© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2015, s. 129-134
*Michał Sojka1, Anna Sojka2, Tomasz Jargiełło1, Krzysztof Pyra1, Anna Drelich-Zbroja1, Monika Miazga1, Andrzej Wolski3, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Leczenie zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej na drodze wewnątrznaczyniowej – doświadczenia własne
Endovascular treatment of subclavian steal syndrome – own experience
1Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska
2Klinika Neurologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4, Lublin
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Konrad Rejdak
3Oddział Chirurgii Naczyń, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4, Lublin
Ordynator Oddziału: dr hab. Andrzej Wolski
Streszczenie
Wstęp. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej (ang. subclavian steal syndrome – SSS) występuje, gdy początkowy odcinek jednej z tętnic podobojczykowych lub pień ramienno-głowowy jest istotnie zwężony lub niedrożny. Schorzenie charakteryzuje się szerokim wachlarzem objawów niewydolności kręgowo-podstawnej, obejmuje: bóle i zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia równowagi – nagłe upadki (ang. drop attacks), podwójne widzenie, mroczki przed oczami oraz splątanie. Chorzy zgłaszają również typowe dolegliwości związane z niedokrwieniem kończyny górnej jak jej ziębnięcie, drętwienie palców, mrowienie czy ból nasilający się podczas pracy kończyną (chromanie kończyny). Uznanymi od lat metodami leczenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej są klasyczne zabiegi chirurgiczne oraz leczenie zmian w tętnicach na drodze wewnątrznaczyniowej.
Cel pracy. Ocena skuteczności leczenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej metodami wewnątrznaczyniowymi.
Materiał i metody. W latach 2004-2012 w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie wykonano 112 zabiegów poszerzenia/udrożnienia tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego w przebiegu zespołu podkradania. Grupa składała się z 58 mężczyzn oraz 54 kobiet w wieku 47-84 lat (średnia – 61 lat). Zabiegi wykonywano jedynie u chorych objawowych – z potwierdzonym deficytem i objawami niedokrwienia mózgowia (89%), niedokrwieniem kończyny górnej (8%), u 3% pacjentów zabiegi poszerzenia lewej tętnicy podobojczykowej wykonano z powodu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego (chorzy po zabiegach CABG – zespół podkradania wieńcowo-podobojczykowego). W 91% przypadków zabiegi dotyczyły zmian w tętnicy podobojczykowej lewej, u 9% chorych poszerzono/udrożniono pień ramienno-głowowy lub tętnicę podobojczykową prawą.
Wyniki. Powodzenie techniczne zabiegów odnotowano w 94% przypadków (100% przy zwężeniach naczyń, 91% przy niedrożnościach). U 9 (8%) chorych stwierdzono tzw. „małe” powikłania pod postacią niewymagających interwencji krwiaków w pachwinie (6-krotnie) bądź tętniaków rzekomych (u 3 chorych), które leczono poprzez podanie do ich światła przezskórnie trombiny. Odnotowano jeden zgon chorej na skutek udaru krwotocznego w 3. dobie po zabiegu.
Wnioski. Leczenie wewnątrznaczyniowe zmian w tętnicach łuku aorty powodujących zespół podkradania tętnicy podobojczykowej charakteryzuje się wysokim odsetkiem pierwotnego i wtórnego powodzenia zabiegu oraz niskim ryzkiem powikłań i nawrotów.
Summary
Introduction. Subclavian steal syndrome (SSS) occurs when proximal part of one of the subclavian artery or brachio-cephalic trunk is significantly narrowed or obstruced. The disease is characterized by a wide range of symptoms of vertebrobasiliar insufficiency including: headache, dizziness, tinnitus, vertigo – a sudden falls (drop attacks), double vision, scotomata and confusion. Patients also reports the typical symptoms of upper limb ischemia as: coldness, numbness of fingers, tingling or pain which growing during the limb movement (claudicatio intermittens). Surgery techniques and endovascular procedures are approved methods of subclavian steal syndrome treatments.
Aim. To evaluate effectiveness of subclavian steal syndrome (SSS) treatment with using endovascular techniques.
Material and methods. Between 2004-2012 in the Department of Interventional Radiology and Neuroradiology, Medical University of Lublin, 112 procedures expand/unblocking of the subclavian artery or brachiocephalic trunk-cephalic were performed in patients with SSS. 58 men and 54 women aged 47-84 years (mean – 61 years) were in the study group. The procedures were performed only in symptomatic patients – with confirmed deficit and symptoms of cerebral ischemia (89%), upper limb ischemia (8%), in 3% of procedures were performed due to symptoms of myocardial ischemia (patients after CABG surgery – coronal-subclavian steal syndrome). In 91% of cases treatment concerned lesions in the left subclavian artery, 9% of patients had lesions in brachiocephalic trunk or in the right subclavian artery.
