© Borgis - Nowa Pediatria 2/2013, s. 53-58
*Cezary Grygoruk, Grzegorz Mrugacz, Mirosław Grusza, Karol Ratomski, Beata Stasiewicz-Jarocka, Piotr Pietrewicz
Wpływ stanu czynnościowego jajników na wyniki kliniczne leczenia niepłodności
Correlations between functional status of ovaries and clinical results of infertility treatment
Centrum Położniczo–Ginekologiczne „Bocian”, Białystok
Kierownik Centrum: dr n. med. Grzegorz Mrugacz
Summary
Introduction. A main objective of the controlled ovarian hyperstimulation is to obtain oocytes with a highest developmental potential. Despite many years of its use, some aspects of controlled ovarian stimulation has not yet been clarified, especially the role of the functional status of ovaries before hormonal stimulation.
Aim. The aim of the study was to assess the influence of the functional status of ovaries on the clinical outcome of infertility treatment.
Material and methods. The retrospective study included female patients suffering from infertility. The patients were divided into two groups depending on ultrasonographic appearance of ovaries before controlled ovarian hyperstimulation. The patients with small antral follicles < 6 mm in diameter were included into group I. The patients with five or more antral follicles ≥ 8 mm in diameter in each ovary were included into group II. The patients from both groups underwent similar treatment process. The major area of interest were the clinical results of infertility treatment.
Results. A retrospective study was conducted on 635 infertile patients (group I – 382, group II – 253). The pregnancy rate was significantly higher in group I than II (41.4 vs 26.5%), p < 0.05. The miscarriage rate was 8.4% in group I and 12.3% in group II, p < 0.05. Altogether, there were 140 deliveries in group I resulting in birth of 168 children and 57 deliveries in group II resulting in birth of 68 children.
Conclusions. The results of the present study indicates that the functional status of ovaries before controlled ovarian hyperstimulation plays pivotal role for the infertility treatment outcome.
WSTĘP
Kontrolowana hiperstymulacja jajników (COH) stanowi integralny i najważniejszy element leczenia techniki wspomaganego rozrodu (ART). Jej głównym celem jest uzyskanie oocytów o jak najwyższym potencjale rozwojowym. Pomimo 25-letniego doświadczenia w tym zakresie efektywność COH jest stosunkowo niska, co uwidacznia się w niezadowalających, embriologicznych i klinicznych wynikach leczenia (1). Wśród wielu sposobów COH protokoły z użyciem agonistów gonadoliberyny oraz egzogennych gonadotropin zyskały największe uznanie kliniczne (2). Pomimo wielu lat ich stosowania, niektóre aspekty – zarówno podstawowe, jak i kliniczne – nie zostały do tej pory wyjaśnione. W szczególności mało uwagi poświęcono ocenie stanu czynnościowego jajników na początku stymulacji gonadotropinami. W świetle danych z zakresu fizjopatologii cyklu płciowego kobiety wydaje się, że problem ten może mieć istotne znaczenie, bowiem jakość komórek jajowych na początku fazy gonadotropinowozależnej determinuje ich późniejszy potencjał rozwojowy, a w konsekwencji wyniki embriologiczne i kliniczne.
CEL PRACY
Celem pracy jest próba oceny wpływu stanu czynnościowego jajników przed przystąpieniem do kontrolowanej stymulacji hormonalnej na wyniki kliniczne leczenia niepłodności metodami wspomaganego rozrodu.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto bezdzietne pary małżeńskie, leczone w latach 2009-2011 z powodu niepłodności męskiej przy pomocy zapłodnienia pozaustrojowego (IVF) metodą mikroiniekcji plemnika do cytoplazmy oocytów (ICSI). W retrospektywnej analizie wykorzystano dane zawarte w historiach chorób oraz komputerowych bazach danych. Do badań zakwalifikowano pary, w których u pacjentów zdiagnozowano oligoastenoteratozoospermię, a pacjentki spełniały następujące kryteria: wiek 25-35 lat, regularne cykle miesięczne trwające 21-35 dni, normogonadotropizm, stosunek LH do FSH poniżej 1, policystyczna struktura jajników w obrazie USG (12 lub więcej pęcherzyków o średnicy od 2 do 9 mm lub powiększona objętość jajnika > 10 mm3), indeks masy ciała (BMI) pomiędzy 18-30 kg/m2.
Wszystkie zakwalifikowane pacjentki poddane były jednolitej strategii terapeutycznej. W poprzedzającym cyklu miesięcznym pacjentki przyjmowały monofazowy lek antykoncepcyjny (Marvelon, Organon) od 5 do 25 dnia cyklu. W 21 dniu tego cyklu wykonywano jednorazową iniekcję domięśniową długo działającego preparatu aGnRH (Diphereline SR 3,75 mg, Beaufour Ipsen). Po 21 dniach działania aGnRH oceniano stopień desensybilizacji przysadki mózgowej poprzez pomiar stężeń FSH, LH, E2 w surowicy krwi pacjentek. Jako kryteria osiągnięcia desensybilizacji przyjęto stężenia E2 < 40 pg/ml (3) oraz brak torbieli o średnicy przekraczającej 15 mm (4). Stężenia hormonów oznaczano metodą immunoenzymatyczną (Mini Vidas, BioMerieux, Francja).
