© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2015, s. 28-33
Renata Piotrkowska1, Alina Landowska2, Janina Książek1, Grzegorz Halena2
Chirurgiczne metody leczenia tętniaka aorty brzusznej – implikacje terapeutyczno-pielęgnacyjne
Methods for surgical treatment of abdominal aortic aneurysm – therapeutic and nursing implications
1Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
2Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk
Summary
Epidemiologic data point to an increase in the number of patients with abdominal aortic aneurysm (AAA). It is estimated that AAA occurs in 4-8% of men aged 65 and over. The methods for surgical treatment of AAA include open repair with replacement of the aneurysmal portion of the aorta with a graft, and endovascular placement of a stent graft. The outcome of the treatment is determined by an appropriate preparation of patient for surgery, assessment of the risk of postoperative complications and proper post-surgical care. Therefore, the treatment of AAA constitutes a serious challenge, and each patient requires a personalized approach.
The aim of this paper is to review methods for surgical treatment of abdominal aortic aneurysm and proper post-surgical care. The study is based on a review of literature dealing with the problem in question.
Methods for surgical treatment of abdominal aortic aneurysm significantly affect the scope of perioperative care period of recovery time and convalescence.
Wstęp
Tętniak aorty brzusznej stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Jednak wczesne rozpoznanie i leczenie oraz właściwa opieka stanowią podstawę pomyślnego rokowania (1-3). Tętniakiem aorty brzusznej nazywamy poszerzenie aorty przekraczające jej średni wymiar poprzeczny o co najmniej 50%. Tętniak aorty brzusznej zlokalizowany jest między przeponą a odejściem tętnic biodrowych wspólnych, najczęściej poniżej odejścia tętnic nerkowych (4, 5). Ze względu na etiologię tętniaki dzielimy na miażdżycowe, zwyrodnieniowe i pozapalne. Biorąc pod uwagę obraz kliniczny, wyróżniamy tętniaki bezobjawowe, objawowe oraz pęknięte. Natomiast budowa ściany pozwala dzielić tętniaki na prawdziwe i rzekome, a kształt na workowate i wrzecionowate (6).
Współcześnie uznawana jest teoria wieloprzyczynowej etiologii tętniaka aorty brzusznej. Powstanie tętniaka wiąże się z osłabieniem ścian naczyń, na które mają wpływ czynniki genetyczne, takie jak: zespół Marfana czy Ehlersa-Danlosa oraz predyspozycje rodzinne. Miażdżyca zwiększa ryzyko powstania tętniaków z powodu stopniowego uszkodzenia włókien kolagenowych oraz miejscowego wzrostu czynników prozapalnych. W konsekwencji tych procesów wraz z wiekiem dochodzi do stopniowego zmniejszania się syntezy elastyny, co ma wpływ na zmniejszenie wytrzymałości ścian naczyń. Na powstanie tętniaka wpływają również czynniki zewnętrzne, takie jak: palenie tytoniu – każdy kolejny rok palenia papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia tętniaka o 4%, przewlekła obturacyjna choroba płuc, infekcja, nadciśnienie tętnicze, tępy uraz tętnic, wiek, płeć męska, zaburzenia gospodarki lipidowej (7, 8).
Obraz kliniczny TAB nie jest jednolity i zależy od postaci tętniaka, jego lokalizacji oraz wielkości. W większości przypadków początek choroby przebiega bezobjawowo. Najczęściej chorzy skarżą się na tętnienie w jamie brzusznej oraz bóle brzucha, rzadziej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, uczucie pełności po spożyciu posiłku. Powiększający się TAB może powodować objawy uciskowe:
– dróg moczowych – prowadząc do wodonercza, krwio- i białkomoczu,
– układu żylnego (żyły głównej dolnej lub biodrowej) – powodując zakrzepicę żylną,
– na dwunastnicę – powodując wymioty i nudności,
– naczyń trzewnych (9, 10).
Leczenie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze dotyczy w głównej mierze okresowej kontroli ultrasonograficznej tętniaka, a także obserwacji nadciśnienia tętniczego oraz profilu lipidowego. W badaniach doświadczalnych udowodniono, iż podawanie beta-blokerów wpływało korzystnie na metabolizm i hemodynamikę tkanki łącznej. Również zwiększało trwałość ściany aorty na określony rodzaj rozciągania (11).
