Zaburzenia procesu gojenia ran pooperacyjnych stanowią istotny problem medyczny na całym świecie. Pomimo iż zidentyfikowano czynniki ryzyka odpowiedzialne za nieprawidłowy przebieg gojenia, a stale wzrastający poziom wiedzy medycznej z zakresu reparacji i regeneracji tkanek doprowadził do opracowania licznych, nowych zaleceń i metod postępowania, nadal w wielu przypadkach możliwości skutecznego leczenia ran pooperacyjnych pozostają ograniczone. Przewlekłe, trudno gojące się rany będące powikłaniem różnych zaburzeń związanych z niedostatecznym zaopatrywaniem komórek w tlen i składniki odżywcze stanowią źródło infekcji i prowadzą do rozwoju martwicy okolicznych tkanek. Nieleczona lub leczona niewłaściwie rana pooperacyjna może ponadto penetrować w głąb powłok, tworząc owrzodzenie, którego skutkiem jest jej rozejście. W rezultacie pacjent zostaje narażony na wystąpienie kolejnych powikłań, wydłuża się przewidywany czas hospitalizacji, a koszty leczenia rosną. To właśnie powyższe argumenty powodują, iż właściwe leczenie ran pooperacyjnych jest obecnie jednym z priorytetów dla większości zabiegowych dyscyplin medycznych.

Położnictwo i ginekologia należą do dziedzin, których problematyka gojenia ran dotyczy w szczególny sposób. Według danych pochodzących z piśmiennictwa w przypadku dwóch najczęstszych położniczo-ginekologicznych procedur inwazyjnych – cięcia cesarskiego i histerektomii brzusznej, odsetek zakażonych, trudno gojących się ran pooperacyjnych wynosi 1,8-11,3%, a w 0,3-1,2% przypadków dochodzi do następczego rozejścia rany (1-5). Rzadziej wykonywane radykalne usunięcie sromu metodą Waya charakteryzuje się nieprawidłowym przebiegiem gojenia rany w 40-60% przypadków (6). Wymusza to na badaczach konieczność poszukiwania nowych, skuteczniejszych metod w zakresie leczenia położniczo-ginekologicznych ran pooperacyjnych.

Współczesna koncepcja leczenia trudno gojących się ran pooperacyjnych zakłada jego pełną kompleksowość. Oznacza to konieczność jednoczesnego prowadzenia leczenia systemowego wraz z działaniami terapeutycznymi bezpośrednio w miejscu uszkodzenia. Leczenie systemowe ukierunkowane na chorobę podstawową ma na celu stworzenie warunków sprzyjających gojeniu m.in. poprzez eliminację czynników ryzyka odpowiedzialnych za nieprawidłowy przebieg gojenia np. otyłości, cukrzycy, niedożywienia, nikotynizmu. Miejscowe leczenie ran zgodnie z opracowaną przez European Wound Management Association strategią TIME (T – tissue management, I – infection and inflammation control, M – moisture balance, E – epithelial advancement) obejmuje kolejno: oczyszczanie rany, kontrolę infekcji i zapalenia w ranie, zapewnienie odpowiedniej wilgotności i stymulację naskórkowania (7). Oczyszczanie rany ma na celu usunięcie z jej łożyska wszelkich zanieczyszczeń w postaci ciał obcych, tkanek martwiczych i wysięku. Może mieć ono charakter inwazyjny z wykorzystaniem narzędzi chirurgicznych oraz zachowawczy obejmujący oczyszczanie mechaniczne, enzymatyczne lub autolityczne. Redukcję zakażeń osiąga się przez podawanie profilaktycznej dawki antybiotyku w okresie okołooperacyjnym, a także przez stosowaną pooperacyjnie lavaseptykę polegającą na przemywaniu rany preparatem antyseptycznym przed każdorazową zmianą opatrunku (8-10). Zapewnienie właściwej wilgotności w dnie rany i wspomaganie zachodzących w niej procesów samoodnowy to z kolei zadania, w których kluczową rolę odgrywają nowoczesne, aktywne biologicznie opatrunki.

