© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2014, s. 512-517
*Ewa Krasuska-Sławińska1, Agnieszka Brożyna2, Bożenna Dembowska-Bagińska2, Dorota Olczak-Kowalczyk3
Mucositis związane z chemioterapią przeciwnowotworową a stan higieny jamy ustnej i dziąseł
Mucositis resulting from antineoplastic chemotherapy according to oral hygiene and gingival status
1Poradnia Chirurgii Stomatologicznej dla Dzieci Zespołu Poradni Specjalistycznych, Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
P.o. Kierownika Poradni: mgr Agnieszka Pieniak
2Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. med. Bożenna Dembowska-Bagińska
3Zakład Stomatologii Dziecięcej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Streszczenie
Wstęp. Wprowadzenie w latach 70. chemioterapii wielolekowej spowodowało przełom w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Niestety cytostatyki charakteryzuje brak wybiórczości działania, co skutkuje uszkodzeniem zdrowych komórek, szczególnie z wysokim indeksem podziału, oraz niski wskaźnik terapeutyczny. Mucositis, czyli uszkodzenie bariery śluzówkowej, występuje u około 50-54% dzieci leczonych chemioterapeutykami.
Cel pracy. Określenie wpływu mucisitis na stan higieny jamy ustnej i dziąseł u dzieci leczonych cytostatykami z powodu chorób nowotworowych.
Materiał i metody. Badaniami objęto 120 pacjentów leczonych cytostatykami, w tym 60 osób w trakcie (grupa CH) i 60 po zakończonej chemioterapii (grupa PCH). Badania obejmowały: u wszystkich pacjentów – analizę retrospektywną dokumentacji medycznej, ocenę nasilenia mucositis według CTCAE v4.0, w grupie CH – ocenę stanu higieny jamy ustnej i dziąseł z zastosowaniem wskaźnika płytki nazębnej (PL I) i dziąsłowego (GI) według Silnessa i Loe.
Wyniki. Powikłania o charakterze mucositis wystąpiły u 46 pacjentów (38,33%), w tym 1° według CTCAE v4.0 u 12 (10,0%), 2° u 26 (21,66%), 3° u 8 (6,66%). Częstość występowania mucositis zwiększała się wraz z wydłużaniem się czasu trwania leczenia. Lekami, dla których stwierdzono dodatnie korelacje z mucositis, były CTX, ADM, IF, MTX , CDDP. W grupie CH średnia wartość wskaźnika PL I wynosiła 1,83 ± 0,5, a GI – 0,699 ± 0,816. U 11,6% pacjentów rozpoznano nasilone zapalenie dziąseł, u 18,3% – umiarkowane, u 25,0% – łagodne. Analiza korelacji Spearmana wykazała dodatnią zależność między występowaniem GI i PL I a mucositis.
Wnioski. Zaniedbania higieniczne w obrębie jamy ustnej i obecność zapalenia dziąseł zwiększają ryzyko i stopień nasilenia mucositis związanego ze stosowaniem leków cytotoksycznych.
Summary
Introduction. Implementation of combination chemotherapy in the 70’s was a breakthrough in managing neoplasms in children. Chemotherapeutic agents don’t act selectively on cancer cells, which results in destroying healthy cells which divide rapidly, and they have low therapeutic index. Mucositis – mucosal barrier injury – occurs in ca. 50-54% of children treated with chemotherapy.
Aim. To define the influence of mucisitis on oral hygiene and gingiva condition in children treated with cytostatics due to concers disease.
Material and methods. 120 patients treated with cytostatics were analyzed – 60 during chemotherapy (group CH) and 60 after chemotherapy (group PCH). In both groups medical records were analyzed and mucositis was graded using CTCAE v4.0. Oral hygiene and gingival status were assessed in group CH using Plaque Index and Gingival Index (Silness and Loe).
Results. Mucositis as an advert reaction occurred in 46 patients (38.33%): 1° CTCAE v4.0 in 12 patients (10.00%), 2° in 26 patients (21.66%), 3° in 8 patients (6.66%). Frequency of mucositis were connected with prolonging of treatment time. CTX, ADM, IF, MTX, CDDP were chemotherapeutic agents correlated with occurrence of mucositis. In group CH average PL I was 1.83 ± 0.5, GI – 0.699 ± 0.816. In 11.6% patients severe gingivitis was observed, moderate in 18.3%, mild in 25.0%. In Spearman analysis GI and PL I were positively correlated with occurance of mucositis.
