© Borgis - Nowa Medycyna 3/2014, s. 125-129
*Ewa Telka, Krzysztof Szczepanik
Czerniak skóry – nowe zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
Cutaneus melamona – new diagnostic and therapeutic guidelines
Zakład Radioterapii, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Leszek Miszczyk
Summary
The cutaneus melanoma is characterized by asymmetry of colour, jagged edges, heterogeneity of colours and diameters < 5 mm, but the majority of melanomas do not meet these criteria. Currently, the basis for the diagnosis and eligibility for excising a biopsy is Botox. Early diagnosis and surgical removal of the suspect lesion offers the chance of a cure in more than in 90% of patients, thereby improving their prognosis. The next step in the proceedings is the qualification of patients for radical cut excising scar tissue after biopsy with appropriate margins and sentinel lymph node biopsy. In patients with metastases to the lymph nodes is recommended radical lymphadenectomy. In patients with cutaneous melanoma with a high risk of relapse – metastases in the lymph nodes and or ulceration of the primary tumor is the preferred procedure for including the prospective clinical trials. In metastatic is recommended to perform testing for the BRAF mutation. At the stage of generalization seems to be the most appropriate treatment in clinical trials.
Wstęp
Czerniak złośliwy jest złośliwym nowotworem skóry, błon śluzowych lub błony naczyniowej gałki ocznej, wywodzącym się z komórek barwnikowych wytwarzających melaninę – melanocytów. Charakteryzuję się dużą złośliwością z powodu szybkiego wzrostu, wczesnych i licznych przerzutów drogą chłonną i krwionośną oraz niewielkiej wrażliwości na leczenie. Mimo rzadkiej zachorowalności (6,5/100 000), tj. 2400 zachorowań rocznie, czerniak złośliwy należy do nowotworów o największej dynamice wzrostu liczby zachorowań (1, 2).
W Polsce liczba zachorowań w latach 1982-2002 zwiększyła się aż 3-krotnie z medianą wieku zachorowania około 50 lat. Standaryzowane współczynniki umieralności wynoszą 3,3/100 000 u mężczyzn i 2,6/100 000 u kobiet, co odpowiada 600 zgonom z powodu czerniaka u mężczyzn i 550 – u kobiet (2, 3).
Do czynników zwiększonego ryzyka zachorowania na czerniaka skóry należą: intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego (promienie słoneczne) i sztucznego (solaria), stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne, niska zawartość barwnika w skórze oraz predyspozycje genetyczne (np. rodzinny zespół zmian atypowych – ang. familial atypical mole syndrome; FAMS). Możliwa wczesna identyfikacja ogniska pierwotnego – biopsja wycinająca zmiany pierwotne i przerzuty do sąsiadujących węzłów chłonnych – stwarza dopiero możliwość wyleczenia czerniaka skóry (4-6).
Celem pracy jest przedstawienie nowych zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia czerniaka skóry na podstawie badań naukowych oraz zaleceń ekspertów, które są powszechnie akceptowane i uznawane za obowiązujące zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Obowiązującą zasadą jest leczenie chorych na czerniaka złośliwego w ramach zespołów wielodyscyplinarnych.
Charakterystyka kliniczna, diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania czerniaka skóry
Klasyczna charakterystyka czerniaka skóry obejmuje asymetrię zmiany, nierówne brzegi, heterogenność barw i średnicę powyżej 5 mm. Obecne dane wskazują, że ponad 50% czerniaków skóry nie spełnia tych kryteriów. Dlatego podstawą klinicznej diagnostyki różnicowej i kwalifikacji do biopsji wycinającej jest obecnie dermatoskopia. Jest obecnie zalecanym badaniem wykorzystywanym we wstępnej diagnostyce (mikroskopia epiluminescencyjna lub dermoskopia) lub wideodermatoskopia. Metoda ta pozwala na poprawę czułości diagnostycznej o 30%. Najprostszą techniką jest tzw. trzypunktowa skala dermatoskopowa, która opiera się na podejrzeniu klinicznym czerniaka w przypadku spełnienia 2 z 3 następujących kryteriów: 1) asymetryczny rozkład struktur w obrębie zmiany, 2) atypowa siatka barwinkowa, 3) niebiesko-biały welon.
Czułość dermatoskopii wynosi 94,2%. Inne metody analizy dermoskopowej, w tym metoda dermoskopowa ABCD, analiza wzorca, skala 7-punktowa, metoda Meinziesa lub algorytm CASH (ang. color, architecture, dymetry, homogenaty), charakteryzuje porównywalna czułość przy nieco większej swoistości. Te systemy oceny dermoskopowej nie znajdują zastosowania w szczególnych lokalizacjach, w tym zmian na skórze dłoni i stóp, na owłosionej skórze głowy, na skórze twarzy lub błonach śluzowych jamy ustnej oraz narządów płciowych. W tych przypadkach niezbędne jest zastosowanie algorytmów dermoskopowych opracowanych odrębnie dla specyfiki skóry w każdej lokalizacji (4, 7).
Ponad 80% czerniaków skóry jest rozpoznawanych jako zmiana miejscowa, a u 15% chorych czerniak występuje w stadium regionalnego zaawansowania lub uogólnienia choroby (4, 6, 8).
