© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2015, s. 551-561
*Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiński
Znaczenie wskaźnika objętości lewego przedsionka w prognozowaniu nawrotu arytmii u chorych z migotaniem przedsionków – badanie prospektywne
Left atrium volume index as predictor of maintenance of sinus rhythm after cardioversion for atrial fibrillation – a prospective study
Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Wysokiński
Streszczenie
Wstęp. Migotanie przedsionków (AF) prowadzi do szeregu przemian, w tym również strukturalnych, co określane jest mianem remodelingu. Podstawowym wykładnikiem remodelingu związanego z arytmią jest powiększenie lewego przedsionka (LA). Wykazano, że zależność pomiędzy wymiarami ocenianymi planimetrycznie a objętością LA nie jest liniowa. Wskaźniki wolumetryczne LA lepiej niż jego wymiary planimetryczne korelują z różnymi zdarzeniami, w tym z rozwojem AF.
Cel pracy. Analiza parametrów echokardiograficznych LA jako wskaźników rokowniczych utrzymania rytmu zatokowego po jego przywróceniu u chorych z AF.
Materiał i metody. Badanie przeprowadzono u 100 chorych w wieku 69,1 ± 7,8 lat, w tym 43 kobiet w wieku 70,1 ± 8,34 lat oraz 57 mężczyzn w wieku 68,3 ± 7,5 lat z przetrwałym AF. U wszystkich chorych przeprowadzano szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe. Oceniano następujące parametry kliniczne: wiek, płeć, czas trwania oraz etiologię AF. U wszystkich chorych wykonywano badanie echokardiograficzne przezklatkowe w celu oceny parametrów dotyczących LA i lewej komory. Podczas badania echokardiograficznego przezprzełykowego rejestrowano wskaźniki przepływu przez uszko LA. Następnie u wszystkich chorych wykonano skuteczną kardiowersję elektryczną.
Wyniki. Analiza wskaźników echokardiograficznych zmierzonych przed umiarowieniem wykazała, iż wiele z nich różnicuje chorych co do zagrożenia nawrotem arytmii. Spośród parametrów planimetrycznych LA są to m.in. maksymalny wymiar LA > 48,2 mm, obwód LA > 24,1 cm, pole powierzchni LA > 30,8 cm2 a ze wskaźników objętościowych – objętość LA > 91,4 ml oraz wartość wskaźnika objętości LA > 46,2 ml/m2. Markerami zwiększonego ryzyka nawrotu arytmii okazały się także wskaźniki dopplerowskiego przepływu przez uszko LA. Niezależnymi wskaźnikami nawrotu AF po DC okazały się LAVI oraz LAAB.
Wnioski. W aspekcie utrzymania rytmu zatokowego znaczenie rokownicze mają zarówno parametry planimetryczne, jak i wolumetryczne dotyczące LA oraz parametry przepływu przez jego uszko. Niezależnymi wskaźnikami utrzymania rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji elektrycznej są tylko LAVI oraz LAAB.
Summary
Introduction. Atrial fibrillation (AF) leads to several changes including structural what is referred to as remodeling. The hallmark of remodeling associated with arrhythmia is left atrium (LA) enlargement. It has been shown that the relationship between dimensions and the volume planimetric LA is not linear. Volumetric indices of LA better than the planimetric dimensions correlate with cardiovascular events including AF.
Aim. Analysis of LA echocardiographic indices as predictors of maintenance of sinus rhythm after cardioversion for atrial fibrillation.
Material and methods. The study was conducted in 100 patients, with persistent AF aged 69.1 ± 7.8 years including 43 women aged 70.1 ± 8.34 years and 57 men aged 68.3 ± 7.5 years. All patients carried out a detailed history and physical examination. The following clinical parameters were evaluated: age, sex, duration and etiology of AF. In all patients, transthoracic echocardiography was performed to assess parameters concerning LA and left ventricle. During transesophageal echocardiography Doppler indices concerning LA appendage flow was recorded. Subsequently, all patients underwent successful electrical cardioversion.
Results. Analysis of echocardiographic indices measured before sinus rhytm restoration showed that many of them differentiate between patients about the risk of recurrence of arrhythmia. Among the planimetric parameters of the LA are LA maximal diameter > 48.2 mm, LA circulum > 24.1 cm, LA area > 30.8 cm2, as well as volume indicators – LA volume > 91.4 ml and LA volume index value > 46.2 ml/m2. Markers for increased risk of arrhythmia recurrence were found to be also indicators of Doppler flow through the LA appendage. Independent indicators of AF recurrence after DC are: LAVI and LAAB.
Conclusions. In terms of maintenance of sinus rhythm prognostic parameters have both planimetric and volumetric on the LA, as well as indices of LA appendage Doppler flow velocity pattern. Independent indicators of sinus rhythm maintenace after successful cardioversion of AF are only LAVI and LAAB.