Inicjatorem i twórcą aktywnych opatrunków był Winter, który w 1962 r. udowodnił, że środowisko wilgotne opatrunku dwukrotnie przyspiesza reepitelizację i proces gojenia w porównaniu z tradycyjnym opatrunkiem wysuszającym (11). Badania prowadzone przez jego następców przyniosły potwierdzenie tej koncepcji i doprowadziły do opracowania modelu „idealnego” opatrunku. Zgodnie z jego założeniami stosowany miejscowo kompres powinien nie tylko zapewniać zewnętrzną osłonę rany, ale przede wszystkim stymulować zachodzące w niej procesy samoodnowy m.in. przez zapewnienie aktywnego oczyszczania rany, odpowiedniej wilgotności w dnie rany, optymalnego pH, wymiany gazowej oraz termoregulacji (12). „Idealny” opatrunek powinien ponadto pochłaniać nadmiar wysięku, nie wywoływać reakcji alergicznych oraz być łatwy do nakładania i usuwania, tak by nie uszkadzać brzegów rany podczas jego zmiany. Odchodzi się zatem od tradycyjnych metod opatrywania ran suchym bądź wysychającym opatrunkiem gazowym. Suchy kompres nie spełnia bowiem żadnej dodatkowej funkcji poza zewnętrzną osłoną rany. Ponadto zmianie suchego opatrunku może towarzyszyć uraz nadbudowanych struktur tkankowych, co znacznie wydłuża całkowity czas gojenia.

Zaproponowany model opatrunku stał się podstawą do rozpoczęcia poszukiwań nowych, skuteczniejszych metod leczenia ran. Do najbardziej nowatorskich i stosowanych w praktyce klinicznej zaliczają się preparaty komórkowych czynników wzrostu, opatrunki podciśnieniowe (ang. negative pressure wound therapy – NPWT) czy wykazujące właściwości przeciwbakteryjne opatrunki z dodatkiem srebra. Istnieją liczne doniesienia dowodzące skuteczności wyżej wymienionych metod w leczeniu ran m.in. z zakresu chirurgii ogólnej, plastycznej i urazowej (13, 14). W odniesieniu do położnictwa i ginekologii liczba opublikowanych dotychczas badań na temat przydatności czynników wzrostu, NPWT oraz opatrunków zawierających srebro w terapii trudno gojących się ran jest nad wyraz skąpa i ciągle niewystarczająca. Biorąc po uwagę mnogość procedur zabiegowych wykonywanych w obrębie kobiecych narządów płciowych oraz stale wzrastającą liczbę pacjentek, u których wykonywane jest cięcie cesarskie, ocena przydatności i skuteczności stosowania wspomnianych metod w leczeniu ran pooperacyjnych w położnictwie i ginekologii wydaje się uzasadniona.

Gojenie ran jest złożonym i dynamicznym procesem przywracania struktur komórkowych i warstw tkanek. U człowieka polega on na reparacji, czyli wypełnieniu ogniska zniszczenia łącznotkankową blizną. Jest to wykształcony w rozwoju filogenetycznym unikalny proces samoodnowy niespotykany w wielu wyspecjalizowanych narządach ludzkiego organizmu. Zwyczajowo wyróżnia się trzy kolejno następujące po sobie fazy procesu gojenia: fazę zapalną, proliferacyjną oraz włóknienia i remodelingu. W rzeczywistości wymienione fazy płynnie nakładają się na siebie, przez co precyzyjne wyznaczenie granic czasowych pomiędzy nimi jest niemożliwe (12, 15-19).