Conclusions. The risk of mucositis occurrence and its intensity are correlated with poor oral hygiene and gingivitis.
WSTĘP
Wprowadzenie w latach 70. chemioterapii wielolekowej spowodowało przełom w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Poprawie uległy wyniki leczenia. Onkolodzy dziecięcy zastąpili stwierdzenie „wyleczyć za wszelką cenę” stwierdzeniami „nie wystarczy wyleczyć” oraz „wyleczyć z najmniejszą szkodą dla dziecka”. Niestety cytostatyki charakteryzuje brak wybiórczości działania, co skutkuje uszkodzeniem zdrowych komórek, szczególnie z wysokim indeksem podziału, oraz niski wskaźnik terapeutyczny (1). Wrażliwe na działanie cytostatyków są komórki szpiku kostnego, błon śluzowych przewodu pokarmowego, skóry i komórki rozrodcze włosa (2-6). Dlatego chemioterapii często towarzyszą aplazja szpiku, neutropenia, mucositis, nudności, wymioty, zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe, a także łysienie.
Mucositis, czyli uszkodzenie bariery śluzówkowej (ang. mucosal barier injury – MBI), występuje u około 50-54% dzieci leczonych chemioterapeutykami (7-10). Zlokalizowane w obrębie jamy ustnej określane jest jako oral MBI (OMBI), w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego – gut MBI (GMBI) (10). Zmiany w jamie ustnej pojawiają się najczęściej na nierogowaciejącej błonie śluzowej policzków, warg, dna jamy ustnej, bocznych i brzusznej powierzchniach języka, a także na podniebieniu miękkim, ale mogą obejmować również inne obszary jamy ustnej (7, 10, 11).
Mucositis jest skutkiem bezpośredniego działania cytotoksycznego leków przeciwnowotworowych na komórki nabłonka jamy ustnej, upośledzenia odporności oraz zmniejszenia wydzielania śliny. Rolę w uszkodzeniu błony śluzowej odgrywają także wolne rodniki generowane przez cytostatyki (12-18).
Czynnościowe urazy błony śluzowej jamy ustnej, spowodowane wykonywaniem przez pacjenta zabiegów higienicznych i żuciem pokarmów, powodują uszkodzenie nabłonka i powstawanie nadżerek i owrzodzeń. Nadżerki stają się klinicznie widoczne najczęściej po upływie 7 dni od rozpoczęcia chemioterapii. Krytyczny punkt przypada między 9. a 10. dniem terapii. Powstałe owrzodzenia są wtórnie infekowane przez bakterie jamy ustnej, przeważnie Gram-ujemne, które poprzez zwiększone wydzielanie endotoksyny do tkanki nabłonkowej powodują miejscową destrukcję błony śluzowej jamy ustnej. Czas trwania mucositis jest zróżnicowany. Według Borgmana i wsp. wynosi średnio 8 dni po chemioterapii, a według Borowskiego i wsp. – 11, pomimo utrzymywania u chorych właściwej higieny jamy ustnej (19-20). Zgodnie z obserwacjami Bendyk-Szeffer i wsp. po 21 dniach od zaprzestania podawania leku cytotoksycznego błona śluzowa powraca do stanu fizjologicznego (21). Następstwem OMBI mogą być odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niedożywienie. Ciężkie postacie mucositis mogą stanowić powód odroczenia leczenia przeciwnowotworowego, co w konsekwencji zmniejsza jego skuteczność. Poprzez utrudnienie w codziennej higienie jamy ustnej OMBI może pośrednio sprzyjać rozwojowi próchnicy zębów i zapaleń dziąseł.
Z dotychczasowych publikacji wynika, że ryzyko wystąpienia mucositis zależy od wieku pacjentów, rodzaju i dawek cytostatyków oraz stanu zdrowia jamy ustnej. Młodsi pacjenci są bardziej narażeni na występowanie OMBI niż starsi, przyjmujący te same dawki leków. Ma to prawdopodobnie związek z częstszymi podziałami komórek w błonie podstawnej oraz ze zwiększoną liczbą receptorów błonowych u dzieci. U młodszych osób obserwuje się również szybsze gojenie zmian. Pacjenci dbający o higienę, bez zębopochodnych ognisk infekcji, są w mniejszym stopniu narażeni na rozwój ciężkiego, trudnego do leczenia zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (9, 20, 22-29).
