Rak trzustki jest nowotworem o fatalnym rokowaniu, z odsetkiem pięcioletnich przeżyć poniżej 5% (3,5-9%). Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2011 roku zanotowano 4448 zgonów (M = K) na raka trzustki, w tym ok. 90% u osób po 60. roku życia (1). Częstość zgonów wśród mężczyzn wynosi obecnie ok. 80/mln rocznie, a wśród kobiet ok. 50/mln. Podobną śmiertelność odnotowały pozostałe kraje Unii Europejskiej. W statystykach z lat 2010 i 2011 nowych zachorowań rejestruje się o 1/4 mniej niż liczba zgonów, co dowodzi całkowitej nieskuteczności współczesnej medycyny w leczeniu raka trzustki. Najczęściej przebieg choroby jest skryty, a rozpoznanie następuje w jej zaawansowanym stadium i zaledwie u 15-20% chorych możliwa jest resekcja guza (2). U pozostałych 80-85% naciekanie dużych naczyń i obecność odległych przerzutów oraz oporność na możliwe do zastosowania szeroko rozumiane leczenie onkologiczne pozwalają na przeżycie zaledwie kilku miesięcy. Sung-Sik i wsp. (3) przeanalizowali przeżycia chorych z rakiem trzustki w ich jednostce i stwierdzili 5-letnie przeżycie u 1,3% chorych (11 z 789 leczonych w latach 1985-1999, w tym 123 operowanych z intencją wyleczenia – dawniej R0). Pięcioletnie przeżycie u radykalnie zoperowanych chorych uzyskano u 12% pacjentów. W licznych publikacjach wyniki nie odbiegają znacząco od wyżej przytoczonych. Przebieg raka trzustki w późnym okresie jest bardzo szybki. Nie ma odpowiednich warunków do testowania nowych schematów leczenia i nowych chemioterapeutyków. Niektórzy autorzy donoszą o skuteczności nowych ChT (4), ale inni natychmiast reagują tonująco wobec tych doniesień (5). Podejmowano liczne próby lokalnej cytoredukcji dla uzyskania kontroli nad wzrostem guza. Testowano RFA, krioablację, MWA, LITT i HIFU. Doniesienia o skuteczności i częstości powikłań związanych z zastosowaną techniką są różnorodne i niejednoznaczne, od entuzjastycznych do bardzo krytycznych. Głównymi przyczynami słabych ocen są – od braku możliwości wykonania radykalnej ablacji nowotworu trzustki przez powikłania związane z termicznym uszkodzeniem naczyń i struktur przewodowych w polu trzustkowym, ostre krwotoczne i martwicze zapalenie trzustki, aż do wysokiej śmiertelności (6). Od 2005 roku pojawiają się doniesienia o nowej metodzie ablacji nowotworów, która nie jest związana z koagulacją termiczną. Jest to nieodwracalna elektroporacja (ang. nonthermal irreversible electroporation – NT IRE), wykorzystująca efekt trwałego wzrostu przepuszczalności błon komórkowych po zastosowaniu impulsów elektrycznych o wysokim gradiencie potencjału (prąd stały 1500 V/cm). Komórki tracą równowagę homeostatyczną i giną w wyniku mechanizmu zbliżonego do apoptozy (7). Nie dochodzi do uszkodzenia łącznotkankowego podścieliska, struktur tubularnych, naczyń i nerwów.

W kilku szpitalach w Polsce wykonano pierwsze zabiegi IRE zaawansowanych raków trzustki. W Szpitalu MSWiA w Warszawie oraz UCK w Gdańsku przeprowadzono zabiegi u 10 chorych z nowotworem trzustki w stadium III lub IV, jako metodę leczenia uzupełniającego w przebiegu standardowej terapii. Nie modyfikowano leczenia standardowego, ponieważ nie jest znana skuteczność nowej metody, nie wiadomo również, czy w jakimś sensie przewyższa leczenie chemiczne. Wszystkie zabiegi przedstawiane w niniejszej pracy wykonano po uzyskaniu zgody lokalnych Komisji Bioetycznych ds. Badań Naukowych.

Celem niniejszego opracowania jest analiza przebiegu ablacji za pomocą IRE raka trzustki u trzech wybranych chorych w krańcowo różnych okolicznościach klinicznych i przegląd piśmiennictwa dotyczącego potencjalnych i praktycznych skutków użycia prądu stałego o wysokim napięciu i natężeniu. Nieliczne doniesienia naukowe definiują optymalne, zdaniem autorów, wskazania do tej eksperymentalnej metody leczenia oraz opisują wczesne i bardziej odległe wyniki leczenia.

Chory lat 66 z guzem trzonu trzustki w stadium IV, z naciekiem pnia trzewnego i początkowego odcinka tętnicy wątrobowej oraz niedrożnością żyły śledzionowej i MPD. Zmiana ogniskowa o średnicy 4,5 cm naciekająca otoczenie z silnymi bólami typowymi dla raka trzustki. Zweryfikowana biopsją gruboigłową jako gruczolakorak przewodowy. W badaniu MRI uwidoczniono również 5 mm przerzut do segmentu IVb wątroby (ryc. 1a, b). W trakcie laparotomii potwierdzono brak możliwości resekcji guza i nieobecność innych zmian przerzutowych. Wykonano IRE zestawem sześciu elektrod wprowadzonych pod kontrolą śródoperacyjnej usg przy użyciu 6-igłowego stabilizatora, zakończoną cholecystektomią i MWA ogniska w wątrobie. Uzyskano praktycznie pełną ablację obu ognisk, z obecnością 7 mm resztkowej masy w miejscu nacieku obwodowej części MPD. Bezpośrednio po zabiegu ustąpiły dolegliwości bólowe. Chory rozpoczął ChT gemcytabiną. Po 6 miesiącach od zabiegu nie stwierdzono wznowy miejscowej ani rozsiewu odległego (ryc. 2a, b).

Chora lat 35 ze wznową gruczolakoraka trzonu trzustki w stadium IV, po obwodowej resekcji trzustki i guza T3N1M0 (stadium IIb) 12 miesięcy wcześniej. Po operacji przeprowadzono typową ChT, a po 7 miesiącach od operacji wykonano również RT w dawce radykalnej – praktycznie bez efektu. W momencie IRE stwierdzono rozległą wznowę miejscową o średnicy 4 cm, niedrożność żyły wrotnej, liczne przerzuty w wątrobie, jamie otrzewnej i węzłach chłonnych (ryc. 3a, b). Zabieg wykonano z powodu silnych dolegliwości bólowych w celu ich opanowania. Rozległa cytoredukcja wykonana została pod kontrolą przezskórnej usg, z wielokrotnym repozycjonowaniem użytego zestawu elektrod. Uzyskano obszar ablacji mierzący ponad 5 cm średnicy, który objął całą masę odrastającego guza w miejscu operacji (ryc. 4a, b). Nie uzyskano ustąpienia bólu. Chora zmarła 4 miesiące później.