© Borgis - Nowa Pediatria 4/2013, s. 159-163
*Ewa Otto-Buczkowska
Różne formy maltretowania dzieci – przegląd piśmiennictwa
Multiple forms of childhood maltreatment
Specjalistyczne Centrum Medyczne Śląskiej Fundacji Dzieci i Młodzieży z Cukrzycą, Gliwice
Kierownik Centrum: prof. dr hab. n. med. Ewa Otto–Buczkowska
Summary
Child abuse frequently is a leading cause of morbidity and mortality in young children and infants. Physical abuse is a significant problem in babies under the age of 1 year. Very young babies, particularly under 6 months old, have the highest risk of suffering damage or death as a result of physical maltreatment. Particular subdural hematoma and fracture as a result of severe abuse, is much more common in babies than in older children.
We suggest that in all forms of child abuse there should be a clear separation of clinical care of the child from forensic and criminal investigations. Children who are abused may present to hospital with a variety of symptoms and signs.
Children who are abused may present to hospital with a variety of symptoms and signs.
The frequency of occult fractures in children with suspicious burns compared with children with other types of physical abuse.
Abusive head injuries are among the most common causes of serious and lethal injuries in children. Relatively high prevalence of occult head injury suggests the need for universal screening of similar high-risk abused children. These injuries may result from impact or shaking or a combination of these mechanisms. These mechanisms cause the child’s head to undergo acceleration-deceleration movements which may create inertial movement of the brain within the cranial compartment.
Screening method for detecting occult head injury should be proceed directly to CT or MRI in high-risk populations. Cranial CT scan or MRI should be incorporated into the work-up of a young child with evidence of nonaccidental trauma to other parts of the body.
Childhood sexual abuse (CSA) is a worldwide problem. Sexual child abuse was found to be higher than previously reported. CSA is strongly associated with experiencing multiple other forms of adverse childhood experiences (ACEs).
Jako krzywdzenie dzieci są definiowane wszystkie formy fizycznego i/lub emocjonalnego złego traktowania. Ocena częstości występowania różnych form przemocy jest trudna z uwagi na częste ukrywanie tych faktów. Zagadnienie krzywdzonych dzieci nie jest oczywiście nowe, jednak dopiero w wieku XX pewne postawy rodzicielskie uznano za patologiczne (1, 2). Jedno z pierwszych opracowań dotyczących dziecka maltretowanego przedstawił Morrison w 1947 roku (3). W Polsce brak jest oceny skali tego zjawiska, wiele jednak wskazuje na to, że nie jest ono rzadkie. Nasza wiedza dotyczy tylko części przypadków, głównie tych, gdzie dochodzi do wyraźnej przemocy fizycznej, kończącej się ciężkim uszkodzeniem ciała. Uwadze otoczenia uchodzi ogromna ilość przypadków maltretowania dzieci, w większości tych, w których istnieją jakieś inne czynniki mogące spowodować ciężką chorobę czy śmierć dziecka. Bloch-Bogusławska i wsp. (4) przedstawili analizę występowania przemocy w stosunku do dzieci w oparciu o własne obserwacje pochodzące z terenu Bydgoszczy. Również kilka przypadków z własnej obserwacji przedstawionych zostało w poprzedniej publikacji (5). Opisane przypadki ilustrowały różne formy maltretowania dzieci, od molestowania seksualnego, do doprowadzenia do śmierci głodowej.
Problem ten, mimo pewnych starań różnych środowisk, nie znalazł jeszcze w Polsce dostatecznych umocowań instytucjonalnych. Wydaje się, że wśród wielu instytucji państwowych i społecznych zobowiązanych do udzielania pomocy dzieciom krzywdzonym niemała rola przypada również placówkom służby zdrowia. Jest to szczególnie ważne teraz, kiedy osłabieniu ulega rola specjalistycznych placówek pediatrycznych „z urzędu” sprawujących opiekę profilaktyczną nad wszystkimi dziećmi.
