© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2004, s. 22-26
Małgorzata Wisłowska
Przewlekłe stosowanie NLPZ – zagrożenia, potencjalne powikłania
Long term using nsaid threat, potential adverse event
z Pododdziału Reumatologicznego CSK MSWiA w Warszawie
Kierownik Pododziału: dr hab. med. Małgorzata Wisłowska
Summary
Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) including aspirin, have become some of the most frequentlyused drugs throughout the world. NSAIDs result in two main categories of gastrointestinal adverse event: a high prevalence of NSAID-associateddyspepsia that impair quality of life and inhibit use, and an incidence of ulcer complications which, though low, is sufficient to result in the death of a number of patients. Potent acid suppression by proton pump inhibitors has the capacity to deal with both of these issues.
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), włączając aspirynę, są najczęściej stosowanymi lekami na świecie, przyjmuje je 15% starszej populacji. Codziennie około 30 milionów ludzi doznaje ulgi z powodu ustąpienia bólu stawów i kręgosłupa po zastosowaniu NLPZ (32), ale jednocześnie leki te są głównymi czynnikami ryzyka powikłań gastroenterologicznych, zwłaszcza z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jak wykazują wieloletnie obserwacje i liczne randomizowane badania kliniczne, odgrywają one istotną rolę w patogenezie uszkodzenia śluzówki żołądka i dwunastnicy. 12-30% chorych leczonych przewlekle NLPZ ma wrzód żołądka, a 2-19% wrzód dwunastnicy (3).
NLPZ powodują dwa główne powikłania żołądkowo- -jelitowe: mało groźną dyspepsję oraz potencjalnie śmiertelne krwawienia i perforacje z wrzodów żołądka i dwunastnicy.
Dyspepsja czyli bóle w nadbrzuszu, dyskomfort, zgaga, nudności, odbijania pojawiają się u 10-40% chorych stosujących NLPZ, włączając w to koksyby (18, 26, 27, 31, 32). Z tego powodu 5-15% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów musi przerwać ich stosowanie (35).
Dużo poważniejszym powikłaniem jest wystąpienie groźnych komplikacji wrzodowych jak krwawienia lub perforacje, które chociaż rzadko występują to mogą doprowadzić do zgonu.
U większości chorych obserwowane endoskopowo nadżerki powstają w żołądku po pojedynczej dawce klasycznych NLPZ. U 10-30% przewlekle leczonych NLPZ występuje wrzód, przeważnie żołądka (5, 10, 24). Potencjalnie zagrażające życiu powikłania wrzodu żołądka jak krwawienie i perforacja pojawiają się u 1-4% przewlekle leczonych klasycznymi NLPZ (33). Groźne powikłania zdarzają się u 1-2% chorych po 3-miesięcznym stosowaniu NLPZ i u 2-5% chorych po stosowaniu przez rok (28). Zgony z powodu powikłań gastroenterologicznych po stosowaniu NLPZ plasują się na 15 miejscu w USA (44).
W USA badania populacyjne uzyskane dzięki systemowi ARAMIS oceniły, że około 100 000 hospitalizacji i 16 500 zgonów rocznie wynika z powodu groźnych powikłań po NLPZ (35). W Polsce na podstawie tych danych szacuje się około 3000 zgonów rocznie po NLPZ. Wg Aalykke (2) NLPZ są odpowiedzialne za około 300- -1200 zgonów w Wielkiej Brytanii i około 3300 zgonów rocznie w USA.
Śmiertelność z powodu krwotoku po NLPZ wynosi 5-10%, a wskaźnik procentowy śmiertelności w wyniku krwotoku wywołanego NLPZ 0,22% na rok (35).
Owrzodzenia po NLPZ często nie dają objawów klinicznych, a u 40 do 60% chorych dopiero groźne powikłania (krwotok, perforacja) są pierwszym, zaskakującym sygnałem uszkodzenia przewodu pokarmowego (3), gdy przedtem wrzód był niemy (33). Wg Singha i wsp. (34) aż u 81% chorych, którzy mieli groźne powikłanie nie występowały wcześniejsze objawy, które mogłyby stanowić ostrzeżenie.
