© Borgis - Nowa Medycyna 3/2014, s. 99-106
*Krzysztof Bielecki
Popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy (PZBSO)
Chronic radiation proctitis (CRP)
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Jacek Sobocki
Kierownik Pododdziału Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Summary
Radiotherapy is one of the main methods of multidisciplinary treatment of cancer. Ionizing radiation causes deep changes to cancerous cells which leads to halting the cancer’s development or its destruction. Unfortunately, radiation damages neighbouring tissues.
Pelvic organs radiation results in radiation injury to the rectum. Radiation proctitis symptoms occur during the radiation treatment as well (acute radiation proctitis) or on average 24 months after the radiation treatment is completed. The incidence of proctitis is estimated at 20-60% of patients depending on the radiation dose used. Main symptoms include rectal haemorrhage, irregular stool passing combined with painful defecations and the urgent need to defecate. Diagnosing the syndrome is not simple. The treatment is based mainly on the treatment results in a number of patients. There are few controlled randomized studies pertaining to recommended treatment methods. Most patients are treated by conservative and pharmacological methods out of which the most effective ones include topical use of anti-inflammatory medications with/out metronidazole, steroids (hydrocortisone), sucralfate, pentoxyfiline with vit. A and E. In treatment refractory cases it is recommended to use endoscopy methods such as APC, RFA or the topical use of formalin. Argon plasma coagulation proves the most effective in haemorrhage control.
New radiation methods, the use of amifostine, hyaluronic acid or the so-called hydrogel spacer mitigate the risks of radiation proctitis.
Wstęp
Radioterapia jest jedną z najważniejszych metod leczenia wielodyscyplinarnego nowotworów narządów miednicy małej, a mianowicie nowotworów narządu rodnego u kobiet, gruczołu krokowego i jelita grubego. Średnio około 50% chorych na chorobę nowotworową podlega radioterapii.
Radioterapia powoduje wyleczenie z choroby nowotworowej u 40% chorych w porównaniu z 49% po leczeniu chirurgicznym i 11% po chemioterapii (1). W ostatnich 30 latach obserwuje się trzykrotny wzrost przeżycia chorych z chorobą nowotworową (2).
Promieniowanie powoduje głębokie destrukcyjne zmiany w komórkach nowotworu, prowadząc do zatrzymania rozwoju guza, a często do jego zniszczenia. Niestety, promieniowanie uszkadza także zdrowe, okoliczne tkanki. Dokładna lokalizacja nowotworu (tomografia komputerowa), celowane naświetlanie guza i frakcjonowanie dawki promieniowania zmniejsza popromienne uszkodzenie okolicznych tkanek.
W 1895 roku Wilhelm Roentgen odkrył promieniowanie X. Ale już w 1897 roku Walsh opisał pierwsze następstwa uboczne, szkodliwe ze strony przewodu pokarmowego po radioterapii, a głównie były to bóle brzucha i biegunka. W 1917 roku opisano po raz pierwszy popromienne uszkodzenie jelit. Buie w 1930 roku opisał zespół chorobowy, który nazwał przewlekłym, popromiennym zapaleniem odbytnicy (ang. chronic radiation proctitis – CRP) (3).
Etiopatogeneza
Do czynników ryzyka powstania zespołu CRP poza radioterapią wymienia się: operacje brzuszno-miedniczne, zmiany zapalne w miednicy, zrosty wewnątrzotrzewnowe zmniejszające ruchomość jelit, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby tkanki łącznej, choroby zapalne jelit swoiste i nieswoiste.
Promieniowanie powoduje wyrzucenie elektronu z atomu, co prowadzi do powstawania wolnych rodników tlenowych. Uszkodzenie DNA (trudne do naprawy), uszkodzenie białek wewnątrzkomórkowych i tłuszczy prowadzi do apoptozy, czyli śmierci komórki, zwłaszcza w tkankach szybko dzielących się, jak na przykład nowotwór. Wzrost aktywności wolnych rodników tlenowych (ROS) i tlenku azotu (RNOS), nadmierne uwalnianie prozapalnych cytokin, czynników wzrostu, chemokinin są czynnikami stresowymi dla tkanek, nasilającymi miejscową reakcję zapalną. W następstwie naświetlań, po 2-3 tygodniach od ich zakończenia, stwierdzono w tkankach 100-300-krotny wzrost aktywności interleukiny 1 beta, 5-6-krotny wzrost aktywności TGF (ang. transforming growth factor) i TNF alfa. Wymienione cytokiny mogą być wykorzystywane jako dobre markery uszkodzenia popromiennego tkanek (2, 4, 5). Wykazano, że promieniowanie jonizujące niszczy komórki macierzyste. Tkanki naświetlone są genetycznie niestabilne i szybciej proliferują w porównaniu z tkankami, na które nie zadziałało promieniowanie. W tkankach naświetlonych powstaje ryzyko nowotworzenia i znacznego pogorszenia procesów naprawy (6).
