© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2015, s. 70-78
Tomasz Tatara, Patrycja Snakowska
Rola diety w reumatoidalnym zapaleniu stawów – przegląd systematyczny badań
The role of diet in rheumatoid arthritis – systematic review of research
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Summary
Introduction. Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic connective tissue disease of the immune and unknown etiology. The characteristic symptoms of RA include symmetric joint pain and swelling of hands and feet, as well as morning stiffness. Except the pharmacotherapy important role in the treatment of patients with RA plays diet.
Aim. Evaluation of clinical efficacy and safety of diets to improve the quality of patient’s life with RA.
Material and methods. Evaluation of clinical efficacy based on the results of primary studies and secondary evidence found in the context of a systematic review. The following literature databases were searched systematically: Medline, Embase, Cochrane Library and others.
Results. Indomethacin vs. indomethacin + omega-3: indomethacin reduces the DAS28 by 34.2%; indomethacin + omega-3 reduces the DAS28 by 41.9%.
Mediterranean diet (MD) vs. standard diet: at 12 week of study in patients with the MD group has been reported improvement in 3 of 4 variables compared to baseline (including disease activity measured in DAS28 and HAQ scale, subjective assessment of health status by the SF-36).
Omega-3 vs. placebo: in most studies has been shown the benefits of taking omega-3, including reduction: the duration of morning stiffness, number of tender and swollen joints, pain of arthritis.
Vegetarian/vegan/mediterranean diet vs. standard diet: vegetarian and mediterranean diet significantly reduced pain compared to the standard diet.
Conclusions. Mediterranean diet significantly reduces disease activity in patients with active RA. Scientific evidence indicates the beneficial effects of omega-3 in RA, observed in a reduction: the number of swollen, tender and painful joints, morning stiffness, joint pain, disease activity and the need for NSAIDs.
Wstęp
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym i nieznanej etiologii. Charakteryzuje się przewlekłym postępującym procesem zapalnym błony maziowej symetrycznych stawów. Procesy zapalne rozpoczynają się od ognisk zapalnych w błonie maziowej stawu, stopniowo obejmując obszar całego stawu, kaletek maziowych i pochewek ścięgnistych (1-3).
Charakterystycznymi objawami RZS jest symetryczny ból i obrzęk stawów rąk, nadgarstków i stóp, rzadziej dużych stawów, np. kolanowych lub barkowych. Sztywność poranna o różnym czasie trwania, zwykle ponad godzinę, jest niemal zawsze objawem zapalenia stawów. Zmiany w układzie ruchu to zapalenie stawów, zwykle symetryczne. We wczesnym okresie choroby zajęte są stawy nadgarstkowe, palców, kolanowe i stawy stóp; w późniejszym okresie dochodzi do zajęcia stawów barkowych, łokciowych i biodrowych. W typowym przebiegu choroby jako pierwsze zaatakowane są stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe. Stawy międzypaliczkowe dalsze są wolne (4, 5).
Epidemiologia
Średnio 1% populacji światowej cierpi na RZS. W Europie chorobowość jest znacznie mniejsza w południowej części kontynentu w porównaniu do północy (3,3 vs. 5,9/10 tys.) (6, 7).
W Polsce na RZS choruje od 0,5 do 2% osób, co oznacza, że choroba jest przyczyną niepełnosprawności i/lub inwalidztwa u 400-600 tys. ludzi. RZS występuje w różnym wieku. Pierwsze objawy notowane są już między 25. a 35. rokiem życia. Największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia. Choroba 3 do 4 razy częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Ryzyko wystąpienia choroby u krewnych osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wynosi 4% dla rodzeństwa, około 4,7% dla krewnych pierwszego stopnia (rodzic/dziecko) i około 1,9% dla krewnych drugiego stopnia (3, 8).
Różnice w występowaniu oraz częstość nowych zachorowań w populacjach mogą wynikać z różnic genetycznych dotyczących antygenów MHC klasy II, głównie HLA-DR4 (9).
Ocena aktywności choroby i stopnia uszkodzenia stawów
Na początku choroby, po ustaleniu rozpoznania, powinny być przeprowadzone następujące oceny:
– VAS – ocena stopnia nasilenia bólu za pomocą wizualnej skali analogowej,
– VAS – zbiorcza ocena stanu zdrowia dokonana przez pacjenta i lekarza,
– EULAR/DAS28 – ocena aktywności choroby,
– FACIT – ocena stopnia męczliwości,
– HAQ – ocena wydolności funkcjonalnej,
– SF-36 – ocena jakości życia.