Ciągle jeszcze pracownicy służby zdrowia udzielający fachowej pomocy dzieciom poszkodowanym, mimo uzasadnionych podejrzeń, że do narażenia zdrowia czy życia dziecka doszło w wyniku zaniedbań czy wręcz krzywdzenia dziecka ze strony rodziców czy opiekunów, nie dopełniają obowiązku zgłaszania tego faktu do sądu rodzinnego, pomimo że obowiązek taki zapisany jest w wielu dokumentach (6, 7).
Nadal jeszcze zagadnienie maltretowania dzieci nie znajduje wystarczającego miejsca w orzeczeniach sądowych, dotyczy to zarówno biegłych sądowych, jak i prokuratorów i sędziów. Często stwierdzenie w czasie sekcji jakiegoś schorzenia stanowi podstawę do zwolnienia opiekunów dziecka od odpowiedzialności karnej, bez dostatecznej analizy czy schorzenie to, a także jego niekorzystny przebieg nie były zawinione przez opiekunów. Słusznym więc wydaje się naświetlenie tego zagadnienia.
W badaniach amerykańskich, w grupie kilkuset tysięcy dzieci, które były ofiarami przemocy, 58,5% stanowiły przypadki zaniedbywania, 18,6% – przemocy fizycznej, 9,9% – molestowania seksualnego, a 6,5% – maltretowania emocjonalnego lub psychicznego. W badaniach tych ofiarami przemocy były najczęściej dzieci poniżej 3 roku życia, przy czym ponad 80% ogółu ofiar było maltretowanych przez jednego lub oboje rodziców (8).
W wielu krajach zwraca się uwagę na konieczność szkolenia personelu medycznego w zakresie rozpoznawania przypadków krzywdzenia dzieci (9, 10). W swoim opracowaniu Gabriel zwraca uwagę na konieczność zaznajomienia pracowników opieki medycznej z objawami mogącymi sugerować stosowanie przemocy (11). Konieczne jest też prowadzenie bardzo starannej dokumentacji, która mogłaby ułatwić stwierdzenie, czy obrażenia są wynikiem maltretowania dziecka (12-14). Putnam-Hornstein i wsp. na dużym materiale prześledzili różnicowanie ryzyka zgonów będących skutkiem maltretowania od tych, będących skutkiem zaniedbania (13).
Zespół dziecka maltretowanego powinien być brany pod uwagę u każdego dziecka wykazującego obecność złamań kości, krwiaka podtwardówkowego, zaburzonego rozwoju, obrzęku tkanek miękkich, krwiaków powłok skórnych, u każdego dziecka, które nagle umiera lub gdy istnieje rozbieżność między rodzajem i stopniem uszkodzenia a podanym mechanizmem urazu. Szczególnej uwagi wymagają dzieci poniżej 2 roku życia, u których występuje jeden lub więcej czynników ryzyka dla rozpoznania zespołu dziecka maltretowanego, takich jak złamanie żeber, wielokrotne złamania czy obrażenia na twarzy, zwłaszcza kiedy dotyczą dzieci poniżej 3 m.ż. Wypadkowe uszkodzenia u dzieci poniżej pierwszego roku życia są bardzo rzadkie i w tych uszkodzeniach złamania trzonu kości długich są cztery razy częstsze niż przynasad. Opiekun, który nie podaje w wywiadzie urazu i nie wie, skąd się wzięły obrzęk i reakcja bólowa na dotyk w obrębie kończyny, może być podejrzany o spowodowanie niewypadkowego urazu, najczęściej w następstwie szarpania i potrząsania dzieckiem.
Jako regułę przyjąć należy, że dzieci do roku z objawami uszkodzenia układu kostnego, przy braku informacji o okolicznościach wystąpienia tych objawów, powinny być podejrzane o niewypadkowe obrażenia powstałe w wyniku stosowania przemocy fizycznej. Powinny być przyjmowane do szpitala w celu ustalenia wczesnego, właściwego rozpoznania zespołu dziecka maltretowanego.
Objawy zespołu dziecka maltretowanego mogą być bardzo różnorodne (15-19).
