Cukrzycowa kwasica ketonowa (ang. diabetic ketoacidosis – DKA) jest ostrym powikłaniem metabolicznym stwierdzanym najczęściej w przebiegu cukrzycy typu 1. Wystąpić może w przypadku opóźnionego rozpoznania choroby lub u chorych z cukrzycą typu 1 w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na insulinę w przebiegu infekcji, stresu czy urazu. Przyczyną DKA mogą być również błędy w leczeniu, zaniedbanie samokontroli, problemy ze sprzętem, np.: uszkodzony wstrzykiwacz do podawania insuliny, awaria osobistej pompy insulinowej lub niedrożny zestaw infuzyjny do pompy.

Częstość występowania DKA ocenia się na 15-70% przypadków nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1 oraz 1-10% na rok u pacjentów z wcześniej postawioną diagnozą (1-5). Rozwój tego powikłania odnotowuje się częściej u dzieci < 5 r.ż., a także w rodzinach o niższym statusie socjoekonomicznym. Cukrzycowa kwasica ketonowa jest najczęstszą przyczyną zgonów młodych pacjentów z cukrzycą typu 1.

Pierwotną przyczyną zaburzeń prowadzących do wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej jest istotny niedobór lub całkowity brak insuliny. Jednocześnie wzrasta wydzielanie hormonów kontrregulujących: kortyzolu, glukagonu, katecholamin i hormonu wzrostu. W efekcie narasta hiperglikemia, spowodowana z jednej strony zmniejszeniem zużycia glukozy przez tkanki insulinozależne (mięśnie, tkanka tłuszczowa), a z drugiej nadmiernym wytwarzaniem glukozy w wyniku glukoneogenezy i glikogenolizy. Konsekwencją hiperglikemii jest wzrost osmolalności osocza. Przy glikemii przekraczającej wartość progu nerkowego 180 mg/dl występuje glukozuria prowadząca do diurezy osmotycznej – następuje utrata wody i elektrolitów równoważona w początkowym okresie wzmożonym pragnieniem. Hormony działające antagonistycznie w stosunku do insuliny prowadzą do nasilenia katabolizmu białek i tłuszczów. Efektem nasilonej lipolizy jest nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych, ich zwiększona oksydacja w wątrobie oraz nasilona produkcja związków ketonowych, powodująca ketonemię i kwasicę metaboliczną. Konsekwencją narastającej kwasicy są hiperwentylacja, nudności i wymioty potęgujące odwodnienie, mogące doprowadzić do wstrząsu oligowolemicznego i śpiączki (6).

Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej powinno odbywać się zgodnie z aktualnymi zaleceniami. Publikowane są one corocznie przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w suplemencie „Diabetologii Klinicznej” (7, 8) lub dostępne na stronie www.dk.viamedica.pl.

W praktyce lekarz dyżurny wielokrotnie staje przed dylematem, jaki wybrać skład płynów nawadniających, jakie zastosować tempo nawadniania, jak dostosować przepływ insuliny. Często pomimo postępowania zgodnie z regułami uzyskuje się nieoczekiwane wyniki badań, co zmusza do modyfikowania postępowania. Zwłaszcza dzieci narażone na olbrzymi stres związany z hospitalizacją wymagają dużej czujności i częstego monitorowania parametrów biochemicznych.

Objawy rozwijającej się kwasicy ketonowej u dziecka, u którego nie postawiono jeszcze rozpoznania cukrzycy, mogą sugerować inne schorzenia. Próby leczenia podejmowane bez wykonania badań laboratoryjnych często opóźniają prawidłowe rozpoznanie. Przyspieszony, głęboki oddech (oddech Kussmaula) bywa mylony z dusznością w przebiegu zapalenia oskrzeli, bóle brzucha mogą sugerować problemy chirurgiczne, a nudności i wymioty często są uważane za objawy infekcji przewodu pokarmowego. Ważne jest, aby przypominać pediatrom o podstawowych objawach klinicznych rozwijającej się cukrzycy u dzieci: wielomocz, nasilone pragnienie i utrata masy ciała przy początkowo zachowanym prawidłowym łaknieniu. Połączenie tych trzech objawów powinno nasunąć podejrzenie cukrzycy, a pomiar glikemii przy pomocy glukometru lub badanie ogólne moczu pozwoli na postawienie wstępnego rozpoznania i rozpoczęcie leczenia przed rozwojem ciężkiej kwasicy.