Ryzyko rozwoju powikłań z powodu wrzodów trawiennych jak krwawienie i perforacja u pojedynczego chorego stosującego NLPZ jest niewielkie, jednak olbrzymia liczba leczonych NLPZ zwielokrotnia ryzyko, czyniąc go poważnym publicznym zagrożeniem.
Dyspepsja jest mało przydatna jako sygnał zagrożenia powikłaniami, nie koreluje bowiem z obrazem endoskopowym żołądka i dwunastnicy. Paradoksalnie chorzy z silnymi dolegliwościami dyspeptycznymi często nie mają owrzodzeń w żołądku ani innych nieprawidłowości w badaniu endoskopowym. Natomiast chorzy z olbrzymim wrzodem, perforacją lub krwawieniem rzadko mają dolegliwości dyspeptyczne.
Jako czynnik zwiastujący owrzodzenie objawy dyspepsji stwierdzono tylko u 25% chorych (15). Dyspepsja jest jednak powiązana ze wzrastającym ryzykiem komplikacji wrzodowych u leczonych NLPZ (2, 13).
Ryzyko komplikacji wrzodowych wynosi 0,05-0,4% rocznie u chorych nie przyjmujących NLPZ i wzrasta 2 do 4-krotnie do 1,5% u chorych leczonych NLPZ. 6-7% chorych po wystąpieniu krwawienia z żołądka może umrzeć (33).
Czynniki ryzyka powiązane z objawami ubocznymi NLPZ są przedstawione w tabeli 1 (30).
Czynniki ryzyka powikłań po stosowaniu NLPZ:
- wiek ponad 60 lat,
- choroba wrzodowa w wywiadzie,
- duża dawka NLPZ (albo 2 stosowane jednocześnie),
- jednoczesne stosowanie innych leków jak
antykoagulanty lub kortykosteroidy,
- większe upośledzenie ruchowe w chorobie,
reumatoidalnej niż zwyrodnieniowej,- towarzyszące choroby serca i naczyń,
- jednoczesne stosowanie leków alkalizujących i H2 blokerów.
Czynniki ryzyka wątpliwe powikłań po stosowaniu NLPZ:
- zakażenie Helicobacter pylori,
- dłuższy czas trwania leczenia NLPZ,
- płeć żeńska,
- rodzaj choroby reumatologicznej (rzs> niż osteoarthrosis),
- nikotynizm, alkoholizm. |
Pacjenci w starszym wieku z chorobą wrzodową lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie oraz z chorobą serca lub naczyń mają aż 9% ryzyko groźnego powikłania przy stosowaniu NLPZ w czasie 6 miesięcy (34).
Powstanie wrzodu jest następstwem zaburzeń równowagi między czynnikami agresji i obrony błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (tab. 2).
Czynniki agresji błony śluzowej żołądka i dwunastnicy:
- kwas solny,
- czynnik infekcyjny - Helicobacter pylori,
- pepsyna,
- żółć,
- stres,
- wewnątrztkankowe czynniki agresji,
- czynniki farmakologiczne - NLPZ,
- używki - tytoń, alkohol, kawa.
Czynniki obrony błony śluzowej żołądka i dwunastnicy:
- alkalizacja wewnątrz żołądka i dwunastnicy,
- śluz żołądkowy,
- śluzówkowy przepływ krwi,
- stężenie śluzówkowe prostaglandyn,
- odnowa komórek śluzówki żołądka,
- peptydy żołądkowo-jelitowe i trzustkowe,
- nabłonkowe czynniki wzrostu. |
Zachowanie utrzymania integralności błony śluzowej żołądka wymaga równowagi między czynnikami powodującymi uszkodzenie warstwy błony śluzowej i protegującymi ją. Takie czynniki jak NLPZ, Helicobacter pylori, alkohol przechylają tę równowagę w kierunku uszkodzenia. Odwrotnie, czynniki produkowane przez błonę śluzową żołądka (zwłaszcza prostaglandyny) powodują wzrost jej oporności na uszkodzenia.
