejnych rzutach choroby pacjenta leczono prednisonem, dwukrotnie cyklosporyną A (I kuracja – 36 miesięcy; II kuracja – 46 miesięcy), cyklofosfamidem doustnie przez 3 miesiące (sumaryczna dawka 150 mg/kg/kurację), a następnie chlorambucilem doustnie w dawce 0,2 mg/kg/dobę do chwili badania. W czasie kilkuletniej choroby chłopiec przebył: zakażenie CMV leczone valgancyklovirem, trzykrotnie zapalenie płuc, kandydozę jamy ustnej, liczne infekcje układu oddechowego, kilkakrotnie biegunki, w tym rotawirusową.
Badanie nefrologiczne w dniu przyjęcia do szpitala
Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nawrotu białkomoczu, który wystąpił po 2 miesiącach od zakończenia leczenia prednisonem poprzedniego rzutu choroby. W badaniu fizykalnym: w stanie dobrym (masa ciała 27 kg, wzrost 125,5 cm – 3 centyl), bez obrzęków, z masywnymi cechami cushingoidalnymi, z hirsutyzmem, bez cech infekcji, z prawidłowo kontrolowanym 3 lekami hipotensyjnymi nadciśnieniem tętniczym (losartan w dawce 6,25 mg/dobę, amlodypina w dawce 10 mg/dobę, metoprolol w dawce 12,5 mg/dobę).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Eddy AA, Symons JM: Nephtoyic syndrome in childhood. Lancet 2003, 362: 629-39. 2. Goszczyk A, Bochniewska V, Jung A: Zasady postępowania w zespole nerczycowym i kłębuszkowych zapaleniach nerek u dzieci. Pediatr Med Rodz 2007; 3 (2): 74-82. 3. Taraszkiewicz J, Hyla-Klekot L, Wystrychowski A: Idiopatyczny zespół nerczycowy na podłożu zmian minimalnych – aspekty patogenetyczne „wczoraj i dziś”. Nefrol Dial Pol 2009; 13: 244-9. 4. Tahar G, Rachid LM: Cuclosporine A and steroid therapy in childhood steroid theray in childhood steroid-resisatnt nephritic syndrome. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 117-21. 5. Parahitiyawa NB, Jin LJ, Leung WK et al.: Mocrobiology of odontogenic beacteriemia: Beyond endocarditis. Clin Microbiol Rev 2009; 1, 22: 46-64. 6. Somma F, Castagnola R, Bollino D, Margio L: Oral inflammatory process and general health. Part 1: The focal infection and the oral inflammatory lesion. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010; 14: 1085-95. 7. Somma F, Castagnola R, Bollino D, Margio L: Oral inflammatory process and general health. Part 2: How does the periapical inflamtory process compromise general health? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15: 35-51. 8. Manjunath BC, Praveen K, Chandrashekar BR et al.: Periodontal infections: A risk factor for various systemic disease. Natl Med J India 2011; 24: 214-19. 9. Seymour RA: Is gum disease killing your patient? Br Dent J 2009; 206: 551-2. 10. Bruziewicz-Mikłaszewska B, Kordos M: Oral sepsis – zagrożenie i profilaktyka. Onkol Pol 2008; 11 (4): 149-52. 11. Narożna-Krajniak M, Torlińska-Walkowiak N, Torliński L: Diagnostyka laboratoryjno-kliniczna choroby odogniskowej. Nowiny Lek 2003; 72 (3): 245-53. 12. Loe H: The Gingival Index, the Plaque Index. J Periodontal 1967; 38: 610-616. 13. McGaw T, Lam S, Coates J: Cyclosporine – induced gingival overgrowth, correlation with dental plaque scores, gingivitis scores and cyclosporine levels in serum and saliva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 64 (3): 293-7. 14. Kaczmarek U: Klasyfikacja ubytków oparta na miejscu występowania i zaawansowania zmian próchnicowych. Dent Med Probl 2002; 39, 2: 251-7. 15. Knychalska-Karwan Z: Zbiór wskaźników stomatologicznych i niektórych testów oraz klasyfikacji. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006. 16. Nowak-Kwater B, Kwater A, Chomyszyn-Gajewska M: Znaczenie kliniczne zębopochodnych ognisk zakażenia. Przew Lek 2003; 6, 7/8: 108-104. 17. Gluhovschi Gh, Trandafirescu V, Achiller A et al.: The significance of dental foci in glomerular nephropathies. Facta Universitatis. Med & Biol 2003; 2: 57-61. 18. Fine DH, Kaplan JB, Kachlany SC, Schreiner HC: How we got attached to Actinobacillus actinomycetemcomitans: A model for infectious diseases. Periodontol 2000 2006; 42: 114-57. 19. Chen CK, Wilson ME: Eikenella corrodens in human oral and non-oral infections: a review. J Periodontol 1992; 63: 941-53. 20. Fujise O, Chen W, Rich S, Chen C: Clonal diversity and stability of subgingival Eikenella corrodens. J Clin Microbiol 2004; 42: 2036-42. 21. Karunakaran R, Marret MJ, Hassan H, Puthucheary SD: Eikenella corrodens from a brain abscess. Malays J Pathol 2004; 26: 49-52. 22. Haffajee AD, Socransky SS: Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000; 1994a; 5: 78-111. 23. Nędzi-Góra M, Kowalski J, Krajewski J, Górska R: Analiza mikrobiologiczna głębokich kieszonek przyzębnych u osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia metodą PCR. Czas Stomatol 2007; LX, 11, 717-725. 24. Socransky SS: Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998; 25: 134-144. 25. Holt SC, Ebersole JL: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Tannerella forsythia: the “red complex”, a prototype polybacterial pathogenic consortium in periodontitis. Periodontol 2000 2005; 38: 72-122. 26. Grenier D, Grignon L: Response of human macrophage-like cells to stimulation by Fusobacterium nucleatum ssp. Nucleatum lipopolysaccharide. Oral Microbiol Immunol 2006; 21: 190-6. 27. Boldstad AI, Jensen HB, Bakken V: Taxonomy, biology and periodontal aspects of Fusobacterium nucleatum. Clin Microb Rev 1996; 9: 55-71. 28. Tanner A, Maiden MF, Macuch PJ et al.: Microbiota of health, gingivitis, and initial periodontitis. J Clin Periodontol 1998; 25: 85-98. 29. Stanbury RM, Graham EM: Systemic corticosteroid therapy-side effects and their management. Br J Ophthalmol 1998; 82: 704-708.