Międzynarodowy zespół ekspertów International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) opracował wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku kwasicy ketonowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Zostały one opublikowane w ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium (9). Wcześniej publikowane były rekomendacje European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society w 2004 roku (10) oraz American Diabetes Association w roku 2006 (11).

Kryteria biochemiczne rozpoznania kwasicy ketonowej obejmują: hiperglikemię > 200 mg/dl, pH krwi < 7,3 lub stężenie wodorowęglanów < 15 mmol/l, obecność ciał ketonowych w moczu/surowicy. Ciężką kwasicę rozpoznaje się gdy: pH < 7,1 lub HCO₃ < 5 mmol/l (9-11).

Przedstawione poniżej przykłady wyrównywania zaburzeń dotyczą pacjentów przyjętych do szpitala ze znacznym nasileniem objawów odwodnienia i kwasicy ketonowej w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1.

T.G. chłopiec lat 12; masa ciała przy przyjęciu 29 kg.

W wywiadzie od 2 tygodni obserwowano polidypsję i poliurię, widoczny spadek masy ciała oraz przez kilka dni stan podgorączkowy. Rozpoznano infekcję dróg oddechowych – leczono antybiotykiem od kilku dni. Od doby przed przyjęciem nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego, wymioty. Chłopca skierowano do szpitala z powodu odwodnienia. Przy przyjęciu stan pacjenta oceniono jako ciężki, występowały trudności z mówieniem z powodu bardzo suchych, szorstkich śluzówek, oddech Kussmaula 52/min, HR 130/min, RR 80/60 mmHg, wzmożone napięcie mięśni brzucha, objawy rzekomootrzewnowe – pseudoperitonitis diabetica. Wybrane wyniki badań laboratoryjnych i zastosowane leczenie w pierwszej dobie przedstawiono w tabeli 1.

Początek leczenia („godzina 0”), nazywany stabilizacją stanu chorego bądź korektą odwodnienia (wstępna faza nawodnienia WFN) – zaleca się podanie zawsze 0,9% NaCl w ilości 10 ml/kg/godz. jeszcze przed uzyskaniem wyników badań laboratoryjnych. W przypadku wstrząsu można zwiększyć tempo nawadniania do 20 ml/kg/godz. lub powtórzyć dawkę, nie przekraczając 30 ml/kg/2 godz. (8). Opisywany pacjent otrzymał 17 ml/kg przez godzinę.

W badaniach pobranych przy przyjęciu do oddziału stwierdzono nietypowo wysoki poziom Na w surowicy. U większości pacjentów z rozpoznaną kwasicą ketonową w przebiegu cukrzycy stwierdza się stężenia Na w surowicy < 135 mEq/l w efekcie przemieszczenia wody do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (rozcieńczenie) na skutek hiperglikemii (12). Zalecane jest obliczanie skorygowanego stężenia Na (rzeczywiste stężenie sodu w surowicy): do wyniku otrzymanego z laboratorium należy dodać po 1,6 mmol sodu na każde 100 mg glukozy powyżej 100 mg/dl (8). U opisywanego pacjenta stężenie sodu wynosiło wyjściowo 152 mmol/l, a wyliczona wartość sodu skorygowanego 169,8 mmol/l {152 + [(1216-100):100] x 1,6}. Stwierdzenie hipernatremii, a nawet normonatremii równolegle z wysokimi wartościami glikemii świadczy o bardzo dużej utracie wody z organizmu (13). Zastosowano do nawadniania płyn wieloelektrolitowy (PWE) (141 mmol Na/l), a po dwóch godzinach leczenia insuliną kontynuowano nawadnianie 0,45% NaCl. W 6. godzinie leczenia insuliną wynik stężenia sodu z laboratorium wyniósł 160 mmol/l, co dało wartość skorygowaną 166,7 mmol/l. Uzyskaliśmy więc oczekiwany spadek Na skorygowanego (169,8-166,7) o 3,1 mmol/6 godzin, podczas gdy wyniki laboratoryjne wskazywały na nasilenie hipernatremii. W 12. godzinie leczenia skorygowane stężenie Na wynosiło 159,8 mmol/l, a w 24. godzinie leczenia – 147 mmol/l przy normoglikemii. Spadek wartości skorygowanych (169,8-147) wyniósł 22,8 mmol/l i był większy niż oczekiwany. W odwodnieniu hipertonicznym zaleca się zmniejszać stężenie Na w surowicy w tempie nieprzekraczającym 15 mmol/24 godz.) (14) lub z szybkością 0,5 mmol/l/godz. w hipernatremii przewlekłej i do 1 mmol/l godz. w hipernatremii ostrej (15).