Patogeneza uszkadzającego działania NLPZ jest złożona:
1) bezpośrednie działanie NLPZ na komórki żołądka powoduje wzrost przepuszczalności błon komórkowych i spadek produkcji śluzu;
2) działanie na syntezę prostaglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy (COX) (36).
Hamowanie COX powoduje zmniejszenie produkcji prostaglandyn, których brak jest kluczowym czynnikiem w rozwoju uszkodzeń przewodu pokarmowego związanego ze stosowaniem NLPZ. Prostaglandyny odgrywają główną rolę w obronie błony śluzowej żołądka i jelit przed atakiem kwasu żołądkowego i pepsyny (29, 39).
Mechanizm działania NLPZ wynika ze zmniejszenia syntezy prostaglandyn przez hamowanie aktywności cyklooksygenazy. W wyniku tego procesu dochodzi do zahamowania przemiany kwasu arachidonowego do cyklicznych utleniaczy: PGG2 i PGH2, z których powstają prostaglandyny PGE1, PGE2, PGF2alfa i PGD2 oraz prostacyklina PGI2 i tromboksany TxA2 i TxB2 (1).
W czasie ostatniej dekady wykryto, że COX występuje w 2 formach: COX1, która jest powoli wydzielana w większości tkanek i dostarcza protekcyjnych dla komórek żołądka prostaglandyn i COX2, produkująca prozapalne prostaglandyny, powodujące ból i obrzęk w stawach (37). Przypuszczano, że jeżeli selektywnie zahamujemy COX 2 utrzymamy korzystne efekty NLPZ bez objawów ubocznych.
COX-1 promuje syntezę prostaglandyn o działaniu protekcyjnym w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Zahamowanie COX-1 jest odpowiedzialne za uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego.
Aspiryna i NLPZ bezpośrednio niszczą śródbłonek błony śluzowej żołądka zmniejszając produkcję dwuwęglanów oraz pośrednio przez redukcję produkcji prostaglandyn, osłabiając procesy naprawcze. W momencie kiedy obronne mechanizmy zostaną zniszczone, kwas solny i pepsyna uszkadzają błonę śluzową. Kwas solny odgrywa kluczową rolę w rozwoju powiązanych z NLPZ uszkodzeń i dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Aspiryna i NLPZ uszkadzają miejscowo śluzówkę żołądka, ale również stosowanie dożylne, omijające żołądek, powoduje uszkodzenie błony śluzowej, wskazując, że układowe działanie NLPZ jest istotniejsze w tworzeniu wrzodów.
Wprowadzenie do lecznictwa NLPZ nowej generacji selektywnych blokerów COX2 – koksybów zmniejszyło znacznie powikłania ze strony przewodu pokarmowego (31). Chociaż koksyby redukują o około 60% ogólne ryzyko powikłań gastroenterologicznych w porównaniu z klasycznymi NLPZ, to jednak powikłania ze strony przewodu pokarmowego po ich stosowaniu pozostają nadal znaczącym problemem (26, 31, 46). Zahamowanie selektywne COX2 powoduje też negatywne skutki dotyczące układu nerwowego, nerek i układu rozrodczego.
Pacjenci z czynnikami ryzyka (np. z poprzednio przebytymi komplikacjami ze strony przewodu pokarmowego, starsi, przyjmujący jednocześnie kortykosteroidy), stosując koksyby wciąż narażeni są na komplikacje wrzodowe. Na przykład dla celecoxibu ryzyko jest prawie takie samo jak dla klasycznych NLPZ (17).
Koksyby nie zapobiegają agregacji płytek krwi i muszą być łączone z małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego w przypadku współistnienia chorób sercowo-naczyniowych, co niweluje ich korzyści dla górnego odcinka przewodu pokarmowego (14).