Results. Technical success was 94% (100% in case of artery stenosis, 91% in patients with artery occlusion). 9 (8%) patients had minor complications – groin hematomas which not required intervention (6 patinets) or pseudoaneurysms (3 patients), which were treated by percutaneous thrombin injection. There was 1 death due to haemorrhagic stroke 3 days after procedure.
Conclusions. Endovascular treatment of changes in the aortic arch arteries causing subclavian steal syndrome is characterized by a high primary and secondary technical success rate and a low risk of complications and recurrences.
WSTĘP
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej (ang. subclavian steal syndrome – SSS) występuje, gdy początkowy odcinek jednej z tętnic podobojczykowych lub pień ramienno-głowowy jest istotnie zwężony lub niedrożny. Na skutek przeszkody w naczyniu dochodzi do odwrócenia kierunku przepływu krwi w tożstronnej tętnicy kręgowej, co spowodowane jest ujemnym gradientem ciśnienia pomiędzy regionem kręgowo-podstawnym i kręgowo-podobojczykowym. Istotą schorzenia jest upośledzenie ukrwienia kończyny górnej i różnego stopnia deficyt ukrwienia mózgowia. Krew do niedokrwionej kończyny napływa poprzez tętnicę kręgową leżącą po stronie zmian w tętnicy podobojczykowej/pniu ramienno-głowowym z przeciwstronnej tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej. Po raz pierwszy schorzenie to zostało rozpoznane i opisane przez Contoriniego w 1960 roku, który wykonał badanie angiograficzne u pacjenta z niewyczuwalnym tętnem na tętnicach kończyny górnej, z kolei termin „zespół podkradania” wprowadzony został przez Fishera w roku 1961.
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej charakteryzuje się szerokim wachlarzem objawów niewydolności kręgowo-podstawnej, obejmuje: bóle i zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia równowagi – nagłe upadki (ang. drop attacks), podwójne widzenie, mroczki przed oczami oraz splątanie. Chorzy zgłaszają również typowe dolegliwości związane z niedokrwieniem kończyny górnej, takie jak jej ziębnięcie, drętwienie palców, mrowienie czy ból nasilający się podczas pracy kończyną (chromanie kończyny). W badaniu fizykalnym kończyny typowy jest brak lub znaczne osłabienie tętna oraz niższe ciśnienie tętnicze krwi w porównaniu z kończyną zdrową. Objawy najczęściej prowokowane są przez intensywne ruchy/ćwiczenia ręki lub nagły skręt głowy w stronę zwężonej czy niedrożnej tętnicy podobojczykowej.
Zespół podkradania częściej spotykany jest u mężczyzn (M:K – 2:1) i znacznie częściej dotyka lewej tętnicy podobojczykowej, w zależności od piśmiennictwa stosunek częstości zmian waha się od 3:1 do 4:1 (1-5).
Badanie USG Doppler jest podstawowym nieinwazyjnym badaniem obrazowym stosowanym w rozpoznawaniu zespołu podkradania. Dodatkowe badania, jak angio-TK, angio-MR czy klasyczna arteriografia najczęściej wykonywane są przed planowanym zabiegiem lub już w trakcie leczenia wewnątrznaczyniowego (arteriografia). W badaniu USG wyróżnia się 3 stopnie zespołu podkradania w zależności od stwierdzanych zmian w przepływie krwi w tętnicy kręgowej:
1 stopień – upośledzony przepływ o prawidłowym dogłowowym kierunku,
2 stopień (częściowe podkradanie) – przepływ naprzemienny w naczyniu: prawidłowy w fazie skurczu, a odwrócony w fazie rozkurczu,
3 stopień – to całkowite odwrócenie przepływu w tętnicy (pełne podkradanie).
Zastosowanie w diagnostyce chorych znajduje również przezczaszkowe badanie sonograficzne, które oceniając przepływ krwi w tętnicach wewnątrzczaszkowych, jednoznacznie potwierdza lub wyklucza upośledzenie krążenia mózgowego spowodowane podkradaniem krwi.
Najczęstszą przyczyną występowania zmian w tętnicy podobojczykowej jest miażdżyca. Spośród innych przyczyn zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej wymienia się: choroby zapalne tętnic (np. choroba Takayashu), zmiany popromienne tętnicy, rozwarstwienie aorty czy zmiany wrodzone, jak nieprawidłowe wykształcenie tętnic łuku aorty czy jej koarktacja. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej spotykano również po wytworzeniu pomostu Blalocka-Taussiga, pomostowaniu naczyń wieńcowych z wykorzystaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej oraz na skutek zatoru zamykającego początkowy odcinek naczynia (6-10).