CEL PRACY
Celem pracy była ocena zależności między występowaniem i nasileniem oral MBI a rodzajem i dawkami stosowanych leków cytotoksycznych oraz stanem higieny jamy ustnej i dziąseł.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 120 pacjentów leczonych cytostatykami w Klinice Onkologii IPCZD (54 dziewczęta i 66 chłopców), w tym 60 osób w trakcie (grupa CH) i 60 po zakończonej chemioterapii (grupa PCH). Wiek badanych wahał się od 5,6 do 17,9 roku (średnia wieku 11,53 ± 4,0 lata). Z badań wyłączono osoby, u których stosowano radioterapię w obrębie głowy i szyi.
Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w dniu 12.05.2010 roku (nr zgody 95/KBE/2010).
Badania obejmowały:
– u wszystkich pacjentów – analizę retrospektywną dokumentacji medycznej,
– w grupie CH – ocenę kliniczną stanu higieny jamy ustnej i dziąseł z zastosowaniem wskaźnika płytki nazębnej – PL I, i wskaźnika dziąsłowego – GI według Silnessa i Loe (30).
Obecność oraz stopień pokrycia powierzchni zęba płytką nazębną na szerokość zęba oceniano na powierzchniach policzkowych i językowych następujących zębów (przy braku zęba stałego oceniano ząb mleczny): 16 (55), 12 , 24 (64), 36 (75), 32 i 44 (84).
Przyjęto następujące kryteria oceny:
0 – brak płytki nazębnej,
1 – złogi niewidoczne, dające się zebrać tylko za pomocą zgłębnika,
2 – złogi widoczne gołym okiem, stanowiące cienką warstwę przy brzegu dziąsła,
3 – złogi widoczne w szczelinie dziąsłowej, obfite przy brzegu dziąsła i na pozostałej powierzchni zęba.
Wartość wskaźnika PL I stanowiła suma średnich wartości uzyskanych dla badanych zębów.
Oceniano stan dziąsła wokół zębów 16 (55), 12, 24 (64), 36 (75), 32 i 44 (84), przyjmując następujące kryteria oceny:
0 – bez objawów klinicznych zapalenia,
1 – łagodne zapalenie z nieznacznym zaczerwienieniem, bez objawów krwawienia podczas zgłębnikowania,
2 – umiarkowany stan zapalny, zaczerwienienie, obrzęk, połyskliwość nabłonka i krwawienie podczas zgłębnikowania,
3 – nasilone zapalenie, tkanki żywo czerwone, obrzękłe, z objawami owrzodzeń i skłonnością do samoistnego krwawienia.
Wartość wskaźnika GI stanowiła suma średnich wartości uzyskanych dla badanych zębów.
Z dokumentacji medycznej uzyskano informacje dotyczące: rodzaju choroby nowotworowej, wieku rozpoczęcia przez chorego leczenia przeciwnowotworowego, czasu trwania leczenia, rodzaju i dawki podawanych leków oraz występowania i nasilenia mucositis w trakcie leczenia cytostatykami. Dla wszystkich stosowanych leków policzono dawki sumacyjne, jakie otrzymał pacjent podczas terapii. Wartości wszystkich dawek przeliczono na mg/m2.
Stopień nasilenia mucositis ocenianio według klasyfikacji CTCAE v 4.0 (31) (tab. 1).
Tabela 1. Klasyfikacja CTCAE v4.0*.
| Efekt uboczny | Stopień nasilenia |
| 1° | 2° | 3° | 4° | 5° |
| Mucositis – objawy kliniczne | zaczerwienienie | pojedyncze owrzodzenia, błony rzekome | zlewające się owrzodzenia, błony rzekome, krwawienia sprowokowane | rozległa martwica tkanek, krwawienia samoistne | śmierć |
| Mucositis – zaburzenia funkcji | niewielkie zaburzenia smaku, dieta normalna | zachowana zdolność odżywiania doustnego, modyfikacja diety | niezdolność do odżywiania doustnego, leczenie szpitalne | zagrożenie życia, intensywna opieka szpitalna | śmierć |
*Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0.
