Układ autonomiczny jest podstawowym regulatorem czynności układu sercowo-naczyniowego. Jego część współczulna zaopatruje serce, gdzie za pośrednictwem receptorów β₁- i β₂-adrenergicznych zwiększa częstotliwość rytmu serca, kurczliwość i szybkość przewodzenia w łączu przedsionkowo-komorowym, oraz naczynia krwionośne, gdzie za pośrednictwem receptorów α₁-adrenergicznych kurczy tętniczki i żyły. W ten sposób zwiększa czynność hemodynamiczną serca, opór obwodowy i powrót żylny, prowadząc do wzrostu pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi. Układ przywspółczulny unerwia głównie serce, gdzie za pośrednictwem receptorów M cholinergicznych zmniejsza częstotliwość rytmu serca i zwalnia przewodnictwo w łączu przedsionkowo-komorowym. Poza bezpośrednimi efektami, układy te hamują się nawzajem na wielu poziomach, stąd aktywacja układu przywspółczulnego prowadzi do zahamowania układu współczulnego i osłabienia wszystkich efektów jego działania (1, 2).

Ośrodki współczulne i przywspółczulne są położone w ośrodkowym układzie nerwowym, w rdzeniu przedłużonym: współczulne w jego brzusznej części (tzw. dogłowowy brzuszno-boczny obszar rdzenia przedłużonego – RVLM), przywspółczulne w jego części grzbietowej (jądro pasma samotnego, jądro dwuznaczne i grzbietowe jądro ruchowe pnia mózgu) (3). Ośrodki przywspółczulne nie mają aktywności spontanicznej i do aktywacji wymagają dopływu impulsów: z baroreceptorów tętniczych, neuronów czuciowych w układzie oddechowym i rdzenia kręgowego. Ośrodek współczulny jest aktywny spontanicznie, ale jest dodatkowo aktywowany przez impulsy dośrodkowe z chemo- i ergoreceptorów mięśni szkieletowych oraz impulsację z innych narządów, w tym z nerki. Między tymi częściami układu autonomicznego istnieje czynnościowy antagonizm: jądro pasma samotnego hamuje aktywność obszaru RVLM (ryc. 1). W warunkach prawidłowych istnieje równowaga między częścią współczulną i przywspółczulną układu autonomicznego, co umożliwia odpowiednią reakcję układu sercowo-naczyniowego na stres, wypoczynek, wysiłek fizyczny i inne zmiany (1, 2). W różnych chorobach układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim w nadciśnieniu tętniczym (NT) i niewydolności serca (NS), równowaga ta jest zaburzona; aktywność układu współczulnego rośnie, a przywspółczulnego spada (1, 4, 5). Dane doświadczalne i kliniczne wskazują, że zaburzenia tej równowagi mogą odgrywać rolę w powstawaniu i progresji tych schorzeń. Stąd podejmowane są próby farmakologicznej i niefarmakologicznej modyfikacji tej równowagi. Ogólnie może to polegać na hamowaniu aktywności współczulnej (vide β-adrenolityki) lub na stymulacji aktywności przywspółczulnej (trening fizyczny). Ostatnio zaczęły się dynamicznie rozwijać różne interwencyjne metody ingerencji w tę równowagę. Rycina 1 przedstawia siedem punktów uchwytu takich interwencji. Trzy z nich polegają na hamowaniu układu współczulnego, a cztery na pobudzaniu układu przywspółczulnego. Techniki te opierają się na znanych i od dawna stosowanych metodach, takich jak ablacja prądem o wysokiej częstotliwości, stymulacja elektryczna (rutynowo stosowana w kardiologii i neurologii) czy zwykłe przecięcie lub zaciśnięcie nerwu.

Techniki omawiane w tym artykule znajdują się na różnym etapie rozwoju. Odnerwienie tętnic nerkowych wchodzi już do rutynowego stosowania. Bliskie tego są także aktywacja odruchu z baroreceptorów tętniczych i stymulacja nerwu błędnego. Stymulacja rdzenia kręgowego znajduje się w początkowej fazie badań klinicznych. Natomiast odnerwienie współczulne, wewnątrzsercowa stymulacja nerwu błędnego i odnerwienie kłębków szyjnych znajdują się dopiero w fazie badań podstawowych.

Szereg danych wskazuje na udział aktywacji współczulnej w mechanizmie NT: (a) u osób z NT stężenie katecholamin w surowicy i aktywność nerwów współczulnych w nerce, mięśniach szkieletowych i w sercu są zazwyczaj zwiększone oraz (b) antagoniści receptorów zarówno beta-, jak i alfa-adrenergicznych są skutecznymi lekami hipotensyjnymi (4). Już w połowie XX wieku podejmowano próby stosowania chirurgicznej sympatektomii w leczeniu NT (6). Metoda ta była skuteczna i w niekontrolowanych badaniach nawet zmniejszała śmiertelność, ale została zarzucona z powodu działań niepożądanych i dostępności nowych, skuteczniejszych leków hipotensyjnych.