W badaniu VIGOR stwierdzono, że koksyby o połowę redukują liczbę poważnych zdarzeń z przewodu pokarmowego w porównaniu z klasycznymi NLPZ (4). Chorzy z niewielkim ryzykiem stosując koksyby przechodzą do grupy bez ryzyka, natomiast pacjenci z czynnikami ryzyka oraz w starszym wieku nadal wykazują duże ryzyko stosując rofecoxib.
To samo dotyczy celecoxibu, co potwierdziło badanie CLASS, które wykazało dużą redukcję poważnych zdarzeń u wszystkich pacjentów, ale znacznie mniejszą u pacjentów z czynnikami ryzyka (31).
W badaniach klinicznych wykazano, że koksyby redukują występowanie wrzodów żołądka do poziomu obserwowanego przez placebo. Ale występowało więcej groźnych powikłań po wrzodach niż się spodziewano i krwawienia z żołądka były realnym klinicznym problemem. Podczas pierwszych 6 miesięcy w badaniu CLASS stwierdzono mniej powikłań z przewodu pokarmowego i mniej groźnych powikłań (chociaż nie statystycznie mniej) w grupie celecoxibu 400 mg 2 x na dobę, niż ibuprofenu 800 mg 3 x na dobę lub dioclofenaku 75 mg 2 x na dobę i było znacząco zredukowane wśród chorych, którzy nie przyjmowali aspiryny (31). Po 12 miesiącach jednakże, nie było różnicy pomiędzy celecoxibem, ibuprofenem i diclofenakiem w występowaniu powikłań wrzodowych (23).
Powstały nowe selektywne inhibitory COX2 jak Lotencoxib firmy Novartis, Etericoxib firmy MSD i Valdecoxib firmy Pfizer, których wpływ na przewód pokarmowy jest badany.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Abramson S.B., Weissmenn G.: The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 1989; 32:1-9. 2. Aalykke C. et al.: Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a case-control study. Gastroenterology. 1999 Jun;116:1305-9. 3. Blower A.: Consideration for nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy safety. Scand J Rheumatol 1991; 18 (suppl 28):11-14. 4. Bombardieri C. et al.: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2000; 343:1520-8. 5. Brown G.J., Yeonans N.D.: Prevention of the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: the role of proton pump inhibitors. Drug Saf 1999; 21:508-12. 6. Brzozowski T. et al.: Classic NSAID and selective cyclooxygenase (COX)-1 and COX2 inhibitors in healing of chronic gastric ulcers. Microsc Res Tecg 2001; 53:343-53. 7. Cullen D.E. et al.: Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for non-steroidal anti-inflammatory drug users. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:135-40. 8. Davies N.M. et al.: Aspirin cause rapid up-regulation of cyclo-oxygenase-2 expression in the stomach of rats. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11:1101-8. 9. Ekstrom P. et al.: Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continous non-steroidal antiinflammatory drug therapy. A Nordic Multicentre Study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 753-8. 10. Elliott S.L. et al.: Efficacy of 12 months´ misoprostol as prophylaxis against NSAID-induced gastric ulcers. A placebo-controlled trial. i wsp. Scand J Rheumat 1994; 23: 171-6. 11. Elliott S.L. et al.: Indomethacin damage to ret gastric mucosa is markedly dependent on luminal pH. Clin Exp Pharmacol Physiol 1996; 23:432-4. 12. Fiorucci S. et al.: COX2 – derived lipoxin A4 increases gastric resistance to aspirin- induced damade. Gastroenterology 2002; 123:1598-606. 13. Hansen J.M. et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer complications: a risk factor analysis for clinical decision-making. Scand J Gastroenterol. 1996;31:126-30. 14. Hawkey L., Lanas A.: On behalf of the Sardinia NSAID meeting participans. AmJ Med. 2001; 110 Suppl 79S-100S. 15. Hawkey C.J. et al.: Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs. HELP NSAIDs study Helicobacter Eradication for Lesion Prevention Lancet 1998; 352:1016-21. 16. Hawkey C.J. et al.: Omeprazolle compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus Misoprostol for NSAID- Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. N Engl J Med. 1998; 338:727-34. 17. Hawkey C.J., Skelly M.M.: Gastrointestinal safety of selective COX 2 inhibitors. Curr Pharm Des 2002; 8: 1077-89. 