WYNIKI
Chemioterapię przeciwnowotworową rozpoczynano średnio w wieku 7,5 ± 4,5 lat, czas trwania leczenia wynosił średnio 1,3 ± 0,55 roku. W grupie PCH od zakończenia leczenia upłynęło średnio 4,9 ± 3,4 roku. Najczęstsze przyczyny stosowania chemioterapii przeciwnowotworowej zestawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Rodzaje nowotworów, które były powodem zastosowania chemioterapii przeciwnowotworowej.
| Nowotwór | PCH (n) | CH (n) | Łącznie (n/%) |
| Rdzeniak | 3 | 12 | 15/12,5 |
| Nerczak płodowy | 8 | 5 | 13/10,8 |
| Chłoniak Burkitta | 9 | 4 | 13/10,8 |
| Nerwiak płodowy | 6 | 4 | 10/8,3 |
| Mięsak prążkowokomórkowy | 4 | 4 | 8/6,6 |
| Mięsak Ewinga | 4 | 3 | 7/5,8 |
| Histiocytoza | 5 | 1 | 6/5,0 |
| Nerwiakowłóknikowatość typ I | 3 | 0 | 3/2,5 |
| Ziarnica złośliwa | 1 | 2 | 3/2,5 |
| Inne | 17 | 25 | 42/35 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Dembowska-Bagińska B: Ocena stanu zdrowia oraz problemów psychospołecznych dzieci i młodzieży po leczeniu złośliwych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Praca habilitacyjna IPCZD, Warszawa 2008.
2. Marciniak-Stepniak P: Historia leczenia nowotworów wieku dziecięcego. Now Lek 2008; 77(5): 373-376.
3. Miller JL, McLeod HL: Pharmacogenesis of cancer chemotherapy-induced toxity. J Support Oncol 2007; 5(1): 9-14.
4. Krawczyk JR: Historia onkologii dziecięcej w Polsce w latach 1996-2006. Med Wieku Rozw 2006; 3 (suppl. 1): 29-33.
5. Krawczuk-Rybak M, Panasiuk A, Muszyńska-Rosłan K et al.: Stan zdrowia dzieci i młodzieży po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym. Onkol Pol 2012; 15(3): 96-102.
6. Krawczyk JR: Choroba nowotworowa. Med Prakt Ped 2000; 2 (on-line).
7. Drabarczyk-Nasińska M: Zapobieganie zmianom w jamie ustnej towarzyszącym chemioterapii nowotworowej i ich leczenia. Mag Stom 2004; 2: 18-20.
8. Fayle SA, Duggal MS, Williams SA: Oral problems and the dentist’s role in the management of paediatric oncology patients. Dent Upadate 1992; 19: 152-159.
9. Petkowicz B, Jastrzębska I, Jamrogiewicz R: Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jako powikłanie w chemioterapii nowotworów. Dent Med Probl 2012; 49(1): 69-77.
10. Cioch M: Uszkodzenie bariery śluzówkowej (Mucosal barrier injury – MBI) w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol Pol 2001; 4(2): 85-89.
11. Vasconcelos NPS, Caran EMM, Lee ML et al.: Dental maturity assessment in children with acute lymphoblastic leukemia after cancer therapy. Foren Scien Inter 2009; 184: 10-14.
12. Sonis ST: Mucositis as a biological proces: a new hypothesis for development of chemiotherapy. Oral Oncol 1998; 34: 39-43.
13. Sonis ST: Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositios. Oral Onkol 2009; 45(12): 1015-1020.
14. Sonis ST: Pathobiology of oral mucositis. Semin Oncol Nurs 2004; 20(1):11-15.
15. Sonis ST, Musaka A, O’Brien J et al.: Alteration in the frequency severity and duration of chemotherapy-induced mucositis in hamster by Interleukin 11. Oral Oncol Eur J Cancer 1995; 31B(4): 261-266.
16. Sonis ST, Costello KA: A database for Mucositis induced by cancer chemotherapy: oral. Oncol Eur J Cancer 1995; 31B(4): 258-260.
17. Sonis ST: Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. J Support Oncol 2007; 5 (suppl. 4): 3-11.
18. Sonis ST: Oral complication of caner therapy. Oncol 2002; 16(5): 680-695.
19. Borgman A, Emminger W, Emminger-Schmidmeier W et al.: Influence of fractionated total body irradiation on mucosal toxity in intensified conditioning regiments, for autologous bone marrow transplantation in pediatric cancer patients. Clin Pediatr 1994; 206: 299-302.