Bezpośrednio po urazie w okolicy rany zachodzi kaskada procesów, których głównym celem jest uzyskanie hemostazy. Naczynia krwionośne pod wpływem lokalnie uwalnianych norepinefryny, epinefryny, prostaglandyny 2α i tromboksanu A2 ulegają obkurczeniu, równocześnie rozpoczyna się wewnątrznaczyniowe formowanie skrzepu. Podstawową rolę w tym procesie odgrywają płytki krwi, które przylegając do uszkodzonej ściany naczynia krwionośnego, wchodzą w kontakt z kolagenem będącym inicjatorem ich aktywacji i agregacji. Pobudzone płytki krwi uwalniają substancje indukujące krzepnięcie, takie jak: czynnik von Willebranda (vWF), fibrynogen, fibronektyna oraz trombospondyna. Efektem ich działania jest sformowanie czopu hemostatycznego i zatrzymanie krwawienia. Ponadto podczas degranulacji trombocyty uwalniają z ziarnistości serotoninę, histaminę, prostaglandyny i liczne cytokiny, m.in. płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), transformujący czynnik wzrostu α i β (TGF α, β), czynnik wzrostu nabłonka (EGF) oraz czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Szczególne znaczenie dla procesu gojenia ran mają PDGF i TGF β będące chemokinami i stymulatorami mitogenezy dla leukocytów i fibroblastów. PDGF odgrywa kluczową rolę we wszystkich fazach prawidłowego gojenia, poza wymienioną powyżej stymulacją migracji i proliferacji komórek stanu zapalnego i fibroblastów, bierze udział w tworzeniu macierzy pozakomórkowej ziarniny, a także w angiogenezie i remodelingu (12, 15-19).

W ciągu pierwszych 6-8 godzin od zranienia rozpoczyna się faza zapalna, która utrzymuje się przez kolejne 2-4 dni. Na skutek działania histaminy, prostaglandyn i leukotrienów dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, zwiększenia ich przepuszczalności i tworzenia wysięku, co klinicznie manifestuje się jako obrzęk i zaczerwienienie okolicy rany. Do miejsca zranienia pod wpływem chemoatraktantów, takich jak fibronektyna, leukotrien B₄, czynnik aktywujący płytki krwi (PAF), PDGF i TGF β, napływają leukocyty. Ich zadaniem jest oczyszczenie rany z bakterii, martwych komórek i resztek tkankowych. W początkowym etapie zapalenia dominującą grupę leukocytów w obszarze uszkodzenia stanowią neutrofile. Dzięki posiadanym właściwościom fagocytarnym i uwalnianym proteazom niszczą bakterie i inne drobnoustroje oraz rozkładają włóknik i tkanki martwicze. Około drugiej doby od urazu zwiększa się napływ monocytów, które sukcesywnie zastępują neutrofile w miejscu toczącego się procesu zapalnego. Monocyty po opuszczeniu naczyń krwionośnych w wyniku kontaktu z macierzą pozakomórkową podlegają przemianie fenotypowej i przekształcają się w makrofagi. Jednocześnie zwiększa się ekspresja czynnika stymulującego kolonie makrofagów (M-CSF), który podtrzymuje reakcję zapalną poprzez aktywację i stymulację proliferacji makrofagów. Pobudzone makrofagi fagocytują drobnoustroje, oczyszczają obszar rany oraz produkują liczne cytokiny, m.in. czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1), EGF, PDGF, TGF α i β, interleukinę 1 (IL-1), a także czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α). Wymienione cytokiny są aktywatorami leukocytów i fibroblastów, a także stymulatorami późniejszej epitelializacji i neowaskularyzacji (12, 15-19).

Po fazie zapalnej następuje faza proliferacji. Podczas tego etapu pobudzone przez cytokiny (PDGF, TGF β, FGF, EGF) fibroblasty produkują kolagen i biorą udział w tworzeniu ziarniny. Ziarnina będąca postacią tkanki łącznej stanowi prekursor przyszłej blizny. Zawiera bogatą sieć naczyń włosowatych, leukocyty, fibroblasty i miofibroblasty zawieszone w macierzy pozakomórkowej (ECM), której najistotniejszym składnikiem są włókna kolagenu. Dodatkowo w skład ECM wchodzą: glikozaminoglikany, proteoglikany, fibronektyna i elastyna, tworzące podłoże dla migracji komórek biorących udział w procesie gojenia (12, 15-19).

Synteza kolagenu przez fibroblasty rozpoczyna się około 3-5 dnia od urazu i utrzymuje się przez kilka tygodni. W początkowym etapie gojenia fibroblasty wytwarzają głównie kolagen typu III, który stopniowo jest zastępowany przez silniejszy i wytrzymalszy kolagen typu I. Intensywność produkcji kolagenu jest największa między 14 a 28 dniem po zranieniu. Po tym czasie w wyniku wzrostu aktywności enzymatycznej kolagenaz dynamika syntezy nowych włókien kolagenowych zmniejsza się (12, 15-19).