Dziecko zaniedbane
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hudson M, Kaplan R: Clinical response to child abuse. Pediatr Clin North Am 2006; 53: 27-39. 2. Newton AW, Vandeven AM: Child abuse and neglect: a worldwide concern. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 226-233. 3. Morrison B: A study of burns and scalds in children. Arch Dis Child 1947; 22: 129-151. 4. Bloch-Bogusławska E, Wolska E, Duży J: Zespół bitego dziecka. Arch Med Sadowej Kryminol 2004; 54: 155-161. 5. Otto-Buczkowska E, Szczepański J: Zanim zdarzy się nieszczęście – różne formy maltretowania dzieci. Część II. Family Medicine Primary Care Review 2009; 11: 195-199. 6. Augustynowicz A, Wrześniewska-Wal I: Małoletni pacjent ofiarą przestępstwa a obowiązek zawiadomienia przez lekarza organu ścigania o popełnionym przestępstwie. Pediatr Pol 2013; 88: 375-381. 7. Brzozowska M: Obowiązek zgłaszania przypadków przemocy wobec dzieci. Gazeta Lekarska 2009; 4: 26-30. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonfatal maltreatment of infants – United States, October 2005-September 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 336-339. 9. Giardino AP, Hanson N, Hill KS, Leventhal JM: Child abuse pediatrics: new specialty, renewed mission. Pediatrics 2011; 128: 156-159. 10. Vaithianathan R, Maloney T, Putnam-Hornstein E, Jiang N: Children in the public benefit system at risk of maltreatment: identification via predictive modeling. Am J Prev Med 2013; 45: 354-359. 11. Gabriel LS: Patterns of injury in nonaccidental childhood fatalities. J Forensic Nurs 2009; 5: 18-25. 12. Frasier LD: Abusive head trauma in infants and young children: a unique contributor to developmental disabilities. Pediatr Clin North Am 2008; 55: 1269-1285. 13. Putnam-Hornstein E, Cleves MA, Licht R, Needell B: Risk of fatal injury in young children following abuse allegations: evidence from a prospective, population – based study. Am J Public Health 2013; 103: e39-44. 14. Tingberg B, Falk AC, Flodmark O, Ygge BM: Evaluation of documentation in potential abusive head injury of infants in a Paediatric Emergency Department. Acta Paediatr 2009; 98: 777-781. 15. Berkowitz CD: Sudden infant death syndrome, sudden unexpected infant death, and apparent life-threatening events. Adv Pediatr 2012; 59: 183-208. 16. Cielecka-Kuszyk J: Zespół dziecka krzywdzonego. Pediatr Dypl 2006; 10 (wyd. specjalne): 136-140. 17. Otto-Buczkowska E: Zanim zdarzy się nieszczęście. Med Rodz 2001; 5: 228-229. 18. Otto-Buczkowska E, Szczepański J: Zanim zdarzy się nieszczęście – różne formy maltretowania dzieci. Część I. Family Medicine Primary Care Review 2009; 11: 61-67. 19. Otto-Buczkowska E: Dziecko maltretowane – zanim zdarzy się nieszczęście. [W:] Otto-Buczkowska E (red.): Pediatria – co nowego? Wyd. II, Cornetis, Wrocław 2011: 570-578. 20. Block RW, Krebs NF: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics 2005; 116: 1234-1237. 21. Stockwell MS, Brown J, Chen S et al.: Is underimmunization associated with child maltreatment? Ambul Pediatr 2008; 8: 210-213. 22. Caffey J: The classic: Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma (1946). Clin Orthop Relat Res 2011; 469: 755-758. 23. Kempe C, Silverman F, Steele B et al.: The battered-child syndrome. JAMA 1962; 181: 17-24. 24. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatric Dentistry; American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatr Dent 2008-2009; 30(suppl. 7): 86-89. 25. Harris C, Welbury R: Top tips for child protection for the GDP. Dent Update 2013; 40: 438-440. 26. Nuzzolese E, Lepore M, Montagna F et al.: Child abuse and dental neglect: the dental team’s role in identification and prevention. Int J Dent Hyg 2009; 7: 96-101. 