20. Borowski B, Benhamou E, Pico JL et al.: Prevention of oral mucisitis in patient treated with high dose chemotherapy and bone marrow transplantation; a randomised controlled trial; comparing two protocolsmof dental care. Eur J Cancer B Oral Onkol 1994; 30B: 93-97.
21. Bendyk-Szeffer M, Łagocka R, Buczkowska-Radlińska J: Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej związane z cykliczną standardową chemioterapią – przegląd piśmiennictwa. J Stom 2011; 64(5-6): 341-354.
22. Hutton A: The Oral health needs childrens, adolescens and jung adults after cancer therapy for solid tumor. Rozprawa doktorska, University of Birmingham 2008.
23. Wypych A, Gadomski A, Matysiak M: Zapalenie jamy ustnej u dzieci z uwzględnieniem pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej. Nowa Med 2007; 1: 13-17.
24. Łagocka R, Bendyk-Szeffer M, Buczkowska-Radlińska J: Planowanie leczenia stomatologicznego u pacjenta poddanego standardowej chemioterapii – przegląd piśmiennictwa. J Stoma 2001; 64(10): 727-731.
25. Olczak-Kowalczyk D, Daszkiewicz M, Daszkiewicz P et al.: Wybrane problemy stomatologiczne u pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej na podstawie klasyfikacji CTCAE v3.0. Część I. Stom Współ 2007; 1 (suppl. 1): 20-27.
26. Olczak-Kowalczyk D, Daszkiewicz M, Daszkiewicz P et al.: Wybrane problemy stomatologiczne u pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej na podstawie klasyfikacji CTCAE v3.0. Część II. Stom Współ 2007; 14(3): 30-37.
27. Belfield PM, Dwyer AA: Oral complication of childhood cancer and its treatment: current best practice. Eur J of Canc 2004; 40: 1035-1041.
28. Hamerlak Z, Banach J: Wyniki leczenia ciężkich zapaleń jamy ustnej u dzieci chorych na ostre białaczki i chłoniaki złośliwe. Dent Med Probl 2004; 41(4): 687-694.
29. McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M: Risk factors with mucositis in cancer patients receiving 5-fluorouracyl. Oral Oncol 1998; 34: 484-490.
30. Silness J, Loe H: Periodontal disease in pregnancy. II. Corelation between oral hygiene and periodontal conditio. Acta Odontol Scand 1964; 22: 121-135.
31. Liu YJ, Zhu GP, Guan XY: Comparision of the NCI-CTCAE version 4.0 and version 3.0 in assessing chemioradiation-induced oral mucositis for localy advanced nosopharyngeal carcinoma. Oral Onkol 2012; 48(6): 554-559.
32. Woo SB, Somis ST, Monopoli M, Sonis A: A longitudinal study, of oral ulcerative mucositis in bone marrow transplanta recipiens. Cancer 1993; 72: 1612-1617.
33. Cheng KKF, Molassiotis A, Chang AM: An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy-induced oral mucositis in pediatric cancer patients: a pilot study. Eur J of Oncol Nurs 2001; 9(2): 66-73.
34. Cheng KKF, Molassiots A, Chang AM et al.: Evaluation of oral care protocol in the ptevention of chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric patients. Eur J of Cancer 2001; 37: 2056-2063.
35. Peterson-Jęckowska R, Dudko A, Kuranowska AJ: Trudności diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłych zmianach nadżerkowych w jamie ustnej – opis przypadku. Dent Med Probl 2004; 41(4): 783-788.
36. Kornaś-Burek A, Lipska W, Darczuk D, Chomyszyn-Gajewska M: Mucositis – współczesne poglądy na rozpoznanie i leczenie. J Stoma 2014; 67(1): 114-127.
37. Coracin FL, da Silva Santos P, Gallottini S et al.: Oral health as a predictive factor of oral mucosa. Clinics (Sao Paulo) 2013; 68(6): 792-796.
38. Sabater-Recolons MM, López-López J, Rodríguez de Rivera-Campillo ME et al.: Buccodental health and oral mucositis. Clinical study in patients with hematological diseases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 497-502.
39. Santos PS, Coracin FL, Barros C et al.: Impact of oral care prior to HSCT on the severity and clinical outcomes of oral mucositis. Clin Transplant 2011; 25(2): 325-328.
40. McGuire DB, Correa ME, Johnson J, Wienandts P: The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Supportive care in cancer. Official J Multinat Ass Supp Care Cancer 2006; 14(6): 541-547.