Równocześnie z tworzeniem ziarniny w ranie zachodzi epitelializacja i neowaskularyzacja. Epitelializacja jest procesem, w którym komórki naskórka przesuwają się z obwodu rany do jej środka, wykorzystując jako podłoże utworzoną ziarninę. Stymulatorami migracji keratynocytów są znajdujące się w ECM kolagen i fibronektyna oraz uwalniane czynniki wzrostu: FGF, TGF α, EGF, a także wytwarzany przez fibroblasty czynnik wzrostu keratynocytów (KGF). Pod ich wpływem komórki naskórka podlegają fenotypowym zmianom mającym na celu umożliwienie im przemieszczanie się, m.in. zanikają łączące je z sąsiednimi komórkami i z błoną podstawną desmosomy i hemidesmosomy oraz formują się pseudopodia. Migracja keratynocytów jest pierwszym etapem epitelializacji i dopiero po całkowitym przykryciu powierzchni rany pojedynczą warstwą nabłonka rozpoczyna się ich proliferacja. Proces ten zachodzi w okolicy brzegów rany przez podział epidermalnych komórek macierzystych znajdujących się w mieszkach włosowych. Podobnie jak migracja komórek naskórka, proliferacja jest wynikiem działania czynników wzrostu oraz interakcji keratynocytów z białkami podłoża (12, 15-19).

Neowaskularyzacja jest złożonym procesem prowadzącym do powstania nowych naczyń krwionośnych. Podstawowym induktorem neowaskularyzacji w okolicy rany jest niedobór tlenu. Hipoksja stymuluje komórki endotelium, płytki krwi i makrofagi do produkcji VEGF, FGF, TGF β i PDGF. Wymienione czynniki wzrostu pobudzają komórki macierzyste śródbłonka naczyniowego, które migrując i proliferując w ECM, tworzą nowe naczynia krwionośne (12, 15-19).

W następstwie wymienionych powyżej procesów zachodzących w fazie proliferacji wnętrze rany jest chronione przed szkodliwymi czynnikami ze środowiska zewnętrznego, a nowe naczynia krwionośne zaopatrują w tlen i składniki odżywcze komórki biorące udział w gojeniu. Faza proliferacji trwa kilka tygodni (12, 15-19).

Ostatnią fazą gojenia ran jest faza włóknienia i remodelingu rozpoczynająca się około 3-7 dnia od urazu. W jej przebiegu utworzona ziarnina jest stopniowo zastępowana przez tkankę włóknistą, a rana ulega obkurczeniu. Dzieje się tak wskutek zwiększonej syntezy kolagenu przez fibroblasty oraz przekształcenia części z nich w mające zdolność kurczenia się miofibroblasty (12, 15-19).

Proces obkurczania najintensywniejszy między 5 a 15 dniem od zranienia polega na zbliżaniu do siebie brzegów rany. U jego podstaw leżą wspomniane powyżej właściwości kurczliwe miofibroblastów wynikające z posiadania przez nie mikrofilamentów aktynowych podobnych do tych spotykanych w komórkach mięśni gładkich. Filamenty aktynowe tworzące liczne połączenia typu nexus z białkami ECM – fibronektyną i kolagenem, podczas skurczu pociągają za sobą macierz pozakomórkową, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia obszaru rany (12, 15-19).

Wraz ze wzrostem produkcji kolagenu stopniowo zwiększa się aktywność enzymatyczna rozkładających go kolagenaz. Następujący stan, w którym degradacja kolagenu równoważy jego produkcję, jest sygnałem do rozpoczęcia fazy remodelingu. Początkowo nieuporządkowane włókna kolagenowe organizują się w regularne struktury, a dominujący we wczesnym etapie gojenia kolagen typu III jest zastępowany przez kolagen typu I. W wyniku zachodzących przemian formująca się blizna zwiększa swą wytrzymałość. Faza remodelingu trwa od kilku do kilkunastu miesięcy w zależności od wielkości i rodzaju rany. Po jej zakończeniu tkanka blizny osiąga 70-80% wytrzymałości zdrowej skóry (12, 15-19).