Po stwierdzeniu znacznej hipernatremii (wyliczone stężenia Na > 160 mmol/l) należy planować wyrównywanie deficytu płynami dożylnymi na 72 godziny (14, 16) zamiast standardowo 48 godzin.

Wyliczenie zapotrzebowania podstawowego na płyny (B) dla dziecka ważącego > 20 kg: 1500 ml + 20 ml na każdy kilogram > 20 kg. U przedstawionego pacjenta 29 kg wynosiło 1680 ml. Obliczenie deficytu płynowego (C) = % odwodnienia x masa ciała (kg), u naszego pacjenta 10% (oszacowane na podstawie stanu klinicznego) dało wynik 2900 ml.

Prędkości podawania płynów można obliczyć według wzoru:

A =

B + C - D

48

gdzie:

A – prędkość wlewu ml/godz.,

B – zapotrzebowanie dobowe na płyny x 2 (doby),

C – deficyt,

D – płyny podane w czasie stabilizacji chorego (WFN).

Można też korzystać z gotowych, podawanych w literaturze wyliczeń dla dzieci o wadze od 4 do 80 kg (9, 12). Płyny podawane doustnie muszą być uwzględnione w bilansie płynowym (17).

Przy wyrównywaniu zaplanowanym na 72 godziny należy zmodyfikować we wzorze wartość B – zapotrzebowanie dobowe na płyny x 3 (doby) i podzielić przez 72 godziny. Wyliczenia dla opisywanego pacjenta: prędkość podawania płynów 120 ml/godz. przy leczeniu zaplanowanym na 2 doby i 103 ml/godz. przy leczeniu zaplanowanym na 3 doby. Aby prowadzić tak precyzyjne nawadnianie powinno się dysponować sprawnie działającą pompą przepływową. Nie mając takiego sprzętu, można zaplanować kroplówkę o objętości 250 ml na ok. 2 godziny (nawadnianie 48 godz.) lub ok. 2,5 godziny (nawadnianie 72 godz.). U pacjentów silnie odwodnionych wskazane jest też monitorowanie zmian osmolalności osocza. Oblicza się ją, korzystając ze wzoru [2 x Na⁺ (mEq/l)] + [glikemia (mg/dl)]/18 (8). Prawidłowa osmolalność osocza wynosi 280-300 mOsm/kg H₂O. Charakterystyczna dla chorego z DKA jest zwiększona osmolalność osocza, często 300-350 mOsm/kg H₂O (10). Opisywany pacjent wyjściowo miał osmolalność 371 mOsm/kg H₂O. Zalecane jest stopniowe zmniejszanie osmolalności (nie więcej niż 3 mOsm/kg H₂O/godz.). W tabeli 1 przedstawiono wartości wyliczone dla pacjenta: w ciągu pierwszych 25 godzin leczenia uzyskano normalizację osmolalności osocza. Spadek o 70,6 mOsm/kg H₂O podzielony przez 25 godz. wyniósł 2,8 mOsm/kg H₂O/godz. (wyliczone średnie tempo obniżania molalności), jednak między 3. a 6. godziną leczenia osmolalność obniżyła się nadmiernie.