© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2014, s. 569-573
*Katarzyna Borycka-Kiciak, Łukasz Janaszek, Wiesław Tarnowski
Operacje ze wskazań pilnych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit
Urgent operations in inflammatory bowel diseases
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Streszczenie
Mimo że częstość pilnych interwencji w nieswoistych chorobach zapalnych jelit spada, nadal stanowią one poważny problem kliniczny dotyczący około 20% chorych. Wskazania do tych operacji zmieniają się na przestrzeni lat – dawniej było to głównie megacolon toxicum, obecnie coraz częściej są to interwencje z powodu ciężkiego, niepoddającego się intensywnemu leczeniu zachowawczemu, rzutu choroby. Niezależnie od tego, złotym standardem postępowania w takich przypadkach pozostaje kolektomia z ileostomią. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykonaniem zespoleń przeprowadza się w kolejnych etapach leczenia. Wcześniej jednak należy wyeliminować istniejące czynniki ryzyka powikłań, wyrównać niedobory żywieniowe oraz zoptymalizować leczenie farmakologiczne, wycofując się ze sterydoterapii i obciążającego leczenia immunomodulującego. Niezależnie od podejmowanych kroków, wyniki pilnych operacji u chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi są złe; wiążą się z wysokim odsetkiem powikłań. Kluczowym wydaje się więc jak najwcześniejsze kwalifikowanie pacjentów z aktywną postacią choroby do operacji w warunkach planowych, nie dopuszczając do sytuacji konieczności przeprowadzania operacji w trybie pilnym.
Summary
Although the incidence of urgent surgery indications in inflammatory bowel diseases is decreasing, they still continue to constitute a serious clinical problem concerning approximately 20% of patients. The indications for these operations have been changing in the recent years – formerly it was mainly megacolon toxicum. Now more and more patients are operated on because of severe, insusceptible to intensive conservative treatment relapse. Irrespective of the above, the gold standard of care in such cases remains colectomy with ileostomy. Reconstruction of the continuity of the execution of gastrointestinal anastomoses are performed in successive stages of the treatment. However, before that, one should eliminate the existing risk factors, eliminate severe malnutrition and optimize the pharmacological treatment, withdrawing from steroids and loading immunomodulatory treatment. Regardless of the steps taken, the results of urgent surgeries in patients with non-specific inflammatory diseases are bad; they are associated with a high rate of complications. The key issue is to classify as early as possible patients with an active form of disease for elective surgery not allowing the situation of the need to perform the operation within the ER.
Wprowadzenie
Radykalne zmiany w podejściu farmakologicznym, jakie dokonały się w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD) w ostatnich dziesięcioleciach, znajdują już swoje odbicie w mniejszej częstości interwencji chirurgicznych (1, 2). Wciąż jednak niemal co piąty pacjent z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i co drugi z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymaga przynajmniej jednej operacji w czasie trwania choroby (1-4). Wiele z tych operacji wykonywanych jest w ciężkich zaostrzeniach, w trybie pilnym, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i wyższą śmiertelnością.
W ostatnich dziesięcioleciach liczba pilnych zabiegów operacyjnych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit maleje na korzyść operacji planowych (5). Ma to niewątpliwie związek z nowymi, skuteczniejszymi metodami leczenia zachowawczego, ale także właściwszą kwalifikacją chorych do leczenia operacyjnego. Zarówno chirurdzy, jak i gastroenterolodzy obserwują korzystniejsze efekty wcześniejszej decyzji o leczeniu operacyjnym u pacjentów z zaostrzeniem choroby – jeszcze w dobrym stanie odżywienia, bez obecności powikłań i wywiadu długotrwałych obciążających terapii.
Nie udaje się jednak całkowicie wyeliminować sytuacji, w których konieczne jest wykonanie operacji w ciągu 48-72 godzin (wskazania pilne), a nawet w ciągu najbliższej doby (wskazania nagłe).
Wskazania do operacji
Wśród chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego do operacji w trybie nagłym kwalifikowani są chorzy z objawami megacolon toxicum (6%), przedziurawieniem okrężnicy (3%) i masywnym krwotokiem jelitowym (4%). Są to sytuacje coraz rzadsze, wiążą się jednak z wysokim, ponad 50% odsetkiem poważnych powikłań pooperacyjnych i śmiertelnością sięgającą 8% (6). Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci obserwuje się spadek częstości megacolon toxicum. W latach 80. XX wieku stanowiło ono przyczynę ponad 70% kolektomii ze wskazań pilnych, podczas gdy na początku lat 2000 już tylko 22% (6).