Badania te umożliwiają ocenę zmienności przebiegu choroby, monitorowanie leczenia oraz podjęcie decyzji o szybkiej zmianie terapii w przypadku zaostrzenia choroby. Przy każdej wizycie należy ocenić nasilenie bólu, czas trwania sztywności porannej, liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów oraz ograniczenie funkcji układu ruchu. Kryteria poprawy klinicznej w RZS zostały opracowane przez American College of Rheumatology (ACR) i określane są jako ACR20, ACR50, ACR70 – 20-70% poprawa w odniesieniu do wyjściowej liczby bolesnych i obrzękniętych stawów w 3 na 5 parametrów z zestawu cech opracowanego przez American College of Rheumatology (9).
Leczenie
Terapia chorych na RZS musi mieć charakter kompleksowy. Powinna obejmować: farmakoterapię, rehabilitację, fizjoterapię, psychoterapię, terapię zajęciową oraz edukację chorego i jego rodziny.
Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu chorych na RZS są: modyfikujące przebieg choroby (DMARD: metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, leki przeciwmalaryczne i sole złota), biologiczne (adalimumab, anakinra, etanercept, golimumab, infiksymab, tocylizumab, abatacept, rytuksymab), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. indometacyna) i glikokortykosteroidy (4).
Rodzaje oraz charakterystyka diet w przebiegu RZS
W obszarze badań nad wpływem określonego sposobu żywienia na przebieg RZS znajdują zastosowanie alternatywne metody dietetyczne takie jak (10):
– dieta śródziemnomorska – dieta charakterystyczna dla krajów regionu Morza Śródziemnego. Opiera się na produktach pochodzenia roślinnego, oliwie z oliwek, rybach, drobiu i mlecznych produktach fermentowanych. Na właściwości powyższej diety rzutuje udział składników pokarmowych, tj. mało nasyconych kwasów tłuszczowych, dużo jednonienasyconych i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Dużo naturalnych antyoksydantów i błonnika pokarmowego (11);
– dieta wegetariańska – sposób odżywiania oparty na produktach roślinnych z udziałem produktów mlecznych (laktowegetarianizm), produktów mlecznych i jaj (laktoowowegetarianizm), nabiału oraz drobiu i ryb (semiwegetarianizm). Do zalet tej diety należy zaliczyć niższą gęstość energetyczną a wysoką gęstość odżywczą pożywienia. Ograniczenie podaży tłuszczu z jednoczesnym zwiększeniem udziału jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, niska zawartość cholesterolu. Wegetarianie, oprócz stosowania diety bezmięsnej, unikają picia alkoholu, kawy, palenia tytoniu, zwracają większą uwagę na uprawianie aktywności fizycznej (6, 12);
– dieta wegańska – dieta wykluczająca spożywanie wszystkich rodzajów mięs (w tym drobiu, ryb, owoców morza) oraz wszelką żywność pochodzenia zwierzęcego, w tym mleko, nabiał, jaja i żelatynę. Niektórzy weganie wykluczają z diety także miód, uważając go za produkt pochodzenia zwierzęcego (13, 14). Korzyści prozdrowotne: redukcja podaży energii, niska zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu, natomiast wysoka podaż jedno- i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, magnezu, potasu, witaminy C i E, folianów, flawonoidów, karotenoidów oraz błonnika.
Cel pracy
Ocena skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania diet w poprawie jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Materiał i metody
Wyszukiwanie badań klinicznych dokonano w oparciu o szczegółowy protokół opracowany przed rozpoczęciem prac w ramach przeglądu systematycznego przeprowadzonego zgodnie z wytycznymi Cochrane Collaboration (15). Uwzględniono w nim kryteria włączenia badań do przeglądu, strategię wyszukiwania, sposób selekcji badań oraz planowaną metodykę przeprowadzenia analizy i syntezy danych.
Do analizy włączone zostały badania kliniczne spełniające kryteria dotyczące:
– populacji: pacjenci bez względu na wiek z RZS,
– interwencji: dieta, w tym: śródziemnomorska, wegetariańska, wegańska, suplementacja omega-3,
– technologii alternatywnych (komparatorów): dowolne, w tym: różne rodzaje diet, dieta zwyczajowa, brak stosowania diety,
– metodyki: systematyczne opracowania wtórne danych pierwotnych, metaanalizy,
– punktów końcowych: skuteczność – odpowiedź na leczenie wg ACR 20-70/EULAR (DAS28); liczba obrzękniętych, tkliwych, bolesnych stawów, ocena aktywności choroby wg VAS (ból), HAQ-DI (niepełnosprawność), FACIT-F (zmęczenie), SF-36 (jakość życia); profil bezpieczeństwa.