Następujące dane przemawiają obecnością związku przyczynowo-skutkowego między chorobami nerek, aktywnością współczulną i NT: (a) schyłkowa niewydolność nerek prowadzi do wzrostu aktywności układu współczulnego i rozwoju NT i zaburzenia te ulegają normalizacji po nefrektomii (7); (b) u szczurów z samoistnym NT (SHR), u których aktywność współczulna jest zwiększona, obustronna denerwacja współczulna nerek opóźnia rozwój NT (8); (c) stymulacja nerkowego układu współczulnego u psów prowadzi do rozwoju NT i, obok zaburzeń ukrwienia nerki, ma to związek z antydiuretycznym efektem stymulacji (8).

Nerki mają unerwienie współczulne zarówno dośrodkowe, jak i odśrodkowe. Zazwojowe włókna współczulne biegną wzdłuż aorty, a następnie w przydance tętnicy nerkowej i wraz z jej rozgałęzieniami unerwiają poszczególne części nerki. Taką samą drogą biegnie współczulne odśrodkowe unerwienie nerki (4). Pobudzenie układu współczulnego w samej nerce powoduje: (a) pobudzenie (via receptory β₁-adrenergiczne) uwalniania reniny z aparatu przykłębuszkowego, (b) skurcz tętniczek nerkowych i spadek przepływu krwi przez nerkę (via receptory α_1A-adrenergiczne) oraz (c) zwiększone zatrzymywanie Na⁺ w moczu pierwotnym (via receptory α_1B-adrenergiczne). Natomiast pobudzenie nerkowych włókien dośrodkowych (głównym bodźcem jest niedokrwienie) skutkuje wzrostem ośrodkowego napięcia współczulnego, i tym samym wzrostem aktywności współczulnej w sercu, naczyniach, nerce i innych narządach (9). Istnieją zatem teoretyczne przesłanki dla wystąpienia efektu hipotensyjnego po przerwaniu zarówno dośrodkowych, jak i odśrodkowych nerkowych włókien współczulnych.

Wychodząc od tych przesłanek, opracowano technikę przeznaczyniowej ablacji współczulnych nerwów nerkowych. Zabieg jest wykonywany z dostępu przez tętnicę udową. Pod kontrolą fluoroskopową do tętnic nerkowych wprowadzany jest specjalny cewnik i w każdej tętnicy wykonywanych jest od 4 do 8 cykli ablacji. Pod wpływem miejscowej wysokiej temperatury (do 70°C) dochodzi do nieodwracalnego zniszczenia nerwów współczulnych znajdujących się w przydance tętnic.

W wieloośrodkowym, nierandomizowanym badaniu Symplicity HTN-1 (10) zabieg odnerwienia nerek wykonano u 45 pacjentów z lekoopornym NT (średnie ciśnienie 177/101 mmHg pomimo przyjmowania średnio 4,7 leków hipotensyjnych), a w późniejszym randomizowanym badaniu Symplicity HTN-2 (11) – u 106 pacjentów (średnie ciśnienie 178/96 mmHg pomimo 5,3 leków hipotensyjnych). W obu badaniach wykazano silny spadek ciśnienia tętniczego (o 32/16 mmHg), który utrzymywał się w 3-letniej obserwacji, co sugeruje brak reinerwacji współczulnej nerek i występowanie jakichś mechanizmów kompensacyjnych. Wydzielanie noradrenaliny w nerce spadło o 47% w 15.-30. dniu po zabiegu, co wskazuje na jego dużą skuteczność w hamowaniu aktywności współczulnej w nerkach (10). W 6. miesiącu po zabiegu u 84% pacjentów skurczowe ciśnienie tętnicze było obniżone o ponad 10 mmHg. Okazało się, że zabieg jest bezpieczny: czynność nerek mierzona 3 i 6 miesięcy po zabiegu nie ulegała zmianie. Wśród 206 pacjentów włączonych do badań Symplicity HTN-1 i -2 tylko u jednego pacjenta wystąpiło poważne powikłanie w postaci rozwarstwienia tętnicy nerkowej, które skutecznie zaopatrzono, wszczepiając stent (4, 10). W konsekwencji badań Symplicity, denerwacja nerkowa jest zalecana do rutynowego stosowania w leczeniu lekoopornego NT. Aczkolwiek w styczniu 2014 roku ogłoszono zakończenie badania Symplicity HTN-3, w którym całkowicie zakwestionowano wyniki wcześniejszych badań (12). W tym badaniu wzięło udział 535 pacjentów z lekoopornym nadciśnieniem. Jednakże istotna różnica w porównaniu z poprzednimi badaniami z tej serii polegała na randomizacji uczestników w stosunku 2:1 do grupy denerwacji tętnic nerkowych lub zabiegu pozorowanego. Okazało się, że po 6 miesiącach obserwacji w obu grupach wystąpił spadek ciśnienia tętniczego, zarówno mierzonego w gabinecie lekarskim, jak i metodą całodobowego zapisu holterowskiego, ale między badanymi grupami nie stwierdzono różnic. Wyniki tego badania spowodowały znaczne ochłodzenie entuzjazmu towarzyszącego tej metodzie leczenia NT, chociaż z ostatecznymi wnioskami musimy poczekać na weryfikację tych danych w dalszych badaniach.