Czerniak może rozwijać się de novo lub na podłożu znamienia barwnikowego jako zgrubienie, zmiana powierzchni, zabarwienia i brzegów, swędzenie lub krwawienie. Obecne amerykański kliniczny system klasyfikacji czerniaków wczesnych ABCDE: A (asymetry) – asymetria względem podłoża w każdej osi, obraz nieregularny z wyniosłościami zwanymi wyspami; B (borders) – brzegi nierówne i postrzępione; C (color) – kolor różnorodny, od jasnobrązowego po czarny, stalowy, z nierównym rozkładem barwnika, często z punktowymi depozytami widocznymi w badaniu dermatoskopowym; D (diameter) – średnica większa niż 5 mm lub D (dynamics) – dynamika zmian morfologicznych w guzie; E (elevation) – uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego skórę naskórka lub powiększenie się średnicy (extension lub evolution) zmiany oraz brytyjska 7-punktowa skala Glasgow: (1 – powiększanie, 2 – zmina kształtu, 3 – zmiana koloru, 4 – obecność stanu zapalnego, 5 – obecność sączenia, krwawienia ze zmiany lub widoczny strup, 6 – zaburzenia czucia, np. przeczulica i świąd,7 – średnica > 7 mm) pozwalają na identyfikację znaczącej części czerniaków zaawansowanych. Jednak żadna z tych skal nie może służyć jako badanie przesiewowe diagnostyczne w klinicznej praktyce, gdyż nie pozwalają one na właściwe zakwalifikowanie około 50% czerniaków, w tym czerniaków wczesnych (poniżej 5 mm), czerniaków guzkowych i bezbawnikowych, a także zmian w obrębie owłosionej skóry głowy. Główną wadą skali Glasgow jest brak różnicowania między zmianami zapalnymi a nowotworowymi skóry. Ponadto wiele badań opiera się na założeniu, że chory może precyzyjnie w wywiadzie przedstawić ewolucję zmian na skórze (2, 3, 9).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ruka W, Krzakowski M, Placek W i wsp.: Czerniak skóry – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Onkol Prakt Klin 2009; 5: 20-32. 2. Rutkowski P, Wysocki P, Nowecki Z i wsp.: Czerniak skóry – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w 2013 r. Onkol Prakt Klin 2012, tom 8; 6: 219-233. 3. Rutkowski P (red.): Złośliwe nowotwory skóry. Via Medica , Gdańsk 2011. 4. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ et al.: Final version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classsification. J Clin Oncol 2009; 27: 6199-6206. 5. Dunton CJ, Kautzky M, Hanam Ch: Malignant melanoma of the vulva: a review. Obstet Gynecol 1995; 10: 739-746. 6. Dummer R, Hauschild A, Placek W i wsp.: Czerniak skóry – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Onkol Prak Klin 2009; 5: 20-32. 7. Eggermont AMM, Gore M, Marsden J et al.: Randomised adjuvant therapy trials in melanoma: surgical and systemic. Sem Oncol 2007; 34: 509-515. 8. Ballo MT, Ang KK: Radiotherapy for cutaneus malignant melanoma: rationale and indications. Oncology 2004; 18: 99-107. 9. Woolcott RJ, Henrt RJ, Houghton CR: Malignant melanoma of the vulva. Australian Experience J Reprod Med 1988; 33(8): 699-702. 10. De Somone P, Silipo V, Buccini P et al.: Vulval melanoma: a report of 10 cases and review. Melanoma Res 2008; 2: 127-133. 11. Burmestein BH, Henderson MA, Ainslie J et al.: Adjuvant radiotherapy versus observation alone for patients at risk of lymph-node field relapse after therapeutic lymphadenectomy for melanoma: a randomized trial. Lancet Oncology 2012; 13: 589-597. 12. Eggermont AM, Suciu S, Tesori A et al.: Ulceration and stage are predictive of interferon efficacy in melanoma: results of the phase III asjuvant trials EORTC 18952. Eur J Cancer 2012; 48: 218-225. Epub 2011, Nov 5. 13. Nowecki Z, Rutkowski P, Michej W: The Survival Benefit to Patients with Positive Sentile Node Melanoma After Completion Lymph Node Dissection May By Limited to the Subgroup with a Primary Lesion Breslow Thickness Greater Than 1.0 and Less Than or Equal to 4 mm (pT2-pT3). Ann Surg Oncol 2008; 15: 2223-2234. 14. NCCN Guidelines. Melanoma; version 1.2013. 15. Świtaj T, Wysocki P, Wojtukiewicz M i wsp.: Ipilimumab – postęp w terapii chorych na zaawansowanego czerniaka Onkol Prakt Klin 2011; 7: 231-245. 16. Wong S, Balch C, Hurley P et al.: American Society of Clinical Oncology ;Society of Surgical Oncology . Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. J Clin Oncolog 2012; 30: 2912-2918. Epub 2012, Jul 9 Review. 17. Flathery KT, Robert C, Hersey P et al: Improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma. N Eng J Med 2012; 367(2): 107-114. Epub 2012, Jun 4. 18. Guo J, Si J, Kong Y et al.: Phase III-open-label, single-arm trial of imatinib mesylate in patients with metastatic melanoma harboring c-Kit mutation or amplification. J Clin Oncol 2011; 29: 2904-2909. 19. Hauschild A, Grab JJ, Demidov et al.: Dabrafenib in BRAF- mutated metastatic melanoma: a multicentre, opel-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 358-365. 20. Wolchok JD, Hoos A, O’Day SJ et al.: Guidelines for the evaluation of immune therapy activity in solid tumors: immune-related response criteria. Clin Cancer Res 2009; 15: 7412-7420.