18. Hirschowitz B.I.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the gastrointestinal tract. Gastroenterologist. 1994; 2:207-23. 19. Hudson N. et al.: Enhanced gastric mucosal Leukotriene B4 synthesis in patients taking non – steroidal anti-inflammatory Drugs. Gut 1993; 34:742-7. 20. Jones J., Raud J.: Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated dyspepsia: basic mechanisms and future research. Am J Med. 2001; 110: 14S-18S. 21. Jones J. et al.: Gastric mucosal is innervated with spiral afferents sensitive to acid and capsaicin. Gastroenterology 2001; 120: 5S1:A426. 22. Jones J. et al.: Gastric mucosa is innervated by high threshold acid sensing non-capsaicin sensitive spinal afferents. Gastroenterology 2002; 122 Suppl 1:A34. 23. Juni P. et al.: Are selective COX2 inhibitors superior to traditional non steroidal antiinflammatory drugs? BMJ 2002; 324:1287-8. 24. Laine L.: Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996; 6:489-504. 25. Lanas A.: Cyclo-oxygenase 1/cyclo-oxygenase – 2 non seective non-steroidal anti-inflammatory drugs: epidemiology of gastrointestinal events. Dig Liver Dis 2001;33 Supl 2 S29-34. 26. Langman M.J. et al.: Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA. 1999 24;282:1929-33. 27. Nandurkar S. et al.: Dyspepsia in the community is linked to smoking and aspirin use but not to Helicobacter pylori infection. Arch Intern Med. 1998;158:1427-33. 28. Raskin JB Gastrointestinal effects of nonsteroidal anti-inflammatory therapy. Am J Med. 1999; 106: 35-125. 29. Scarpignato C.: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: how do they damage the gastroduodenal mucosa? Dig Dis 1995; 13 Suppl 1:9-39. 30. Seager J.M., Hawkey C.J.: ABC of the upper gastrointestinal tract: Indigestion and non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2001; 323:1236-9. 31. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS Study: a randimized controlled trial. Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284:1247-55. 32. Singh G. et al.: Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A prospective observational cohort study. Arch Intern Med. 1996;156:1530-6. 33. Singh G.: Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Am J Med. 1998;105(1B):31S-38S. 34. Singh G., Ramey D.R.: NSAID induced gastrointestinal complications: the ARAMIS perspective – 1997. J Rheumatol 1998; 25 (supl.51) 8-16. 35. Singh G.: Triadafilopoulos G Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications J Rheumatology 1999; 26 suppl 56:18-24. 36. Vane J.R., Botting R.M.: Mechanism of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. AmJ Med. 1998; 104:2-8. 37. Vane J.: Towards a better aspirin. Nature 1994; 367:215-16. 38. Wallace J.L. et al.: Cyclooxygenase 1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity. Gastroenterology 1998; 115:101-9. 39. Wallace J.L.: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastroenteropathy: the second hundred years. Gastroenterology 1997; 112: 1000-16. 40. Wallace J.L. et al.: Endothelin has potent ulcerogenic aand vasoconstrictor actions in the stomach. Am J Physiol 1989; 2564 Pt1: G 661-6. 41. Wallace J.L. et al.: NSAID-innduced gastric damage in rats: reguirement for inhibition of both cyclooxygenase 1 and 2. Gastroenterology 2000; 119: 706-14. 42. Wisłowska M.: Od salicylanów do inhibitorów COX-2. Rozwój leczenia reumatyzmu na przestrzeni wieków. Problemy lekarskie 2000; 39: 276-80. 43. Wisłowska M.: Rola preferencyjnych inhibitorów COX 2 w leczeniu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Problemy lekarskie 2001; 40: 225-30. 44. Wolfe M.M. et al.: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999; 340:1888-99. 45. Yeomans N.D. et al.: A comparison of omeprazol with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-Associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group N Engl J Med. 1998; 338:719-26. 46. Yeomans N.D.: Management of peptic ulcer disease not related to Helicobacter. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:488-94.