Najbardziej narażonym narządem w miednicy małej na wtórny efekt napromieniowania jest odbytnica, głównie z powodu bliskości, jak i jej unieruchomienia. Najcięższe zmiany obserwuje się w błonie śluzowej odbytnicy, a są to: obrzęk, przekrwienie, zwiększone wydzielanie śluzu, kruchość śluzówki, samoistne albo kontaktowe krwawienie. Z czasem pojawiają się patologiczne naczynia krwionośne tzw. teleangiektazje, owrzodzenia i martwica błony śluzowej powodująca krwawienia, zwężenia i przetoki odbytnicze.
W badaniu histologicznym stwierdza się obrzęk, objawy zapalenia, degenerację nabłonka, niewielką liczbę albo brak mitoz, ropnie w kryptach, zanikanie komórek macierzystych w kryptach, zwłóknienie podśluzówkowe, zapalenie błony wewnętrznej naczyń krwionośnych z tendencją do zarastania światła (endarteritis obliterans), co nasila procesy niedokrwienia i włóknienia błony śluzowej. Pod wpływem promieniowania jonizującego obserwuje się proces nowotworzenia naczyń krwionośnych (neoangiogeneza) w narządach miednicy, co jest przyczyną krwawień z odbytnicy, pęcherza moczowego i dróg rodnych.
Klasyfikacja zaawansowania chronic radiation proctitis (CRP)
Poniżej przedstawiono aktualną klasyfikację zaawansowania CRP rekomendowaną przez Radiation Therapy Oncology Group i European Organisation for Research and Treatment of Cancer (7, 8):
– Stopień 0 – bez objawów chorobowych;
– Stopień 1 – sporadycznie występujące nagłe wypróżnienia, niewielki ból w odbycie, powierzchowne owrzodzenia błony śluzowej odbytnicy o średnicy < 1 cm2, utajone krwawienia z odbytnicy, niewielkie zwężenie w odbytnicy, biegunka do 5 luźnych wypróżnień w ciągu doby;
– Stopień 2 – nawracające epizody bólów i nagłości wypróżnień, biegunka > 5 stolców w ciągu doby, powierzchowne owrzodzenia > 1 cm2, okazjonalnie nawracające krwawienia z odbytu;
– Stopień 3 – utrzymująca się stale nagłość wypróżnień, stałe bóle, stałe krwawienie, znaczne zwężenie odbytnicy, niedrożność wymagająca leczenia chirurgicznego;
– Stopień 4 – uporczywe bóle i nagłość wypróżnień, masywne krwawienia, przedziurawienie jelita, martwica jelita, przetoka, pełna niedrożność;
– Stopień 5 – sepsa wewnątrzbrzuszna, niewydolność wielonarządowa, zgon.
Postacie kliniczne CRP
Popromienne uszkodzenie odbytnicy klinicznie przebiega w formie dwóch postaci, a mianowicie ostrej i przewlekłej. Postać ostra CRP charakteryzuje się tym, że pojawia się bezpośrednio po rozpoczęciu naświetlań lub w okresie do 3 miesięcy od początku radioterapii. Choroba manifestuje się powierzchownym zapaleniem błony śluzowej odbytnicy.
Objawy kliniczne są następujące: mdłości, kurczowe bóle w podbrzuszu, biegunka, bolesne parcie na stolec, nagłość wypróżnień (znacznie skrócony tzw. differal time; poniżej 15 min.), nadmierne wydzielanie przez odbyt śluzu, a u 20% chorych obserwuje się niewielkie krwawienia z odbytu.