Perforacja w przebiegu megacolon toxicum dotyczy najczęściej kątnicy lub esicy. Krwotok natomiast może być wynikiem ciężkiego zaostrzenia choroby lub objawem guza nowotworowego rozwijającego się na podłożu choroby podstawowej.
Pilnej, przeprowadzonej do 72 godzin interwencji wymagają pacjenci z ciężkim rzutem colitis ulcerosa, niepoddającym się intensywnemu leczeniu glikokortykosteroidami przez 7-10 dni oraz ewentualnie dalszemu 7-dniowemu leczeniu cyklosporyną dożylnie (7). Jest to najczęstsze wskazanie do leczenia chirurgicznego w sytuacjach interwencji nieplanowych. W literaturze odsetek pilnych operacji wykonywanych u pacjentów z colitis ulcerosa szacowany jest na 7-20% (5, 8-11).
U części chorych operowanych z powodu niepoddającego się intensywnemu leczeniu zapalenia okrężnicy o piorunującym przebiegu pooperacyjnie rozpoznawane jest nieokreślone zapalenie okrężnicy. Rozpoznanie to niesie ze sobą wiele konsekwencji dotyczących zarówno wyboru właściwej metody operacyjnej, jak i rokowania na przyszłość. U co trzeciego z tych chorych w ciągu najbliższych 10 lat rozpoznanie ewoluuje w kierunku choroby Crohna (12, 13). Wśród pacjentów leczonych z powodu choroby Crohna interwencji chirurgicznej wymaga ostatecznie 60-80% (14-17), z czego 15-25% operowanych jest w trybie pilnym. Do wskazań nagłych, wymagających natychmiastowej operacji należą ostre powikłania brzuszne, jak niedrożność jelita cienkiego, masywny krwotok bądź wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej.
Masywny krwotok jest rzadką przyczyną pilnej operacji. Zwykle ograniczony jest do jednego miejsca i pochodzi z jelita cienkiego, jednak w dużym odsetku przypadków miejsce krwawienia pozostaje nieustalone. Ważne, żeby przed rozpoczęciem operacji wykluczyć inne ewentualne przyczyny krwawienia, jak wrzód trawienny czy powikłana choroba uchyłkowa. Do perforacji do wolnej jamy otrzewnej dochodzi zwykle w zmienionym chorobowo odcinku jelita, choć może zdarzyć się ona także w jelicie niezmienionym, najczęściej proksymalnie od miejsca zwężenia. Wskazanie do operacji w ciągu 72 godzin stanowi brak wyraźnej poprawy po 7-10 dniach intensywnego leczenia zachowawczego oraz rzadko megacolon toxicum (7). Najczęstszymi wskazaniami do operacji w trybie pilnym u pacjentów z chorobą Crohna pozostają narastające zaburzenia pasażu jelitowego niepoddające się leczeniu zachowawczemu oraz, rozwijająca się ostatecznie, niedrożność przewodu pokarmowego.
Na podstawie badań populacyjnych szacuje się, że spośród wszystkich nieplanowych operacji wykonywanych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit ponad 40% wykonuje się w dniu przyjęcia, 35% po upływie 1. doby, a 21% po upływie 2. doby hospitalizacji (18).
Operacje
Złotym standardem postępowania we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego jest proktokolektomia odtwórcza. Wytworzenie zbiornika J z dystalnej części jelita krętego i zespolenie go z odbytem daje szansę na pełne wyleczenie, przy jednoczesnym zachowaniu ciągłości przewodu pokarmowego i dobrego wyniku funkcjonalnego ok. trzech stolców na dobę.
Uzyskanie podobnego efektu jest też optymalne dla chorych operowanych w trybie pilnym. W takich sytuacjach jednak, ze względu na ciężki stan ogólny chorych, zwykle na długotrwałej agresywnej terapii sterydami lub biologicznej z głębokim niedożywieniem (11, 19), zaleca się postępowanie etapowe (20). W I etapie wykonuje się kolektomię z ileostomią, pozostawiając odbytnicę, która fiksowana jest do promontorium niewchłanialnym szwem „znacznikiem” w celu późniejszej łatwiejszej identyfikacji. W II etapie, po upływie 3-6 miesięcy, po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia życia i wyrównaniu niedoborów wykonuje się resekcję pozostawionej odbytnicy oraz rekonstrukcję ciągłości przewodu pokarmowego z wytworzeniem zbiornika jelitowego J. W III etapie zamyka się pozostawioną uprzednio ileostomię odbarczającą.