Opracowana współcześnie koncepcja „idealnego” opatrunku zakłada, że nie tylko powinien on pełnić funkcję obronną i zapewniać odpowiednio wilgotne środowisko, ale również bezpośrednio stymulować regenerację komórkową. Od połowy lat 80. ubiegłego stulecia uwagę naukowców skupiają komórkowe czynniki wzrostu i możliwość ich wykorzystania w terapii przewlekłych, trudno gojących się ran (20). Czynniki wzrostu będące jednocześnie cytokinami i aktywnymi biologicznie polipeptydami o działaniu auto- i parakrynnym charakteryzuje plejotropowy wpływ na przebieg procesu gojenia. Poprzez wiązanie z receptorami błonowymi komórek docelowych uruchamiają szlaki sygnalizacji wewnątrzkomórkowej i stymulują komórki do proliferacji, różnicowania i migracji (13, 21, 22). Fakt, iż czynniki wzrostu nie przenikają do wnętrza komórki i nie wchodzą w bezpośrednie interakcje z jądrem komórkowym, eliminuje ryzyko działań mutagennych i nie powoduje potencjalnego zagrożenia procesem nowotworowym.

Szeroki zakres działania i mnogość pełnionych funkcji powoduje, iż w wielu dziedzinach medycyny podejmuje się próby wykorzystania preparatów czynników wzrostu w leczeniu różnorodnych zaburzeń i stanów chorobowych. W większości dotyczy to dyscyplin medycznych, takich jak: chirurgia ogólna, chirurgia szczękowo-twarzowa, chirurgia plastyczna, ortopedia i medycyna sportowa (13, 14, 20, 23). Wynika to w znacznej mierze z inwazyjnego charakteru wymienionych specjalności i ze związanej z tym koniecznością naprawy uszkodzonych struktur tkankowych. Gojenie rany pooperacyjnej jest jednym z przykładów działania, gdzie wykorzystanie preparatów czynników wzrostu znajduje poparte badaniami uzasadnienie.

W 1997 roku Food and Drug Administration w Stanach Zjednoczonych (FDA) zatwierdziła rekombinowany ludzki płytkowy czynnik wzrostu BB (rhPDGF-BB, beklapermin) jako leczenie wspomagające w neuropatycznych owrzodzeniach kończyn dolnych pochodzenia cukrzycowego (14, 20). Jest to dotychczas jedyny preparat komórkowego czynnika wzrostu, który na podstawie wieloośrodkowych, randomizowanych badań uzyskał akceptację do stosowania w przypadkach przewlekłych i trudno gojących się ran i owrzodzeń. Spośród pozostałych czynników wzrostu, czynnik wzrostu keratynocytów (KGF), czynnik stymulujący kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF) oraz czynnik wzrostu nabłonka (EGF) są jedynymi, których skuteczność w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych kończyn dolnych potwierdziły nieliczne badania kliniczne (20). Korzystny wpływ na proces gojenia ran czynników wzrostu, takich jak: VEGF i TGF β wykazano jak dotąd wyłącznie w badaniach na modelu zwierzęcym (20). Ta niewielka liczba randomizowanych i opartych na odpowiednio licznej grupie pacjentów badań klinicznych nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków dotyczących użyteczności preparatów czynników wzrostu w leczeniu trudno gojących się ran, w tym pooperacyjnych. Z drugiej strony wysokie koszty związane z otrzymywaniem rekombinowanych preparatów czynników wzrostu oraz technikami aplikacji, które zapobiegałyby zbyt wczesnej degradacji czynników wzrostu w miejscu podania, powodują, że nawet w przypadku udowodnionej skuteczności nie będą one prawdopodobnie stanowić leczenia pierwszego rzutu ran powstałych w wyniku zabiegów inwazyjnych.

