Uchyłkowatość definiuje się jako obecność uchyłków w jelicie. Pacjent, który nie ma objawów, zwykle dowiaduje się o tym przypadkiem podczas np. wlewu kontrastowego doodbytniczego lub kolonoskopii wykonywanej z innych powodów. Rozróżniamy uchyłki rzekome, tzn. uwypuklenie błony śluzowej i podśluzowej, oraz uchyłki prawdziwe, czyli pełnościenne.

Część chorych z uchyłkami będzie miała objawy tej choroby związane z obecnością uchyłków (około 10% chorych z uchyłkowatością).

Uchyłkowatość dotyczy głównie populacji krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych oraz Australii. Coraz częściej jest obserwowana u osób w młodszym wieku (1), częściej pojawia się u otyłych mężczyzn, a w starszym wieku z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn. U około połowy populacji w wieku około 80 lat stwierdza się uchyłki jelita grubego. Najczęściej pojawiają się one w lewej części okrężnicy; inaczej jest w populacji azjatyckiej, gdzie uchyłki są częściej stwierdzane w prawej połowie okrężnicy. Z opracowań przedstawianych przez autorów z USA wynika, że częstość zapalenia uchyłków wzrosła o 26%, porównując rok 1998 z rokiem 2005 (2).

Przyczyna powstawania uchyłków w jelicie grubym nie jest do końca znana. Przypuszcza się, że istotne znaczenie ma zaburzenie perystaltyki jelita połączone ze zmniejszoną ilością błonnika w świetle jelita (3). Dowodem na to jest fakt rzadszego występowania uchyłków u czarnoskórych mieszkańców Afryki, którzy stosują dietę bogatoresztkową i bogatobłonnikową. Dieta bogatobłonnikowa powoduje zwiększenie objętości stolca, który dzięki ruchom perystaltycznym jest dość łatwo przemieszczany w jelicie. Crowe i wsp. podają, że dieta wegetariańska oraz bogatobłonnikowa zmniejsza ryzyko przyjęcia do szpitala lub śmierci z powodu powikłań choroby uchyłkowej (4).

Uchyłki jelita grubego nie dają objawów i często są rozpoznawane w kolonoskopii wykonywanej z powodu zaparć. Objawy zwykle zależne są od stanu zaawansowania i ewentualnych powikłań zapalenia uchyłków. Dominują bóle brzucha zlokalizowane w lewym dolnym kwadrancie. Dolegliwości zwykle ulegają nasileniu po posiłkach, a zmniejszają się po oddaniu stolca i gazów. Do nasilenia dolegliwości dochodzi podczas pojawienia się powikłań. Obecność silnego bólu z obroną mięśniową i podwyższoną temperaturą nasuwa podejrzenie ropnia lub perforacji jelita. Przy objawach rozlanego zapalenia otrzewnej stan chorego może gwałtownie się pogarszać, aż do wystąpienia objawów wstrząsu septycznego.

W diagnostyce różnicowej powinniśmy wziąć pod uwagę zespół jelita drażliwego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby zapalne jelita grubego, endometriozę, ciążę ektopową, skręt jajnika, zapalenia w obrębie miednicy, zapalenie jelita z innych przyczyn oraz raka jelita grubego.

Do diagnostyki wykorzystuje się tomografię komputerową (CT), która jest podstawową metodą diagnostyczną. Pozwala ona ustalić rozpoznanie, określa lokalizację choroby oraz zaawansowanie stanu zapalnego. Jednocześnie jest bardzo użyteczna w procesie ambulatoryjnej obserwacji chorego po leczeniu zachowawczym (5).

Bardziej dostępna ultrasonografia, będąca standardem w diagnostyce ostrych schorzeń jamy brzusznej, jest badaniem mniej czułym do rozpoznania powikłań zapalenia uchyłków w porównaniu do CT. W pracy van Randena i wsp. CT było badaniem bardziej precyzyjnym od usg w diagnostyce powikłań zapalenia uchyłków, odpowiednio 81 vs 61% (p = 0,048) (6). Ultrasonografia w pracy Nielsena i wsp. w 17% przypadków była myląca w niepowikłanym zapaleniu uchyłków i aż w 79% przypadków nie odpowiadała rzeczywistemu zaawansowaniu choroby powikłanego zapalenia uchyłków (7). Tylko u osób szczupłych wartość diagnostyczna usg może być porównywalna z CT (6, 8). Inaczej sądzi Lembcke – jego zdaniem obie te metody są równoważne, a usg powinno być badaniem, od którego należy zaczynać diagnostykę (9). Podobnie sądzą Mazzei i wsp. (10). Fernandez-Urien i wsp. podają, że EUS (ultrasonografia endoskopowa) jest metodą bardzo skuteczną w leczeniu ropni miednicy małej, a EUS przez ścianę okrężnicy jest metodą bardzo rzadko stosowaną. Metodę tę wykorzystywali do umieszczenia drenu (podwójny pigtail) w jamie ropnia (11). Ramesh i wsp. w 11 przypadkach leczyli ropnie poprzez nakłucie przez ścianę okrężnicy i w 27 przypadkach przezodbytniczo. Średnia wielkość ropnia wahała się między 6 a 7 cm. Wyleczenie udało się uzyskać w 70% przypadków ropni okołokrężniczych i w 96,3% przypadków ropni przyodbytniczych. Nie obserwowano powikłań. Ich uwagę zwróciła mniejsza skuteczność (25 vs 97%) w leczeniu ropni w przebiegu zapalenia uchyłków w porównaniu do skuteczności leczenia ropni, które powstały z innych przyczyn (12).