Część autorów proponuje wykonywanie proktokolektomii odtwórczej (21, 22) już podczas pierwszej pilnej operacji. Jednak warunkiem powodzenia takiego postępowania, co podkreślają autorzy, jest brak krytycznego poszerzenia okrężnicy oraz cech ciężkiego niedożywienia u operowanych pacjentów (23).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA et al.: Natural history of Crohn’s disease in a population-based cohort from Cardiff (1986-2003): a study of changes in medical treatment and surgical resection rates. Gut 2010; 59: 1200-1206.
2. Bernstein CN, Loftus EV Jr, Ng SC et al.: Hospitalisationsand surgery in Crohn’s disease. Gut 2012; 61: 622-629.
3. Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L et al.: Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn’s disease on the need for intestinal surgery. Gut 2005; 54: 237-241.
4. Targownik LE, Singh H, Nugent Z, Bernstein CN: The epidemiology of colectomy in ulcerative colitis: results from a population-based cohort. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1228-1235.
5. Dayan B, Turner D: Role of surgery in severe ulcerative colitis in the era of medical rescue therapy. World J Gastroenterol 2012; 18(29): 3833-3838.
6. Teeuwen PH, Stommel MW, Bremers AJ et al.: Colectomy in patients with acute colitis: a systematic review. J Gastrointest Surg 2009 Apr; 13(4): 676-686.
7. Bartnik W: Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2(5): 215-229.
8. Smart NJ: Avoid delaying surgery in patients with severe ulcerative colitis. BMJ 2006; 333: 501.
9. Aratari A, Papi C, Clemente V et al.: Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era. Dig Liver Dis 2008; 40: 821-826.
10. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al.: Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 103-110.
11. Roberts SE, Williams JG, Yeates D et al.: Mortality in patients with and without colectomy admitted to hospital for ulcerative colitis and Crohn’s disease: record linkage studies. BMJ 2007; 335: 1033.
12. Hartley JE, Fazio VW, Remzi FH et al.: Analysis of the outcome of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1808-1815.
13. Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M et al.: Long-term results of ileal pouch-anal anastomosis for colorectal Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2001; 44: 769-778.
14. Dhillon SL, Loftus EV, Tremaine WJ: The natural history of surgery for Crohn’s disease in a population-based cohort from Oimsted Country, Minnesota. Am J Gastroenterol 2005; 100: 305.
15. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV, Harmsen WS et al.: Comulative incidence of and risk factors for major abdominal surgery in a population-based cohort of Crohn’s disease. Gastroenterology 2010; 138; 5 (suppl. 1): 199.
16. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V: Intestinal cancer risk and mortality in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 1993 Dec; 105(6): 1716-1723.
17. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SPL: Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004; 53 (suppl. 5): v3.
18. Ananthakrishnan AN, McGinley EL: Weekend hospitalisations and post-operative complications following urgent surgery for ulcerative colitis and Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 895-904.
19. Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P: Management of acute severe ulcerative colitis. Gut 2011; 60: 130-133.
20. Uchino M, Ikeuchi H, Matsuoka H et al.: Surgical site infection and validity of staged surgical procedure in emergent/urgent surgery for ulcerative colitis. Int Surg 2013 Jan-Mar; 98(1): 24-32.
21. Harms BA, Myers GA, Rosenfeld DJ, Starling JR: Management of fulminant ulcerative colitis by primary restorative colectomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 971-978.
22. Hicks CW, Hodin RA, Bordeianou L: Semi-urgent surgery in hospitalized patients with severe ulcerative colitis does not increase overall J-pouch complications. The American Journal of Surgery 2014; 207: 281-287.
23. Hermann J, Szmeja J, Kościński T et al.: Primary ileo-anal pouch anastomosis in patients with acute ulcerative colitis. Arch Med Sci 2013; 9(2): 283-287.
24. Faiz O, Warusavitarne J, Bottle A et al.: Nonelective Excisional Colorectal Surgery in English National Health Service Trusts: A Study of Outcomes from Hospital Episode Statistics Data between 1996 and 2007. J Am Coll Surg 2010; 4: 390-401.
25. Kosmidis C, Anthimidis G: Emergency and elective surgery for small bowel Crohn’s disease. Tech Coloproctol 2011; 15 (suppl. 1): 1-4.
26. Melton GB, Fazio VW, Kiran RP et al.: Long-term outcomes with ileal pouch-anal anastomosis and Crohn’s disease: pouch retention and implications of delayed diagnosis. Ann Surg 2008 Oct; 248(4): 608-616.
27. Hyman NH, Cataldo P, Osler T: Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2005 Jan; 48(1): 70-73.
28. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y et al.: Subtotal colectomy for severe acute colitis: a 20-years experience of a tertiary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003; 197: 379-385.