Alternatywą dla rekombinowanych czynników wzrostu może być osocze bogatopłytkowe (ang. platelet-rich plasma – PRP) będące autologicznym koncentratem płytek krwi w niewielkiej objętości osocza. Powstałe w wyniku odwirowania pełnej krwi PRP charakteryzuje w zależności od wykorzystywanej techniki co najmniej pięciokrotnie wyższe stężenie płytek krwi od fizjologicznego (23). W rezultacie w otrzymanym preparacie kilkukrotnie zwiększają się stężenia produkowanych przez trombocyty czynników wzrostu. Do najważniejszych zawartych w PRP zalicza się m.in. 3 izomery PDGF (PDGFαα, PDGFββ, PDGFαβ), TGFβ1, TGFβ2, VEGF oraz EGF (23). Z uwagi na niewielką objętość osocza PRP zawiera ponadto białka adhezyjne takie jak: fibryna, fibronektyna czy vitronektyna wchodzące w skład macierzy pozakomórkowej ziarniny, a przez to istotne dla procesu gojenia rany. Skuteczność stosowanego PRP zależy przede wszystkim od odpowiedniej techniki otrzymywania zapewniającej możliwie najwyższe stężenie trombocytów w jednostce objętości bez jednoczesnej degradacji. Na świecie opracowano dotychczas kilka systemów do otrzymywania PRP, lecz tylko nieliczne pozwalają na osiągnięcie wymaganego „terapeutycznego” stężenia płytek krwi wynoszącego ≥ 1 x 10⁶/μL (23). Sam sposób otrzymywania osocza bogatopłytkowego generuje mniejsze koszty niż metody inżynierii genetycznej wykorzystywane w produkcji rekombinowanych czynników wzrostu, a autologiczny charakter preparatu eliminuje ryzyko transmisji infekcji wirusowych takich jak wirusowe zapalenie wątroby czy HIV.

Poniżej omówiono dotychczasowe próby wykorzystania preparatów komórkowych czynników wzrostu i PRP w leczeniu trudno gojących się ran pooperacyjnych z zakresu położnictwa i ginekologii na przykładzie laparotomii i radykalnej vulvektomii.

Laparotomia, czyli operacyjne otwarcie jamy brzusznej, jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur zabiegowych w medycynie. Wśród pacjentek oddziałów ginekologicznych główne przyczyny eksploracji jamy brzusznej stanowią łagodne i złośliwe zmiany nowotworowe w obrębie macicy i jajników, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych oraz endometrioza (5, 24, 25). Histerektomia brzuszna, czyli usunięcie macicy na drodze laparotomii, jest preferowaną metodą postępowania terapeutycznego dla większości z wymienionych powyżej stanów chorobowych (25). Jest to jednocześnie najczęściej wykonywana procedura inwazyjna z zakresu ginekologii operacyjnej. Według danych pochodzących z piśmiennictwa niemal co piąta kobieta przechodzi zabieg usunięcia macicy przed ukończeniem 60 roku życia (26).

Zabiegiem operacyjnym z otwarciem jamy brzusznej w położnictwie jest cięcie cesarskie. W zależności od regionu świata odsetek wykonanych cięć cesarskich w odniesieniu do całkowitej liczby porodów wynosi między 15 a 30%, z wyraźnie zaznaczoną tendencją wzrostową w krajach wysoko rozwiniętych (27, 28).

Zarówno operacje ginekologiczne związane z otwarciem jamy brzusznej, jak i cięcie cesarskie są zabiegami, których stosunkowo częstym powikłaniem są zaburzenia procesu gojenia ran pooperacyjnych. W przypadku histerektomii brzusznej odsetek zakażeń rany pooperacyjnej wynosi 3,0-11,3%, a do rozejścia rany dochodzi u 0,3-0,6% pacjentek (1, 2, 5, 24). Cięcie cesarskie jest obarczone ryzykiem wystąpienia wyżej wymienionych powikłań odpowiednio w 1,8-11,3% i 0,4-1,2% przypadków (1, 3, 4, 29, 30).

Czynniki ryzyka odpowiedzialne za nieprawidłowy przebieg gojenia położniczo-ginekologicznych ran pooperacyjnych są podobne do obserwowanych w innych zabiegowych dziedzinach medycyny. Zalicza się do nich m.in. starszy wiek, otyłość, cukrzycę, niedożywienie, infekcje (w przypadku cięcia cesarskiego – zapalenie błon płodowych i łożyska), niedobory odporności, choroby nerek i wątroby, nikotynizm, uprzednią radioterapię, a także trudności techniczne podczas operacji wydłużające całkowity czas zabiegu (1, 12, 18, 31, 32). Duże znaczenie mają ponadto wielkość, kształt i lokalizacja rany oraz rodzaj materiałów użytych do jej zamknięcia.