Wiele chorób okolicy odbytu przebiega z zapaleniem i objawami sepsy odbytowo-odbytniczej. Do tej grupy chorób zaliczamy:

– niespecyficzne zakażenia (ropień i przetoka odbytu),

– gruźlicę (przewlekłe zakażenie, czasami przetoka),

– chorobę Leśniowskiego-Crohna (przewlekłe zakażenie, złożone przetoki),

– hidradenitis suppurativa (ropne zakażenie gruczołów apokrynowych okolicy odbytu, kanał odbytowy nie jest zajęty przez proces zapalny),

– ropne zakażenie skóry (zwykle zakażenie przez Staphylococcus aureus, liczne ropnie),

– zakażenie w następstwie urazu (ciała obce, seks analny),

– zakażenie w następstwie sepsy wewnątrzmiednicznej (powikłana choroba uchyłkowa okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna),

– zakażenie torbieli dermoidalnej,

– zakażenie towarzyszące powikłanej chorobie nowotworowej odbytu i odbytnicy.

Około 20% populacji ma problemy chorobowe okolicy odbytowo-odbytniczej, z którymi zgłaszają się na ostry dyżur chirurgiczny (1, 2).

W przebiegu zakażeń nieswoistych infekcja zaczyna się od zapalenia krypty odbytowej i gruczołów odbytowych Hermanna. W etiologii ropni odbytu rolę odgrywają następujące czynniki: ciała obce wprowadzane do odbytu lub połknięte, jatrogenne urazy po operacjach proktologicznych i ginekologicznych, choroby zapalne jelit oraz rzadkie zakażenia gruźlicze lub grzybicze (np. Actinomycosis) (3).

Flora bakteryjna ropni to przeważnie flora bakteryjna przewodu pokarmowego, przede wszystkim Escherichia coli, Bacteroides sp., Enterococcus sp., Streptococcus sp. Przyczyną ropnia odbytu mogą być choroby przenoszone drogą płciową jak opryszczka, Chlamydia i zakażenie gonokokowe.

Ropień odbytu najczęściej lokalizuje się w pięciu okolicach: międzyzwieraczowej, okołoodbytowej, międzymięśniowej, ponaddźwigaczowej i kulszowo-odbytniczej.

Około 90% ropni odbytu powstaje w wyniku zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna, które są zlokalizowane w przestrzeni międzyzwieraczowej, przede wszystkim na tylnym obwodzie odbytu. Zakażenie z gruczołów odbytowych szerzy się przez mięsień zwieracz wewnętrzny do krypt Morganiego w kanale odbytu oraz wzdłuż przestrzeni międzyzwieraczowej najczęściej obwodowo, tworząc ropnie podskórne (powierzchowne, subdermalne). Zakażenie najczęściej rozprzestrzenia się w tkankach o małym oporze tkankowym. Zakażenie może szerzyć się także wzdłuż przestrzeni międzyzwieraczowej ku górze, tworząc wysokie ropnie międzyzwieraczowe. Zakażenie przechodzące poprzez zwieracz zewnętrzny odbytu do dołu kulszowo-odbytniczego jest przyczyną ropni kulszowo-odbytniczych, a jeśli zakażenie przejdzie ponad mięśnie dźwigacze odbytu, rozwijają się ropnie ponaddźwigaczowe lub ropnie miedniczno-odbytnicze (4, 5).

Ropnie odbytu najczęściej występują u mężczyzn w wieku 30-40 lat. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko powstania ropni odbytu. Ropnie odbytowo-odbytnicze stosunkowo często występują u niemowlą płci męskiej poniżej pierwszego roku życia.

Nie wykazano zależności pomiędzy ryzykiem zachorowania na ropień odbytu a niewłaściwą higieną okolicy odbytu i krocza. Około 30% chorych z ropniem odbytu miało ropień w przeszłości, a 75% z nich – w tej samej lokalizacji.

Ropień odbytu i przetoka odbytu są następstwem tej samej choroby, tj. zapalenia gruczołów odbytowych Hermanna. Ropień odbytu jest formą ostrą, a przetoka formą przewlekłą zakażenia.

Istnieje kilka podziałów ropni. Według Cormana ropnie odbytu ze względu na lokalizację dzielimy na: przyodbytowe (powierzchowne) – stanowią około 60% wszystkich ropni odbytu, międzyzwieraczowe – ok. 10-20%, kulszowo-odbytnicze – ok. 15-25%, nadzwieraczowe – 2-6%, oraz nietypowe – 10-20% wszystkich ropni odbytu (ryc. 1) (4, 6).

Z badań Kołodziejczak i wsp. wynika nieco inna częstość występowania różnych typów ropni: ropnie powierzchowne obserwowano w 60,9% przypadków, ropnie kulszowo-odbytnicze – 15,8%, ropnie międzyzwieraczowe – 11,3%, ropnie nadzwieraczowe – 2,3%, oraz ropnie nietypowe – 9,8% wszystkich ropni odbytu (7).