27. Rayman S, Dincer E, Almas K: Child abuse: concerns for oral health practitioners. N Y State Dent J 2013; 79: 30-34. 28. Anderst JD, Carpenter SL, Abshire TC: Section on Hematology/Oncology and Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. Collaborators (26) Evaluation for bleeding disorders in suspected child abuse. Pediatrics 2013; 131: e1314-1322. 29. Pierce M, Kaczor K, Aldridge S et al.: Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 2010; 125: 67-74. 30. Kemp AM, Maguire SA, Nuttall D et al.: Bruising in children who are assessed for suspected physical abuse. Arch Dis Child 2013 Sep 16 (Epub ahead of print). 31. Gilliland MG, Levin AV, Enzenauer RW et al.: The Brody School of Medicine at East Carolina University. Guidelines for postmortem protocol for ocular investigation of sudden unexplained infant death and suspected physical child abuse. Am J Forensic Med Pathol 2007; 28: 323-329. 32. Schnitzer PG, Covington TM, Wirtz SJ et al.: Public health surveillance of fatal child maltreatment: analysis of 3 state programs. Am J Public Health 2008; 98: 296-303. 33. John SM, Kelly P, Vincent A: Patterns of structural head injury in children younger than 3 years: a ten-year review of 519 patients. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 276-281. 34. McKeag H, Christian CW, Rubin D et al.: Subdural hemorrhage in pediatric patients with enlargement of the subarachnoid spaces. J Neurosurg Pediatr 2013; 11: 438-444. 35. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD et al.: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (Lond) 2013; 27: 28-36. 36. Christian CW, Block R: Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics. Collaborators (10) Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics 2009; 123: 1409-1411. 37. Piteau SJ, Ward MG, Barrowman NJ, Plint AC: Clinical and radiographic characteristics associated with abusive and nonabusive head trauma: a systematic review. Pediatrics 2012; 130: 315-323. 38. Selassie AW, Borg K, Busch C, Russell WS: Abusive head trauma in young children: a population-based study. Pediatr Emerg Care 2013; 29: 283-291. 39. Drubach LA, Johnston PR, Newton AW et al.: Skeletal trauma in child abuse: detection with 18F-NaF PET. Radiology 2010; 255: 173-181. 40. Johnson K: Skeletal aspects of non-accidental injury. Endocr Dev 2009; 16: 233-245. 41. van Rijn RR, Sieswerda-Hoogendoorn T: Educational paper: imaging child abuse: the bare bones. Eur J Pediatr 2012; 171: 215-224. 42. Memo L, Gnoato E, Caminiti S et al.: Fetal alcohol spectrum disorders and fetal alcohol syndrome: the state of the art and new diagnostic tools. Early Hum Dev 2013; 89 (suppl. 1): S40-43. 43. Morleo M, Woolfall K, Dedman D et al.: Under-reporting of foetal alcohol spectrum disorders: an analysis of hospital episode statistics. BMC Pediatr 2011; 11: 14. 44. Lange S, Shield K, Rehm J, Popova S: Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorders in Child Care Settings: A Meta-analysis. Pediatrics 2013 Sep 9 (Epub ahead of print). 45. Adams JA: Guidelines for medical care of children evaluated for suspected sexual abuse: an update for 2008. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 435-441. 46. Boyle C, McCann J, Miyamoto S, Rogers K: Comparison of examination methods used in the evaluation of prepubertal and pubertal female genitalia: a descriptive study. Child Abuse Negl 2008; 32: 229-243. 47. Di Giacomo E, Alamia A, Cicolari F et al.: Child sexual abuse: an irremediable hurt? Riv Psichiatr 2013; 48: 273-284. 48. Stirling J Jr: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Beyond Munchausen syndrome by proxy: identification and treatment of child abuse in a medical setting. Pediatrics 2007; 119: 1026-1030. 