Przeszukano następujące źródła informacji medycznej w celu odnalezienia badań klinicznych pierwotnych/wtórnych (przeglądy, metaanalizy): Medline (przez PubMed), Embase, Biomed Central (przez PubMed), The Cochrane Library (Central), rejestry badań klinicznych (ClinicalTrials.gov), Centre for Reviews and Dissemination. Ostatniego przeszukania baz dokonano w dniach 16-18 stycznia 2015 roku.
W przypadku badań bez grup kontrolnych przeprowadzenie analizy statystycznej za pomocą parametrów względnych i bezwzględnych nie było możliwe. W badaniach z grupą kontrolną przedstawiano wyniki analizy statystycznej przeprowadzonej przez autorów badania (bazują one na danych pierwotnych i z tego względu stanowią wiarygodne źródło informacji). We wszystkich przypadkach analizowano dane dla najdłuższego dostępnego okresu obserwacji. Nie przeprowadzono metaanalizy, a wyniki każdego badania przedstawiono oddzielnie.
Wyniki
W wyniku systematycznego przeszukania baz informacji medycznej zidentyfikowano łącznie 226 publikacji (po eliminacji powtórzeń w programie Reference Manager 11). Na podstawie tytułów oraz abstraktów przeprowadzono wstępną selekcję odnalezionych doniesień naukowych. Do dalszej analizy, w oparciu o pełne teksty, zakwalifikowano 11 publikacji. Ostatecznie 3 publikacje, odpowiadające 3 próbom klinicznym (Cramp 2013, Miles 2012, Hagen 2009), spełniło kryteria włączenia do analizy efektywności klinicznej. Opis metodyki poszczególnych badań przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Analizy efektywności klinicznej diet w leczeniu RZS – metodyka włączonych badań.
| Liczba badań | PS 24 RCT (Cramp 2013)
indometacyna vs. indometacyna + omega-3 – 1 RCT (Gupta 2009)
dieta śródziemnomorska vs dieta standardowa – 1 RCT (Sköldstam 2003)
Omega-3 vs. placebo (parafina ciekła/oliwa z oliwek/olej kokosowy, roślinny, kukurydziany, sojowy/mieszanina olei/suplementacja bez PUFA/dieta zwyczajowa) – PS 23 RCT (Miles 2012)
Dieta specjalistyczna (wegetariańska, wegańska, śródziemnomorska) vs. dieta standardowa – PS 14 RCT, 1 CCT (Hagen 2009) |
| Populacja | Pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów |
| Grupa badana | 1 RCT (Gupta 2009): n = 81
1 RCT (Sköldstam 2003): n = 51
23 RCT (Miles 2012): n = 1296
14 RCT, 1 CCT (Hagen 2009): n = 837 |
| Punkty końcowe | Odpowiedź na leczenie wg ACR/EULAR
Czas trwania sztywności porannej
Liczba obrzmiałych, tkliwych i bolesnych stawów
Siła uścisku
Ocena aktywności choroby wg VAS, HAQ-DI, FACIT, SF-36
Działania niepożądane |
| Okres obserwacji | 1 RCT (Gupta 2009): 12 tyg.
1 RCT (Sköldstam 2003): 12 tyg.
23 RCT (Miles 2012): 12-52 tyg.
14 RCT, 1 CCT (Hagen 2009): 2-52 tyg. |
Indometacyna vs. indometacyna + omega-3 (Gupta 2009) (16, 17)
Skuteczność
Po podaniu indometacyny liczba obrzękniętych stawów oraz sztywność poranna spadły po 12 tygodniach (p < 0,001). Natomiast zwiększyła się wytrzymałość uścisku dłoni. Ponadto w grupie indometacyny ból w ocenie skali VAS, wskaźnik opadania erytrocytów (odczyn Biernackiego) i wartość białka C-reaktywnego obniżyły się istotnie statystycznie (IS) (p < 0,001). W grupie indometacyny + kwasy tłuszczowe omega-3 liczba obrzękniętych stawów w skali DAS28 znacząco (p < 0,05) zmniejszyła się, podobnie jak liczba bolesnych stawów i porannych sztywność (p < 0,001), podczas gdy wytrzymałość uścisku dłoni miała tendencję do zwiększania. Wartość odczuwanego bólu według skali VAS, odczyn Biernackiego, wartość białka C-reaktywnego znacznie wzrosły (p < 0,001) w grupie indometacyna + kwasy tłuszczowe omega-3.