Leczenie chirurgiczne metodą klasyczną
Główną metodą leczenia jest zabieg operacyjny, który może przebiegać w określonym trybie:
– nagłym – w przypadku pęknięcia tętniaka,
– pilnym – gdy występuje tętniak objawowy, embolizujący lub zakażony,
– planowym – mężczyźni: średnica tętniaka ? 5,5 cm; kobiety: średnica tętniaka ? 4,5 cm.
Podejmując decyzję o operacji, należy wziąć pod uwagę czynniki rokownicze zagrażające pęknięciem tętniaka:
– powiększanie tętniaka o ? 1 cm w stosunku do roku,
– obecność na jego ścianie pęcherzykowatych uwypukleń,
– rodzinne występowanie,
– workowaty i wrzecionowaty kształt,
– w wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc,
– palenie tytoniu (12).
Chorzy w ciężkim stanie ogólnym, z nieoperacyjnym nowotworem złośliwym czy ciężką chorobą układową, nie są kwalifikowani do zabiegu operacyjnego, gdyż sam zabieg niesie 2-8% ryzyko zgonu (12). Przeciwwskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej przedstawia tabela 1 (13).
Tabela 1. Przeciwwskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej metodą klasyczną.
| Przeciwwskazania | Wartości |
| Wiek | powyżej 85 lat |
| Niewydolność krążenia wg NYHA | stopień III i IV |
| Spoczynkowa frakcja wyrzutowa lewej komory serca | poniżej 30% |
| Zaostrzenie niewydolności serca | krócej niż 30 dni |
| Niewydolność komorowa | złożona |
| Tętniak lewej komory serca | duży |
| Wada zastawki | ciężka |
Zastoinowa niewydolność serca
Niewydolność wieńcowa po
pomostowaniu tętnic wieńcowych | nawracająca |
| Zmiany w tętnicach wieńcowych | rozległe, niedające się zoperować |
| Stężenie kreatyniny w osoczu | większe niż 3 mg% |
| Tlenoterapia | w warunkach domowych |
| Prężność tlenu w gazometrii | większa od 50 mg |
| Maksymalna natężona pojemność wdechowa jednosekundowa | większa niż 1l |
| Marskość wątroby, wodobrzusze | udowodnione wynikiem biopsji |
| Zwłóknienie pozaotrzewnowe | udokumentowane wynikiem przeprowadzonego badania |
Operacja klasyczna TAB jest metodą leczenia stosowaną w chirurgii naczyniowej z pewnymi modyfikacjami od przeszło 50 lat. Jest otwartą operacją polegającą na wymianie zmienionego odcinka aorty, i nieraz tętnic biodrowych, na protezę naczyniową, która najczęściej jest wykonana z tworzywa sztucznego, np. z dakronu, politetrafluoroetylenu (13).
Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, chory leży na plecach. Cięcie chirurgiczne powłok rozpoczyna się od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, po czym nacina się tylną blaszkę otrzewnej, docierając do przestrzeni zaotrzewnowej oraz samego tętniaka. Po odsłonięciu tętniaka widać rozległość zmian, między innymi: czy jest zmienione miażdżycowo lub uwapnione, czy dotyczy rozwidlenia tętnic (ryc. 1, 2). Ocenia się czy zmiany miażdżycowe albo tętniakowe obejmują tętnice biodrowe oraz ich podziały, ponieważ stanowią czynnik decydujący o wyborze rodzaju protezy. Następnie zakłada się odpowiednie zaciski naczyniowe na aortę i tętnice biodrowe. Na 3 minuty przed zaciskami podaje się 5000 jednostek heparyny w bolusie. Dalszy etap zabiegu polega na rozcięciu podłużnym tętniaka, a następnie wszyciu protezy naczyniowej w jej światło. Po zdjęciu zacisków protezę obszywa się workiem tętniaka (5, 9) (ryc. 3, 4).
Ryc. 1. Tętniak aorty brzusznej – widok śródoperacyjny.
Źródło: Dokumentacja fotograficzna Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Ryc. 2. Worek tętniaka.
Źródło: Dokumentacja fotograficzna Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Ryc. 3. Stan po wszczepieniu protezy aortalno-aortalnej.
Źródło: Dokumentacja fotograficzna Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Ryc. 4. Stan po wszyciu protezy aortalno-dwuudowej.