49. Ferrara P, Vitelli O, Bottaro G et al.: Factitious disorders and Munchausen syndrome: The tip of the iceberg. J Child Health Care 2013 Feb 14 (Epub ahead of print). 50. Flaherty EG, Macmillan HL: Committee on Child Abuse and Neglect. Caregiver-fabricated illness in a child: a manifestation of child maltreatment. Pediatrics 2013; 132: 590-597. 51. Hässler F, Zamorski H, Weirich S: The problem of differentiating between sudden infant death syndrome, fatal Munchausen’s syndrome by proxy, and infanticide. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2007; 35: 237-244. 52. Randall B, Donelan K, Koponen M et al.: Application of a classification system focusing on potential asphyxia for cases of sudden unexpected infant death. Forensic Sci Med Pathol 2012; 8: 34-39. 53. Overly FL, Sudikoff SN, Duffy S et al.: Three scenarios to teach difficult discussions in pediatric emergency medicine: sudden infant death, child abuse with domestic violence, and medication error. Simul Healthc 2009; 4: 114-130. 54. Gordy C, Kuns B: Pediatric abusive head trauma. Nurs Clin North Am 2013 Jun; 48(2): 193-201. 55. Sieswerda-Hoogendoorn T, Boos S, Spivack B et al.: Educational paper: Abusive Head Trauma. Part I: Clinical aspects. Eur J Pediatr 2012; 171: 415-423. 56. Sieswerda-Hoogendoorn T, Boos S, Spivack B et al.: Abusive head trauma. Part II: radiological aspects. Eur J Eur J Pediatr 2012; 171: 617-623. 57. Dannlowski U, Stuhrmann A, Beutelmann V et al.: Limbic scars: long-term consequences of childhood maltreatment revealed by functional and structural magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry 2012; 71: 286-293. 58. Kearney CA, Wechsler A, Kaur H, Lemos-Miller A: Posttraumatic stress disorder in maltreated youth: a review of contemporary research and thought. Clin Child Fam Psychol Rev 2010; 13: 46-76. 59. Kim-Spoon J, Cicchetti D, Rogosch FA: A longitudinal study of emotion regulation, emotion lability-negativity, and internalizing symptomatology in maltreated and nonmaltreated children. Child Dev 2013; 84: 512-527. 60. Teicher MH, Samson JA: Childhood Maltreatment and Psychopathology: A Case for Ecophenotypic Variants as Clinically and Neurobiologically Distinct Subtypes. Am J Psychiatry 2013; 170: 1114-1133. 61. Garbarino J: The psychologically battered child: toward a definition. Pediatr Ann 1989; 18: 502-504. 62. Garbarino J: Socioeconomic forces and the problem of counting in understanding child abuse and neglect: Commentary on “The Great Recession and the Risk for Child Maltreatment”. Child Abuse Negl 2013 Sep 14 (Epub ahead of print). 63. Corso PS, Edwards VJ, Fang X, Mercy JA: Health-related quality of life among adults who experienced maltreatment during childhood. Am J Public Health 2008; 98: 1094-1100. 64. Merrick MT, Litrownik AJ, Everson MD, Cox CE: Beyond sexual abuse: the impact of other maltreatment experiences on sexualized behaviors. Child Maltreat 2008; 13: 122-132. 65. Wilson HW, Widom CS: Sexually Transmitted Diseases Among Adults Who Had Been Abused and Neglected as Children: A 30-Year Prospective Study. Am J Public Health 2009; 99 (suppl. 1): S197-203. 66. Whitaker DJ, Le B, Karl Hanson R et al.: Risk factors for the perpetration of child sexual abuse: a review and meta-analysis. Child Abuse Negl 2008; 32: 529-548. 67. Yates TM, Carlson EA, Egeland B: A prospective study of child maltreatment and self-injurious behavior in a community sample. Dev Psychopathol 2008; 20: 651-671. 68. Norman RE, Byambaa M, De R et al.: The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2012; 9(11): e1001349. 69. de Lusignan S, Allister J, Rafi I: How do we identify and support maltreated children? Br J Gen Pract 2012 Sep; 62: 458-459, http://www.clininf.eu/childmaltreatment-codes.html.