Indometacyna obniża DAS28 o 34,2%; indometacyna w połączeniu z kwasem tłuszczowym omega-3 obniża DAS28 o 41,9%. Indometacyna + kwas omega-3 obniżała wskaźniki DAS28 częściej niż indometacyna podawana samodzielnie (p < 0,05). Liczba obrzękniętych i bolesnych stawów oraz sztywność poranna zostały znacznie obniżone w grupie przyjmującej indometacynę + kwas omega-3 w stosunku do indometacyny w monoterapii (odpowiednio: 69,8 vs. 78,2%; 70,9 vs. 83,8%; 69,4 vs. 78,7%). Zwiększenie siły chwytu było bardziej widoczne w grupie leczonej terapią skojarzoną (4,24 vs. 7,9%). Wskaźnik odczuwanego bólu w skali VAS oraz wskaźnik Biernackiego uległy wyraźniejszej poprawie w grupie otrzymującej dodatkowo kwasy omega-3. Natomiast zmiana wartość białka C-reaktywnego była podobna w obu grupach (tab. 2).
Tabela 2. Procentowa zmiana aktywności choroby.
| Ocena aktywności choroby | Indometacyna w monoterapii
(n = 41) | Indometacyna + omega-3 (n = 40) |
| DAS28 (2-10 stawy) | -34,2% | -41,9% |
| Obrzęk stawów | -69,8% | -78,2% |
| Tkliwość stawów | -70,9% | -83,8% |
| Sztywność poranna | -69,4% | -78,7% |
| Siła uścisku | +4,24% | +7,9% |
| Ból w skali VAS | -62,7% | -74,8% |
| Odczyn Biernackiego | -44,4% | -59,2% |
| Wartość białka C-reaktywnego | -57,9% | -61,6% |
W grupie indometacyny sprawność fizyczna IS zwiększyła się (z 47,5 ± 6,4 do 61,6 ± 7,5; p < 0,01), odczuwalny ból fizyczny IS wzrósł (z 33,4 ± 3,9 do 62,0 ± 4,5; p < 0,001). Ogólny stan zdrowia, witalność, zdrowie psychiczne uległy poprawie. Natomiast funkcjonowanie społeczne i funkcjonowanie w rolach społecznych były takie same po 12 tygodniach leczenia (p < 0,05).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gajewski P, Augustynowicz-Kopeć E: Interna Szczeklika: podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013. 2. Kokot F, Chwalińska-Sadowska H (red.): Choroby wewnętrzne. T. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 3. Jarosz M: Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010. 4. Porter RS, Kaplan JL, Homeier BP (red.): The Merck Manual. Objawy kliniczne. Praktyczny przewodnik diagnostyki i terapii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 5. Fauci AS: Harrison – reumatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008. 6. Briony T: Manual of dietetic practice. Wiley Blackwell; 3rd Editio, 2001: 588-592. 7. Puszczewicz M (red.): Reumatologia. Medical Tribune Polska, Warszawa 2010. 8. Samborski W, Brzosko M: Reumatologia praktyczna. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2011. 9. Zimmermann-Górska I: Reumatologia kliniczna. T. 2, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 10. Ligocki P: Żywienie w chorobach reumatycznych. Żywienie człowieka i metabolizm 2007; 1/2: 232-236. 11. Szostak WB, Cichocka A: Dieta śródziemnomorska w profilaktyce i leczeniu chorób układu krążenia i cukrzycy typu 2. Wydawnictwo Medyk, Warszawa 2012. 12. Gawęcki J, Hryniewiecki L (red.): Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000. 13. Peckenpaugh NJ: Podstawy żywienia i dietoterapia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. 14. Mądry E, Walkowiak J, Adamczyk-Ratajczak A: Dieta wegetariańska – o czym lekarz powinien pamiętać. Family Medicine & Primary Care Reviev 2010; 3: 936-938. 15. Higgins JPT, Green S: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, London 2011. 16. Cramp F, Hewlett S, Almeida C et al.: Non-pharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Collaboration 2013. 17. Gupta AB, Mosharrof Hossain AK: Role of omega-3 fatty acid supplementation with indomethacin in suppression of disease activity in rheumatoid arthritis. Bangladesh Med Res Counc Bull 2009; 35: 63-68. 18. Sköldstam L, Hagfors L, Johansson G: An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 208-214. 19. Miles EA, Calder PC: Influence of marine n-3 polyunsaturated fatty acids on immune function and a systematic review of their effects on clinical outcomes in rheumatoid arthritis. British Journal of Nutrition 2012; 107: 171-184. 20. Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L et al.: Dietary interventions for rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Collaboration 2009. 21. Streszczenie raportu projektu badawczego Uczelni Łazarskiego: Stan opieki reumatologicznej w Polsce, Warszawa 2011. 22. Smolen SJ, Landewè R, Breedveld FC et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update.