Makroskopowo podczas endoskopii obserwuje się obrzękniętą i przekrwioną błonę śluzową z powierzchownymi owrzodzeniami.
Mikroskopowo widać zaburzenie architektoniki mikrokosmków, przekrwienie, obrzęk, owrzodzenia. Nie zaleca się pobierania w tym okresie wycinków, aby nie zwiększać ryzyka krwawienia lub powstania przetoki.
Postać ostra CRP ustępuje samoistnie po zaprzestaniu radioterapii.
Postać przewlekła CRP może zaczynać się już na początku radioterapii. W większości przypadków kliniczne objawy pojawiają się średnio po 8-12 miesiącach, a niekiedy po wielu latach od zakończenia radioterapii. Objawy kliniczne są podobne do objawów postaci ostrej, ale są bardziej nasilone. Obserwuje się intensywne krwawienie, zwężenie odbytnicy, a niekiedy przedziurawienie, przetoki i objawy niedrożności jelit. Narastają objawy pełnościennego niedokrwienia ściany odbytnicy, co nieuchronnie prowadzi do zwłóknienia jelita. Makroskopowo podczas endoskopii obserwuje się bladość błony śluzowej, obecność zwężeń, owrzodzenia, przetoki. Charakterystyczną cechą postaci przewlekłej CRP są ciężkie krwawienia. Mikroskopowo widoczne jest zaawansowane uszkodzenie małych tętniczek i arteriali ze zwłóknieniem warstwy wewnętrznej naczyń krwionośnych, bladość i paradoksalnie kruchość śluzówki.
Częstość występowania CRP
Około 5% chorych cierpi z powodu przewlekłych objawów po radioterapii, takich jak: zaburzenia pasażu jelitowego (zwężenie jelit), nietrzymania gazów i stolca, krwawień z powodu krwotocznego zapalenia błony śluzowej odbytnicy, pęcherza moczowego lub dróg rodnych. Najczęściej objawy te występują z różnym nasileniem po 5 latach od zakończenia naświetlań. Objawy te powodują znaczące upośledzenie jakości życia chorych po radioterapii (10).
Częstość występowania objawów popromiennego uszkodzenia odbytnicy zależy od dawki napromieniowania, okolicy napromieniowanej, metody radioterapii i zastosowania czynników cytoprotekcyjnych.
Dawki promieniowania do 45-50 Gy stosuje się w leczeniu nowotworów gruczołu krokowego i jelita grubego. Dawki wyższe do 90 Gy są stosowane w leczeniu nowotworów narządu rodnego u kobiet. Przy dawkach poniżej 50 Gy zwykle nie obserwuje się następstw ubocznych po zakończeniu naświetlań. Promieniowanie w dawkach 45-70 Gy powoduje miernego stopnia niekorzystne następstwa u około 20% chorych (10).
Najbardziej nasilone niekorzystne następstwa radioterapii obserwuje się po zastosowaniu promieniowania > 70 Gy. Objawy niekorzystne występują u 30-60% napromienionych chorych (10, 11). Częstość zespołu CRP (chronic radiation proctitis) po naświetlaniach zewnętrznych ocenia się na 2-39% (średnio 20%), zaś po brachyterapii na 8-13% (12, 13).
Rozpoznanie CRP
CRP należy podejrzewać u każdego chorego, który przebył radioterapię skierowaną na narządy zlokalizowane w miednicy mniejszej i prezentuje wymienione powyżej objawy kliniczne. Badanie endoskopowe wykazuje obecność takich objawów i zmian błony śluzowej odbytnicy jak: bladość, kruchość, samoistne lub kontaktowe krwawienie, obecność teleangiektazji. Teleangiektazje zwykle powstają na przedniej i bocznych ścianach odbytnicy (14).
Należy w trakcie procesu diagnostycznego sprawdzić możliwość takich chorób jak nieswoiste i infekcyjne zapalenia jelita grubego i nowotwór. Proces diagnostyczny ma potwierdzić lub wykluczyć przewlekłe popromienne zapalenie odbytnicy (konieczność biopsji). W procesie diagnostycznym wykorzystać należy: dokładne badanie podmiotowe (wywiady), endoskopię z biopsją, enteroklizę jelita cienkiego, USG, tomografię komputerową (TK), badanie w rezonansie magnetycznym (MRI).