W dniu potwierdzenia desensybilizacji przysadki mózgowej wykonywano ocenę ultrasonograficzną narządu rodnego za pomocą ultrasonografii przezpochwowej (Voluson GE, 730 E, sonda dopochwowa 7,5 MHz). Oceniano wielkość, kształt, echogeniczność macicy, zarys jamy macicy, grubość endometrium, a także przebieg kanału szyjki macicy. Szczegółowej ocenie poddawano strukturę jajników, opisując obecność, liczbę oraz wielkość pęcherzyków w jajnikach, co było podstawą podziału pacjentek na dwie grupy.
Do grupy I zakwalifikowano pacjentki, u których w obrazie ultrasonograficznym jajników stwierdzono jedynie małe pęcherzyki antralne o średnicy nieprzekraczającej 6 mm. Stan taki określano mianem wyciszenia jajników. Do grupy II zaliczono pacjentki, u których, obok małych pęcherzyków antralnych, stwierdzono również obecność co najmniej 5 pęcherzyków w każdym z jajników o średnicy równej lub przekraczającej 8 mm.
Pacjentki z obu grup poddawano kontrolowanej hiperstymulacji hormonalnej jajników, zachowując jednolity standard postępowania. Przez pierwsze 7 dni pacjentkom podawano gonadotropiny menopauzalne (Metrodin, Serono) oraz rekombinowane (Gonal-F, Serono, Puregon, Organon) w dawce 150-225 IU FSH/dzień. Dawkę dobierano indywidualnie w zależności od wyjściowych stężeń gonadotropin, obrazu ultrasonograficznego jajników oraz uprzednich doświadczeń klinicznych. Od 8 dnia COH pacjentki monitorowano, a dawki gonadotropin były modyfikowane w zależności od stężenia estradiolu, wielkości pęcherzyków wzrastających w jajnikach oraz grubości endometrium. Gdy większość przedowulacyjnych pęcherzyków osiągnęła średnicę ≥ 19 mm, podawano choriogonadotropinę alfa w dawce 250 mikrogramów (Ovitrelle, Sereono). Pobranie komórek jajowych przeprowadzano 36 godzin po iniekcji hCG.
Dojrzałe komórki jajowe poddawano zabiegowi zapłodnienia przy pomocy docytoplazmatycznej iniekcji plemnika (ICSI) (75).
Po 18-21 godzinach od ICSI oceniano przebieg zapłodnienia na podstawie obecności przedjądrzy (PN) w oocytach. Obecność dwóch przedjądrzy (2PN) świadczyła o prawidłowym zapłodnieniu. Nieprawidłowo zapłodnione oocyty (3PN) były eliminowane z hodowli. Oocyty z jednym przedjądrzem (1PN) pozostawiano do dalszej hodowli. Po 24 i 48 h od mikroiniekcji poddawano ocenie przebieg wczesnego rozwoju zarodkowego oraz jakość uzyskanych zarodków. Zarodki klasyfikowano jako „A”, gdy stwierdzano obecność równych blastomerów bez cech fragmentacji, jako „B” – gdy stopień fragmentacji zarodka nie przekraczał 20% powierzchni. Ocenę „C” uzyskiwały zarodki o odsetku fragmentacji w przedziale 21-50%, natomiast „D”, gdy stwierdzano > 50% fragmentacji. Po około 48 godzinach hodowli zarodki przenoszono do macicy leczonych kobiet. W większości przypadków transferowano dwa embriony. Jedynie w przypadku kobiet, u których dwie poprzednie próby leczenia zakończyły się niepowodzeniem, dopuszczano transfer trzech zarodków. Zabieg wykonywano przy użyciu kateterów Frydmana (Laboratoires CCD, Paris, France) oraz Labotec (Labotec, GmnBH, Germany).
Fazę lutealną wspomagano przy pomocy mikronizowanego progesteronu (Utrogestane, Pieta, Belgium). Od dnia punkcji lek podawano przez 3 dni doustnie (300 mg/dobę), a następnie dopochwowo (600 mg/dobę) przez 14 dni, do wykonania testu ciążowego. W przypadku dodatniego wyniku terapia była kontynuowana w dawce 600 mg/dobę przez następne 2 miesiące.
Pozytywny wynik testu ciążowego (z moczu) lub aktywność βhCG (> 50 IU/l) traktowano jako potwierdzenie ciąży biochemicznej i powtarzano dwukrotnie. Obecność pęcherzyka ciążowego i stwierdzenie czynności serca płodu podczas badania ultrasonograficznego w 7 tygodniu ciąży potwierdzało ciążę kliniczną. Wskaźnik implantacji obliczano na podstawie stosunku liczby rozwijających się płodów (potwierdzona czynność serca zarodków) do liczby transferowanych zarodków.