Wstęp
Od dawna wiadomo, że wielkość LA (ang. left atrium) jest jedną z podstawowych zmiennych determinujących wystąpienie arytmii. Zakrojone na szeroką skalę klasyczne już badania we Framingham wykazały, że zwiększenie wymiaru przednio-tylnego LA oceniane w prezentacji M-mode związane jest z blisko 40% wzrostem częstości występowania migotania przedsionków (ang. atrial fibrillation – AF) (1). Inne prace wykazały, że chorzy z wymiarem przednio-tylnym LA powyżej 5 cm ocenianym w M-mode, w czasie rytmu zatokowego (ang. sinus rhyhtm – SR) charakteryzują się czterokrotnie większym ryzykiem rozwoju AF (2). Wykazano także, że objętość LA (ang. left atrium volume – LAV) jest wykładnikiem powstawania AF u chorych z kardiomiopatią (3), a także pierwszego rozpoznanego napadu tej arytmii u osób w podeszłym wieku (4). To właśnie parametry objętościowe stały się obecnie powszechnie stosowanymi wskaźnikami powstawania bądź nawrotu arytmii. Wykazano bowiem, iż zależność pomiędzy wymiarami ocenianymi planimetrycznie a LAV nie jest liniowa (5). Co więcej, to właśnie LAV lepiej niż jego wymiary planimetryczne koreluje z różnymi zdarzeniami, w tym z rozwojem AF (4, 5).
AF niewątpliwie prowadzi do szeregu przemian, w tym również strukturalnych, co określane jest mianem remodelingu (6). Podstawowym przejawem tego zjawiska na poziomie makroskopowym jest właśnie poszerzenie LA z pogorszeniem jego czynności, co czasem określane jest mianem kardiomiopatii przedsionkowej. Dowodem podkreślającym związek arytmii z wielkością LA jest możliwość przynajmniej częściowego odwrócenia tego zjawiska, co skutkuje zmniejszeniem wielkości LA i poprawą jego kurczliwości w następstwie rewersji arytmii pod warunkiem odpowiednio długiego i stabilnego utrzymywania się SR (7).
Jak jednak wykazały dalsze badania, z uwagi na fakt, iż zależność pomiędzy wymiarem LA a LAV nie jest liniowa, to właśnie ona jest bardziej czułym, a zatem właściwszym w ocenie klinicznej wskaźnikiem predykcyjnym napadowego AF lub też wykluczającym ryzyko zaistnienia arytmii (4, 8). Jeszcze bardziej wiarygodnym parametrem w tym aspekcie wydaje się wskaźnik LAVI (ang. left atrium volume index). Badania Stahrenberga i wsp. (9) wykazały bowiem, że LAVI jest większy u chorych z napadowym AF, a parametry pochodne określane jako LAVI/maksymalna prędkość przepływu końcoworozkurczowego oraz LAVI/maksymalna prędkość ruchu LA w Dopplerze tkankowym są niezależnym wskaźnikiem wystąpienia napadu arytmii. Z drugiej zaś strony wielkość LAVI jest istotnym wykładnikiem rokowniczym wskazującym na szanse przywrócenia i utrzymania SR po chirurgicznej ablacji AF metodą Maze (10).
Cel pracy
Analiza echokardiograficznych wskaźników rokowniczych utrzymania SR po jego przywróceniu u chorych z AF.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono u kolejnych 100 chorych w wieku 69,1 ± 7,8 lat, w tym 43 kobiet w wieku 70,1 ± 8,34 lat oraz 57 mężczyzn w wieku 68,3 ± 7,5 lat. Byli to chorzy, u których w badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono AF, a wywiad wskazywał na przetrwały charakter arytmii (ang. long standing atrial fibrillation), co z definicji oznacza, iż epizod trwa dużej niż 7 dni lub wymaga zakończenia za pomocą kardiowersji – farmakologicznej lub elektrycznej (ang. direct-current cardioversion – DC) – oraz z AF przetrwałym, długotrwającym, co oznacza czas trwania arytmii powyżej 1 roku (ang. persistent atrial fibrillation) (11). Warunkiem włączenia do badania była skuteczna rewersja AF do SR, co definiowano jako obecność stabilnego SR w momencie wypisu ze szpitala, a więc kilka godzin od momentu wykonania DC. Leczenie farmakologiczne po wykonaniu DC pozostawiano do decyzji lekarzy prowadzących i nie uwzględniano w analizie.
U wszystkich chorych przeprowadzano szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe. Oceniano następujące parametry kliniczne: wiek, płeć, czas trwania AF. Ponadto ustalano etiologię zaburzeń rytmu. Do badania włączano chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, kardiomiopatią zastoinową, nadczynnością tarczycy w wywiadzie, w chwili badania będących w stanie eutyreozy (ryc. 1). Badaniami objęto również osoby bez uchwytnej patologii z rozpoznanym AF (samoistne AF). Z badań wyłączono natomiast chorych, u których rozpoznano wadę serca oraz pacjentów z aktualną nadczynnością tarczycy. Niewielka lub umiarkowana niedomykalność zastawki mitralnej stwierdzona podczas przezklatkowego badania echokardiograficznego (ang. transthoracical echocardiography – TTE) nie była powodem wykluczenia z badania.
Ryc. 1. Etiologia AF w badanej grupie.