Dla oceny intensywności krwawienia w przebiegu zespołu CRP stosuje się dwie skale, a mianowicie: rectal bleeding score (RBS) i ocenę ryzyka krwawienia na podstawie obecności teleangiektazji.
Rectal Bleeding Score składa się z 2 elementów (RBS = frequency score + amount score).
1. Frequency score:
– score 3: trzy lub więcej epizodów krwawienia z odbytu na tydzień;
– score 2: 1-2 epizodów krwawienia na tydzień;
– score 1: mniej niż 1 epizod krwawienia na tydzień,
2. Amount score:
– score 3: krew w misce klozetowej (ciężkie krwawienie);
– score 2: krew na stolcu;
– score 1: krew na papierze toaletowym (11).
Ocena ryzyka krwawienia na podstawie obecności teleangiektazji:
– Stopień 1 – mniej niż 10 teleangiektazji w odbytnicy;
– Stopień 2 – więcej niż 10 teleangiektazji w odbytnicy;
– Stopień 3 – zlewające się teleangiektazje;
– Stopień 4 – owrzodzenie na błonie śluzowej odbytnicy (15).
Leczenie
Celem leczenia jest ograniczenie, zatrzymanie nieprawidłowej angiogenezy i zmniejszenie niedokrwienia błony śluzowej odbytnicy. W leczeniu wykorzystuje się wiele leków rekomendowanych głównie na podstawie obserwacji leczenia serii pacjentów. Mało jest metod leczenia opartych na dowodach naukowych (EBM – evidence based medicine).
Do najczęściej stosowanych leków i metod leczenia należą: pochodne kwasu 5-aminosalicylowego (stosowane miejscowo i ogólnie), sterydy (hydrokortison lub betamethason) stosowane ogólnie i miejscowo, sucralfate, metronidazol, flawonoidy (daflon, diosmina), formalina we wlewkach lub przymoczkach, YAG-laser, heater probe, hyperbaric oxygen, plazmowa koagulacja argonowa, radiofrequency ablation. Jako ostateczne leczenie zalecane jest leczenie chirurgiczne (16). Wyniki leczenia i ocena skuteczności poszczególnych metod leczenia jest różna, często sprzeczna i niespójna. Wykazano ,na przykład, że podawany doodbytniczo hydrokortison jest skuteczniejszy od betamethasonu (17). Podobnie wykazano, że sucralfate podawany doodbytniczo jest skuteczniejszy do leków przeciwzapalnych (17). Metronidazol dodany do leków przeciwzapalnych podnosi ich skuteczność w zmniejszaniu objawów zapalenia popromiennego odbytnicy. Flawonoidy zmniejszają intensywność zmian popromiennych i chronią jelito przed skutkami napromieniowania (18).
Leczenie postaci ostrej CRP polega przede wszystkim na przerwaniu radioterapii. Jako postępowanie wspierające zaleca się nawodnienie chorego, leki przeciwbiegunkowe, wlewki doodbytnicze ze sterydami i pochodnymi 5-ASA (kwas 5-aminosalicylowy).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Delaney G, Jacob S, Featherstone C et al.: The role of radiotherapy in cancer treatment estimating optimal utilization from a review of evidence – based clinical guidelines. Cancer 2005; 104: 1129-1137. 2. Andreyew HJN, Davidson SE, Gillespie C et al.: Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a results of treatment for cancer. Gut 201; 4. doi:10.1136/gutjnl.-2011-300563. 3. Buie LA, Malmgren GE: Factitial proctitis. Trans Am Proctol Soc 1930; 29: 80-84. 4. Denham JW, Hauer-Jensen M: The radiotherapeutic injury-a complex wound. Radiother Oncol 2002; 63: 129-145. 5. Szymon Z, Goldshmidt Y, Picard O et al.: A murine model for the study of molecular pathogenesis of radiation proctitis. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2009; 76: 1. doi.10.1016. 6. West CM, Barnett GC: Genetics and genomics of radiotherapy toxicity: towards prediction. Genome Medicine 2011; 3: 521-525. 7. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M et al.: High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2002; 53(5): 1111-1116. 8. Mc Elvanna K, Wilson A, Irvin T: Sucralfate paste enema: a new method of topical treatment for haemorrhagic radiation proctitis. Colorectal Dis 2013; 16: 281-284. 9. Bentzen SM, Constine LS, Deasy LS et al.: Quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic (Quantec): an introduction to the scientific issues. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2010; 76: 53-59. 10. Sato Y, Takayama T, Sagawa T et al.: Argon plasma coagulation treatment of hemorrhagic radiation proctopathy: The optimal settings for application and long-term outcome. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 73(3): 543-549. 11. Takemoto S, Shibamoto Y, Ayakawa S et al.: Treatment and prognosis of patients with late rectal bleeding after intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. Radiation Oncology 2012; 7: 87-92. 12. Lesperance RN, Kjorstadt RJ, Halligan JB et al.: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Amer J Surgery 2008; 195(5): 616-620. 13. Halkett G, Aoun S, Hayne D et al.: EORTC radiation proctitis – specific quality of life modulate-pretesting in four European countries. Radiat Oncol 2010; 97: 294-300. 14. Dag MS, Irem A, Abidin Ozturk Z et al.: The efficacy and safety of argon plasma coagulation yn treatment of radiation colitis. Biochemical Research 2013; 24: 36-39. 15. Torres Neto JR, Moura AR, Teixeira FR et al.: Evaluation of the effectiveness 4% formaaline in the treatment of hemorrhagic actinic proctitis. Rev Bras Coloproctol 2011; 31(3): 262-267. 16. Karamandis G, Psatha P, Triantafyllou K: Endoscopic treatment for chronic radiation proctitis. World J Gastrointestinal Endosc 2013; 57: 308-312. 17. Henson C: Chronic radiation proctitis: issues surrounding delayed bowel dysfunction post-pelvic radiotherapy and on update on medical treatment. Ther Adv Gastroenterol 2010; 3(6): 359-365. 18. Atakan S, Ufuk U, Zafer K et al.: The effect of a flavonoid fractions diosmin + hesperedin on radiation – induced acute proctitis in a rat model. J Cancer Research and Therapeutics 2011; 7: 152-156. 19. Veerasorn V, Boonnuch W, Kakanaporn C: A phase II study to evaluate WF 10 in patients with late hemorrhagic radiation cystitis and proctitis: Gynecologic Oncology 2000; 100(1): 179-184. 20. Cavcic J, Turcic J, Martinac P et al.: Metronidazol in the treatment of chronic radiation proctitis: clinical trial. Croation Med J 2000; 41(3): 314-318. 21. Simonds H: Long term complications of pelvic radiotherapy. Soth Afr Gynecol Oncol 2010; 2: 62-65. 22. Ehrenpreis E, Jani A, Levitsky J et al.: A prospective ,randomized double-blind placebo controlled trial of retinol palmitate (vitamin A) for symptomatic chronic radiation proctopathy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1-8. 23. Clarke RE, Tenorio LMC, Hussey JR et al.: Hyperbaric oxygen treatment of chronic radiation proctitis: a randomized and controlled double-blind crossover trial with long-term follow-up. Int J Radiation Oncology Biology Physics 2008; 72(1): 134-143. 24. Kneebone A, Mamegham H, Balin T et al.: The effect of oral sucralfate on the acute proctitis associated with prostate radiotherapy: a double-blind randomized trial. Int J Radiation Oncology Biology and Physics 2001; 33: 628-635 25. Talley N, Chen F, King D et al.: Short-chain fatty acids in the treatment of radiation proctitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over pilot trial. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1046-1050. 26. Eddi R, de Pasquale JR: Raadiofrequency ablation for the treatment of radiation proctitis: a case report and review of literature. Therapeutic Advances in Gastroenterol 2013; 6(1): 69-76. 27. Kennedy M, Bruninga K, Mutlu EA et al.: Successful and sustained treatment of chronic radiation proctitis with antioxidant vitamins E and C. Amer J Gastroenterol 2001; 96(4): 1080-1084. 28. Patel P, Subhas G, Gupta A et al.: Oral vitamin A enhances the effectiveness of formalin 8% in treating chronic hemorrhagic radiation proctopathy. Dis Colon Rectum 2009; 52(9): 1605-1609. 29. Denton AS, Andreyev MJN, Forbes A et al.: Systematic review for non-surgical interventions for the managements of late radiation proctitis. British J Cancer 2002; 87(2): 134-143. 