Źródło: Dokumentacja fotograficzna Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Rodzaje protez naczyniowych:
– prosta (np. aortalno-aortalna) – polecana przez większość autorów, gdyż zmniejsza śmiertelność o 50%,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jawień A: Wstępne wyniki pierwszego w Polsce programu przesiewowego w tętniaku aorty brzusznej w województwie kujawsko-pomorskim. Acta Angiol 2012; 18(1): 9-17. 2. Berwecki A, Janusz M, Ridan T et al.: Ocena wydolności oddechowej chorych kwalifikowanych do operacji na aorcie brzusznej. Piel Chir Angiol 2012; 2: 64-71. 3. Kowalewska-Twardela T, Samorodny J, Zeje D et al.: Znaczenie przedoperacyjnej koronarografii u chorych z tętniakiem aorty brzusznej oraz miażdżycą naczyń obwodowych. Chir Pol 2002; 4(1): 19-25. 4. Rambuszek P: Powikłania chirurgicznego leczenia tętniaków aorty brzusznej w zależności od techniki operacyjnej. Piel Chir Angiol 2013; 1: 7-11. 5. Harmsen G: Przebieg operacji od A do Z, praktyczny podręcznik dla instrumentariuszek. PZWL, Warszawa 1999: 192. 6. Synowiec T, Chęciński P, Micker M: Tętniaki aorty i tętnic obwodowych. Przewodnik Lekarza 2006; 5: 31-40. 7. Szmidt J, Jakimowicz T: Postępy w leczeniu tętniaków aorty brzusznej. Postępy Nauk Medycznych 2012; 1: 37-43. 8. Guzik B, Ignacak A, Anders M et al.: Czynniki ryzyka i etiopatogeneza tętniaków aorty brzusznej. Czynniki Ryzyka 2012; 1: 6-16. 9. Woźniak W, Noszczyk W: Tętniak aorty brzusznej. Przewodnik Lekarza 2000; 5: 48-51. 10. Gabriel M, Pawlaczyk K, Oszkinis G et al.: Badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej w populacji mężczyzn. Acta Angiol 2012; 18(4): 157-168. 11. Hirscha A, Haskal ZJ, Hertzer NR et al.: Postępowanie w tętniakach aorty brzusznej, jej odgałęzień i tętnic kończyn dolnych. Aktualne wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association. Medycyna Praktyczna 2006; 10. 12. Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 2007. 13. Szmidt J, Kużdżała J: Tętniak aorty brzusznej. Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009. 14. Peitzman A, Rhodes M, Schwab Z et al.: Chirurgia stanów nagłych. Medipage, Warszawa 2008. 15. Grabowska-Gawel A: Wczesne powikłania pooperacyjne u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty leczonych wszyciem protezy naczyniowej. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002; 3: 157-161. 16. Szyber P, Janczak D, Skóra J et al.: Czynniki wpływające na wyniki leczenia operacyjnego tętniaków aorty brzusznej. Terapia 2000; 8: 3-4. 17. Szopiński P, Terlecki M, Iwanowski J, Pleban E: Współczesne możliwości leczenia tętniaków aorty brzusznej. Postępy w Kardiologii Inwazyjnej 2007; 3,2 (8): 80-87. 18. Ziaja K, Kuczmik W, Ziaja D et al.: Endowaskularne leczenie tętniaków aorty brzusznej – trzy lata własnych doświadczeń. Chir Pol 2003; 3: 129-143. 19. Krasiński Z, Staniszewski R, Juszkat R et al.: Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty brzusznej. Pol Merk Lek 2006; 20(115): 88-92. 20. Stodolska A, Szewczyk MT, Fórmankiewicz B, Jawień A: Opieka pielęgniarska nad chorym z tętniakiem aorty brzusznej. [W:] Szewczyk MT, Jawień A (red.): Pielęgniarstwo angiologiczne. Termedia, Poznań 2010: 79-88. 21. Fijałkowska M, Biernacka J, Mocarski S et al.: Effect of continuous thoracic epidural bupivacaine-fentanyl analgesia on postoperative outcome and mortality after abdominal aortic surgery. Acta Angiol 2002; 8(1): 15-22. 22. Mayzner-Zawadzka E, Kosson D: Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii. PZWL, Warszawa 2006: 79-95. 23. Spannbauer A, Mika P, Chwała M et al.: Rehabilitacja u chorych po operacji klasycznej tętniaka aorty brzusznej – model stosowany w Szpitalu Zakonu Bonifratów św. Jana Grandego. Piel Chir Angiol 2010; 2: 40-49. 24. Michalak A, Michalak K, Bocian R et al.: Jak zmienia się ocena stanu jakości życia u chorych po operacji z powodu tętniaka aorty brzusznej? Pielęg Chir i Angiol 2009; 3: 93-112.