Uznanymi od lat metodami leczenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej są klasyczne zabiegi chirurgiczne – najczęściej transpozycja tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lub wytworzenie pomostu szyjno-podobojczykowego, ewentualnie innych pomostów poprawiających napływ krwi, np. podobojczykowo-podobojczykowego. Udrożnianie początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej (endarterektomia) wymaga otwierania klatki piersiowej, co wiąże się z wyższą śmiertelnością i znacznie częściej występującymi powikłaniami, stąd obecnie zabieg ten wykonywany jest niezmiernie rzadko. Leczenie wewnątrznaczyniowe na drodze plastyki balonowej z implantacją lub bez implantacji stentu współcześnie jest szeroko stosowaną, uznaną i skuteczną metodą leczenia zmian w początkowych odcinkach tętnic podobojczykowych (11-15).
CEL PRACY
Ocena skuteczności leczenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej metodami wewnątrznaczyniowymi.
MATERIAŁ I METODY
W latach 2004-2012 w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii wykonano 112 zabiegów poszerzenia/udrożnienia tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego w przebiegu zespołu podkradania. Grupa badana składała się z 58 mężczyzn oraz 54 kobiet w wieku 47-84 lat (średnia – 61 lat). Zabiegi wykonywano jedynie u chorych objawowych – z potwierdzonym deficytem i objawami niedokrwienia mózgowia (89%), istotnym niedokrwieniem kończyny górnej (8%), u 3% pacjentów zabiegi poszerzenia lewej tętnicy podobojczykowej wykonano z powodu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego (chorzy po zabiegach CABG – zespół podkradania wieńcowo-podobojczykowego). W 91% przypadków zabiegi dotyczyły zmian w tętnicy podobojczykowej lewej, u 9% chorych poszerzono/udrożniono pień ramienno-głowowy lub tętnicę podobojczykową prawą.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Contorini L: Il circolo collaterale vertebral-verte- brale nella obliterazione dell arteria subclavia alla sue ori-gine. Minerva Cir 1960; 15: 268.
2. Thomassen L, Aarli JA: Subclavian steal phenomenon. Clinical and hemodynamic aspects. Acta Neurol Scand 1994; 90: 241-244.
3. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W: The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits. Neurology 1988; 38: 669-673.
4. Fisher CM: New vascular syndrome, „subclavian steal”. N Engl J Med 1961; 265: 912-913.
5. Osiro S, Zurada A, Gielecki J et al.: A review of subclavian steal syndrome with clinical correlation. Med Sci Monit 2012: 18(5): RA57-63.
6. Tonz M, Von Segesser L, Carrel T: Steal syndrome after internal mammary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 112-117.
7. Dardik H, Gensler S, Stern WZ: Subclavian steal syndrome secondary to embolism. Ann Surg 1966; 164: 164-171.
8. Vasko JS, Tapper RI, Kilman JW: Cerebral vascular insufficiency after Blalock-Taussig shunts. Ann Thorac Surg 1968 Apr; 5(4): 311-318.
9. Agee OF: Two unusal cases of subclavian steal syndrome. Am J Radiol 1966; 2: 447-457.
10. Massumi RA: The congenital variety of the subclavian steal syndrome. Circulation 1963; 28: 1149.
11. De Vries JP, Jager LC, van den Berg JC: Durability of Percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long term results. Vasca J Surg 2005; 41: 19-23.
12. Uurto IT, Lautamatti V, Zeitlin R, Salenius JP: Long-term outcome of surgical revascularization of supraaortic vessels. World J Surg 2002; 26: 1503-1506.
13. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC et al.: Carotid-subclavian bypass: a twenty-two-year experience. J Vasc Surg 1994; 20: 411-417.
14. Qi L, Gu Y, Zhang J et al.: Surgical treatment of subclavian occlusion. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2010; 24(9): 1030-1032.
15. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N et al.: Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions. Ann Vasc Surg 2008; 22(6): 769-767.
16. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG: Carotid-subclavian artery bypass grafting with PTFE grafts for symptomatic subclavian artery ste- nosis or occlusion: 20-year experience. Vasca J Surg 2000; 32: 411-418.
17. Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K: Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome. Ann Surg 2010; 252: 166-170.
18. Fields WS, Lemak NA: Joint study of extracranial arterial occlusion. VII. Subclavian steals – a review of 168 cases. JAMA 1972; 222: 1139-1143.
19. Henry M, Amor M, Henry I et al.: Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries. J Endovasc Surg 1999 Feb; 6(1): 33-41.
20. Wang KQ, Wang ZG, Yang BZ et al.: Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions. Chin Med J (Engl) 2010; 123(1): 45-50.
21. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U et al.: Long term outcome after balloon angioplasty and stenting of subclavian artery obstruction: a single centre experience. Vasa 2008 May; 37(2): 174-182.