30. Parikh S, Hughes C, Salvati EP et al.: Treatment of hemorrhagic radiation proctitis with 4% formalin. Dis Colon Rectum 2003; 46(5): 596-600. 31. Haas EM, Bailey MR, Farrragher I: Application of 10% formalin for the treatment of radiation – induced hemorrhagic proctitis. Dis Colon Rectum 2007; 2: 213-217. 32. Swan MP, Moore GTC, Siewert W et al.: Efficacy and safety of single-session argon plasma coagulation in the management of chronic radiation proctitis. Gastrointestinal Endoscop 2010; 72(1): 150-154. 33. Kohut M, Gacek A, Gach B i wsp.: Ocena skuteczności leczenia popromiennego uszkodzenia odbytnicy za pomocą plazmowej koagulacji argonowej. Gastroenterol Pol 2007; 4(14): 261-264. 34. Rustagi T, Mashimo H: Endoscopic management of chronic radiation proctitis. World J Gastroenterology 2011; 17(4); 4554-4562. 35. Tjandra JJ, Sengupta J: Argon plasma coagulation is an effective treatment for refractory hemorrhagic radiation proctitis. Dis Colon Rectum 2001; 44(12): 1759-1765. 36. Manner H, Plum N, Pech O et al.: Colon explosion during argon plasma coagulation. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: 1123-1127. 37. Trastulli S, Barillero I, Desiderio J et al.: Colonic explosion during treatment of radiotherapy complications in prostate cancer. Oncology Letters 2012; 4: 915-918. 38. Chruścielewska-Kiliszek MR, Rupiński M, Kraszewska E et al.: The protective role of antiplatelet treatment against ulcer formation due to argon plasma coagulation in patients treated for chronic radiation proctitis. Colorectal Dis 2013; 16: 293-297. 39. Venkitaraman R, Price A, Coffey J et al.: Pentoxyfylline to treat radiation proctitis: a small and inconclusive randomized trial. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2008; 20: 288-292. 40. Hanson B, Mac Donald R, Shaukat A: Endoscopic and medical therapy for chronic radiation proctopathy: a systematic review. Dis Colon Rectum 2012; 5(10): 1081-1095. 41. Chucheep S, Attaporn P, Pragon K et al.: A randomized controlled trial comparing colonic irrigation and oral antibiotics administration versus 4% formalin application for treatment of hemorrhagic radiation proctitis. Dis Colon Rectum 2012; 55(10): 1053-1058. 42. Pricolo VE, Shellito PC: Surgery for radiation injury to the large intestine variables influencing outcome. Dis Colon Rectum 1994; 37(7): 675-684. 43. Nhue L, Nagle D, Poylin VY: Radiation proctitis: current strategies in management. Gastroenterol Res Pract 2011; article ID 917941. doi:10.1155/2011/917941, Hindawi Publish Corp. 44. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al.: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109(5): 820-831. 45. Uzal C, Sezer A, Usta U et al.: The protective effect of amifostine on radiation-induced proctitis: systematic versus topical application. Balkan Med J 2012; 29: 32-38. 46. Stefanelli A, Pascale G, Rainieri E et al.: Can we decrease the acute proctitis in prostate cancer patients using hyaluronic acid during radiation therapy : a prospective historically controlled clinical study. Europ Rev Medical Pharmacol Sci 2012; 16: 639-645. 47. Wilder RB, Barme GA, Gilbert KF et al.: Cross-linked hyaluronan gel reduces the acute rectal toxicity of radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2010; 77(3): 824-830. 48. Matthias U, Hatiboglu G, Herfarth K: Effect of a prostate-rectum hydrogel spacer on reducing acute radiation proctitis: a single center experience. [Niepublikowane, strona internetowa Augmenix.com]. 49. Wong MTC, Ho KS, Ooi BS et al.: Radiation proctitis: a decade’s experience. Singapore Med J 2010; 51(4): 315-319. 50. Gonzales N, Hermandez B, Gonzales T et al.: Epidermal Growth Factor in the treatment of radiogenic proctitis. Biotechnologia Aplicada (online) 2009; 26(1): 49-52.