Wyniki badań opracowano statystycznie przy wykorzystaniu elementów statystyki opisowej, testu t-Studenta lub testu Manna-Whitneya (w zależności od rozkładu zmiennej) oraz testu dla wskaźników struktury. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05.
WYNIKI
Do badań zakwalifikowano ogółem 635 małżeństw leczonych przy pomocy ICSI ze względu na krytycznie niskie parametry nasienia. Do grupy I włączono 382 pacjentki, u których po 21-dniowym okresie desensybilizacji przysadki mózgowej za pomocą aGnRH stwierdzono w jajnikach jedynie małe pęcherzyki antralne o średnicy nieprzekraczającej 6 mm. Grupę II stanowiły 253 pacjentki, u których, pomimo desensybilizacji przysadki mózgowej, jajniki wykazywały obecność licznych pęcherzyków > 8 mm średnicy.
Średnia wieku pacjentek w grupie I wynosiła 30,7 lat (21-38 lat, SD 3,9) i nie różniła się istotnie w porównaniu do grupy II, gdzie wynosiła 31,2 lat (20-38 lat, SD 3,9). Wszystkie pacjentki zakwalifikowane do badań miesiączkowały regularnie. Średnia długość trwania cyklu miesięcznego w grupie I wynosiła 29 dni (21-34 dni, SD 3,1) i była dłuższa w stosunku do grupy II – 28 dni (23-32 dni, SD 2,9); p < 0,05. Średnie wartości indeksu masy ciała pacjentek (BMI) w obu grupach nie różniły się znamiennie i wynosiły w grupie I – 21,7 kg/m2 (18,9-24,9 kg/m2, SD 3), w grupie II – 22,1 kg/m2 (18,6-24,6 kg/m2, SD 3,1); p > 0,05. Wszystkie pacjentki wykazywały normogonadotropizm oraz prawidłowy stosunek wartości LH do FSH (LH/FSH < 1).
Ocena ultrasonograficzna sondą przezpochwową, przeprowadzona w 21 dniu od podania aGnRH, wykazała istotne różnice w obrazie jajników, co było podstawą zakwalifikowania do jednej z dwóch grup. U pacjentek przyporządkowanych do grupy II stwierdzono obecność od 5 do 11 pęcherzyków > 8 mm w każdym z jajników (średnio 7,8; SD 2,6). U pacjentek przyporządkowanych do grupy I nie stwierdzano pęcherzyków > 8 mm. Średnia liczba pęcherzyków o średnicy od 3 do 6 mm w grupie I wynosiła 5,5 (2-11 pęcherzyków, SD 4,7), natomiast w grupie II 4,9 (3-9 pęcherzyków, SD 4,2); p > 0,05.
Średni czas trwania COH w grupie I wynosił 13,1 dnia i był znamiennie dłuższy w stosunku do grupy II – 11,6 dnia; p < 0,05. W trakcie COH zużycie gonadotropin było istotnie większe w grupie I, średnio 2340 IU (SD 923) na pacjentkę, w stosunku do grupy II, średnio 2115 (SD 885) ampułki na pacjentkę; p < 0,05.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ferraretti A, Goossens V, de Mouzon J et al.: Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE. Human Reproduction 2012; 27: 2571-2584. 2. Al-Inany H, Abou--Setta A, Aboulghar M: Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception: a Cochrane review. Reproductive Biomedicine 2007; 14: 640-649, online. 3. Loutradis D, Drakakis P, Kallianidis K et al.: The effect of the duration of GnRH-agonist down regulation before ovarian stimulation on the biological and clinical outcome after intracytoplasmic sperm injection. European Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 80: 251-255. 4. Ron-El R, Herman A, Golan A et al.: Follicle cyst formation following long-acting gonadotropin-releasing hormone analog administration. Fertility and Sterility 1989; 52: 1063-1066. 5. Daya S: Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer cycles. Cochrane Database Systemic Review 2000; 1: CD001299. 6. Takahashi K, Eda Y, Abu-Musa A et al.: Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy in patients with polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction 1994; 9: 1231-1236. 7. Chandley A: Infertility and chromosome abnormality. Oxford Review of Reproductive Biology 1984; 6: 1-46. 8. Los F, Van Opstal D, van den Berg C: The development of cytogenetically normal, abnormal and mosaic embryos: a theoretical model. Human Reproduction Update 2004; 10: 79-94. 9. Billig H, Furuta I, Hsueh A: Gonadotropin-releasing hormone directly induces apoptotic cell death in the rat ovary: biochemical and in situ detection of deoxyribonucleic acid fragmentation in granulosa cells. Endocrinology 1994; 134: 245-252. 10. Lin Y, Kahn J, Hillensjo T: Is there a difference in the function of granulosa-luteal cells in patients undergoing in vitro fertilization either with gonadotrophin-releasing hormone agonist or gonadotrophin-releasing hormone antagonist? Human Reproduction 1999; 14: 885-888.