Costi i wsp. podają istotne statystycznie zmiany w analizie jednowariantowej w klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych parametrach chorych skutecznie leczonych zachowawczo oraz w grupie, gdzie leczenie zachowawcze było nieskuteczne. Istotnymi statystycznie (p < 0,05) badaniami lub objawami były: średni czas od wystąpienia objawów w grupie odpowiednio skutecznie wyleczonych 2,95 vs 6,3 dnia dla leczonych bez sukcesu. Fakt przyjmowania antybiotyku przed hospitalizacją: 14,3 vs 66,7%, stan sepsy: 8,3 vs 66,7%, poziom leukocytozy: 14,841 vs 22,466, leukocytoza >= 20 tys.: 9,1 vs 66,7%, średni poziom CRP: 150 vs 257, obecność otorbionego płynu w jamie otrzewnowej (liczba chorych): 22,2 vs 100%. W badaniu CT jamy brzusznej ani powietrze w okolicy okrężnicy, ani też powietrze w innym miejscu jamy brzusznej nie miało statystycznego znaczenia dla efektu zachowawczego leczenia chorych (13).

Wykonywanie kolonoskopii w ostrym stanie zapalnym nie jest zalecane (14). Elmi i wsp. zalecają wykonanie kolonoskopii po epizodzie zapalenia uchyłków, jeśli w CT grubość ściany przekracza 6 mm (15). W klinice, w której pracują autorzy, kolonoskopię ma wykonywany każdy chory około 4-6 tygodni po epizodzie zapalenia uchyłków celem wykluczenia ewentualności raka jelita grubego.

Choi i wsp. podają, że na podstawie przebadania 149 chorych z ZUJG, u których wykonano CT, weryfikacja kolonoskopowa była uzasadniona szczególnie u chorych w wieku powyżej 50 r.ż. U 7,4% chorych wykryto raka, a u 3,4% polip. Prawdopodobieństwo wykrycia raka w ich materiale było 8,8 raza wyższe niż w grupie kontrolnej dobranej pod względem wieku i płci (p < 0,001) (16).

Sai i wsp. w podsumowaniu metaanalizy obejmującej 771 chorych operowanych lub u których wykonano kolonoskopię albo wlew doodbytniczy nie potwierdzają konieczności wykonywania kolonoskopii u każdego chorego po przebytym zapaleniu uchyłków (17). Jednoznacznym wskazaniem do kolonoskopii jest krwawienie z uchyłka jelita grubego (14).

Najczęściej opisywanym powikłaniem choroby uchyłkowej jest zapalenie uchyłków, które pojawia się u około 25% chorych z chorobą uchyłkową. W tej grupie u około 25% chorych obserwujemy powikłania w postaci ropni, przetok, krwawienia, perforacji lub zwężenia jelita oraz toksycznego rozdęcia jelita (toxic megacolon) (18). U pozostałych 75% chorych zapalenie uchyłków ma postać niepowikłaną.

Wskazania do operacji obejmują głównie powikłania infekcyjne, stanowiące 90%, oraz rzadkie powikłania w postaci gwałtownego krwotoku lub ewentualne zwężenia pozapalnego – 10% (19). Zarówno powikłania, jak i ich leczenie stają się szczególnie niebezpieczne w grupach chorych leczonych przewlekle sterydami, po przeszczepach narządowych, u chorych z uszkodzeniem nerek, leczonych niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi lub przyjmujących chemioterapię (20-23).

Do oceny stopnia zaawansowania zapalenia uchyłków najczęściej wykorzystuje się skalę Hincheya (24):

stopień I – ograniczony ropień okołookrężniczy mniejszy niż 2 cm,

stopień II – ropień odległy (zazwyczaj w obrębie miednicy małej), w jamie brzusznej lub pozaotrzewnowy. Zwykle powstają one na tle mikroperforacji,

stopień III – uogólnione ropne zapalenie otrzewnej spowodowane pęknięciem ropnia okołookrężniczego lub umiejscowionego w miednicy (bez komunikacji ze światłem jelita),

stopień IV – kałowe zapalenie otrzewnej wywołane otwartym przedziurawieniem uchyłka (komunikujące się ze światłem jelita).

Stopnie klasyfikacji Hincheya korelują ze śmiertelnością. I tak w stopniach I i II poniżej 5%, w stopniu III – 13%, i w stopniu IV – 43%.

W dalszym ciągu leczenie choroby uchyłkowej i jej powikłań jest kontrowersyjne w odniesieniu do sposobu leczenia, czasu oraz strategii. Wśród chorych operowanych planowo ilość powikłań sięga 20%, a śmiertelność do 17% (25). W przypadku chorych operowanych ze wskazań nagłych powikłania zdarzają się nawet u 30% chorych (26).