Wśród najczęściej występujących ropni powierzchownych wyróżniamy: międzyzwieraczowe, miedniczno-odbytnicze, zaodbytowe, podkowiaste i kroczowe. Ropnie międzyzwieraczowe dzielimy na wysokie (powyżej linii grzebieniastej) i niskie (poniżej linii grzebieniastej). Ropnie powyżej mięśnia dźwigacza odbytu, zwane ropniami miedniczno-odbytniczymi, nie są związane z zakażeniem odkryptowym. Ropień zaodbytowy jest zlokalizowany w przestrzeni poza odbytem i zwykle jest płytki. Ropień podkowiasty powstaje w następstwie zakażenia tylnej zatoki (krypty). Zakażenie przechodzi przez mięsień zwieracz zewnętrzny do obu dołów kulszowo-odbytniczych, tworząc ropień podkowiasty obejmujący od tyłu odbyt i odbytnicę. Ropień kroczowy zlokalizowany w części centralnej okolicy kroczowej nie ma kontaktu z kanałem odbytowym (6).

Wysokie ropnie zlokalizowane pomiędzy mięśniami podłużnym i okrężnym odbytnicy znajdują się powyżej poziomu mięśni dźwigaczy odbytu. Ropnie takie nacina się od strony światła odbytnicy.

Objawy ropnia zależą od wielkości ropnia i jego lokalizacji. Wiodącym objawem jest silny ból okolicy odbytu, nasilający się przy zmianie pozycji ciała i podczas defekacji. Zwykle bóle najpierw są sporadyczne, napadowe. Z każdym dniem stają się coraz bardziej intensywne i stałe. Najczęściej w okolicy odbytu pojawiają się bolesny obrzęk i zaczerwienie skóry. Chorzy unikają oddawania stolca ze względu na bóle podczas defekacji. Najmniejszy dotyk okolicy odbytu sprawia ból. Zmiana pozycji ciała powoduje jego nasilenie.

W ropniu odbytu chorzy zgłaszają często objawy zaburzenia oddawania moczu, takie jak częstomocz, bolesne oddawanie moczu, ostre zatrzymanie oddawania moczu. Zaburzenia dyzuryczne są spowodowane przez przejście zakażenia na zwieracz zewnętrzny cewki i część błoniastą cewki moczowej (8). Pojawienie się ropnej wydzieliny z prącia powinno nasuwać podejrzenie ropnia odbytu i należy przeprowadzić pełne badanie proktologiczne (9).

W przypadku formowania się wysokiego ropnia pojawiają się objawy ogólne jak wzrost temperatury ciała, dreszcze i złe samopoczucie. Z odbytu wydziela się zawartość śluzowo-ropna, z domieszką krwi. Pojawiają się świąd odbytu, zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu (retencja moczu). Narastają objawy SIRS-u i sepsy. Ropnie zlokalizowane nisko są łatwe do rozpoznania i leczenia. Ropnie zlokalizowane wysoko są niewidoczne. Dominują wówczas objawy ogólne.

Rozpoznanie ropnia odbytu jest łatwe jeśli jest ropień zlokalizowany nisko. Rozpoznaie wysokiego ronia jest trudne. Silne bóle odbytu i objawy ogólne zakażenia zawsze powinny nasuwać podejrzenie wysokiego ropnia okolicy odbytowo-odbytniczej. Podczas badania fizykalnego stwierdza się bolesne uwypuklenie w okolicy odbytu, skóra jest napięta, zaczerwieniona, bardzo ucieplona, wyczuwa się chełbotanie lub zwiekszoną twardość tej okolicy. Badanie palcem przez odbyt zwykle jest niemożliwe z powodu znacznej bolesności.

Ropień kulszowo-odbytniczy jest klinicznie mało widoczny. Objawy ogólne jak gorączka, dreszcze, złe samopoczucie chorego, objawy fizykalne: stwardnienie w okolicy odbytu i dołu kulszowo-odbytniczego, wzmożone ucieplenie okolicy odbytu, rumień na skórze, bolesność miejscowa, niekiedy chełbotanie, nasuwają podejrzenie ropnia kulszowo-odbytniczego. Podczas badania palcem kanału odbytowego powyżej pierścienia odbytowo-odbytniczego wyczuwa się bolesne uwypuklenie ściany odbytnicy. Pierścień odbytowo-odbytniczy jest zlokalizowany na granicy pomiędzy odbytnicą a początkiem kanału odbytowego i odpowiada górnemu brzegowi mięśni zwieraczy odbytu i bocznym ramionom pętli mięśnia łonowo-odbytniczego (10).