U wszystkich chorych wykonywano:
– pomiary antropometryczne: wzrost, masa ciała. Na podstawie ww. pomiarów w oparciu o odpowiedni wzór obliczano powierzchnię ciała (ang. body surface area – BSA) (12),
– badanie echokardiograficzne: TTE oraz przezprzełykowe (ang. transesophageal echocardiography – TEE). Badanie wykonywano 30-120 min przed DC.
Badanie TTE w M-mode wykonywano w sposób typowy w projekcji przymostkowej w osi podłużnej. W celu pomiaru parametrów dotyczących LA, podczas TTE rejestracji w M-mode dokonywano lokalizując wiązkę ultradźwiękową tak, aby przechodziła przez miejsce koaptacji płatków zastawki aortalnej. Po uzyskaniu dobrego jakościowo obrazu mierzono wymiar maksymalny LA (ang. eft atrium maximal diameter – LAmax, [mm]) – mierzony w M-mode, w okresie końcowoskurczowym, bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej (13-17).
Następnie w projekcji koniuszkowej czterojamowej (ang. four chamber apical view – 4-CH) mierzono następujące parametry (13-15, 17):
– wymiar poprzeczny (przyśrodkowo-boczny) LA (ang. left atrium short {medial-lateral} – LAshort, [mm]) – mierzony w 4-CH w okresie końcowoskurczowym, bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej,
– wymiar podłużny (oś długa) LA (ang. left atrium longitudinal {long axis} – LAlong, [mm]) – mierzony w 4-CH w okresie końcowoskurczowym, bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej,
– obwód LA (ang. left atrium circulum – LAcirc, [cm]) – mierzony w 4-CH w okresie końcowoskurczowym, bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej,
– pole LA (ang. left atrium area – LAarea, [cm2]) – mierzone w 4-CH w okresie końcowoskurczowym, bezpośrednio przed otwarciem zastawki mitralnej.
W badaniach uwzględniono LAV [ml] jako parametr objętościowy dotyczący LA (13-16, 18), który obliczano wg wzoru:
LAVmax = [?/6 x (LAmax x LAshort x LAlong)].
W celu obiektywizacji ocenianych wartości, LAV indeksowano do powierzchni ciała i obliczano:
LAVI [ml/m2] - LAVI = LAV/m2.
Pomiary planimetryczne oraz wskaźniki objętościowe oraz czynnościowe dotyczące lewej komory (ang. left ventricle – LV) obliczano według wcześniej opisanych w literaturze zasad (14, 18, 19). W ocenie echokardiograficznej LV uwzględniono następujące parametry:
– wymiar końcowo-rozkurczowy LV (ang. left ventricle enddiastolic diameter – LVEDd, [mm]),
– grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu (ang. interventricular septum diastolic diameter – IVSDd, [mm]),
– grubość ściany tylnej LV w rozkurczu (ang. posterior wall diastolic diameter – PWDd, [mm]),
– frakcję wyrzutową LV (ang. left ventricle ejection fraction – EF, [%]),
– frakcję skracania LV (ang. left ventricle shortening fraction – FS, [%]).
Bezpośrednio po TTE przeprowadzano TEE, które wykonywano w sposób typowy (20), przy pomocy głowic wielopłaszczyznowych współpracujących z aparatami Sonos 5500 (Philips, Andover, MA, USA) i Sonos 7500 (Philips, Andover, MA, USA). W celu obiektywizacji uzyskanych danych, badania zostały przeprowadzone przez echokardiografistów, bez uprzedniej szczegółowej znajomości danych klinicznych badanego chorego. Chory powstrzymywał się od przyjmowania posiłków co najmniej na 6 godzin przed badaniem. W projekcji przezprzełykowej środkowej (głębokość wprowadzenia sondy ok. 30 cm od zębów), w płaszczyźnie podłużnej – dwujamowej (kąt sektora ok. 90°) obrazowano uszko lewego przedsionka (ang. left atrium appendage – LAA).
Dla pełnej oceny czynności mechanicznej LAA konieczne jest oznaczenie parametrów dopplerowskich. W obecnym stanie wiedzy za najbardziej wiarygodne i powszechnie stosowane w badaniach uznać należy umieszczanie próbki dopplerowskiej 1 cm poniżej od linii ujścia LAA z LA (21). Mierzono następujące parametry dopplerowskie:
– maksymalną prędkość fali wypływu z LAA (ang. maximal left atrium appendage forward velocity – LAAF, [cm/s]),
– maksymalną prędkość fali napływu do LAA (ang. maximal left atrium appendage backward velocity – LAAB, [cm/s]),
– całkę maksymalnej prędkości fali wypływu z LAA (ang. left atrium appendage forward velocity integral – LAAFINTG, [cm]),
– całkę maksymalnej prędkości fali napływu do LAA (ang. left atrium appendage backward velocity integral – LAABINTG, [cm]).
Badanie miało charakter prospektywny. Obserwacja długoterminowa trwała około 6 miesięcy od skutecznej rewersji AF do SR. Po tym okresie chorych zaproszono na wizytę kontrolną, podczas której obecność SR weryfikowano na podstawie wykonywanego standardowego 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu.
Pozytywna opinia Komisji Bioetycznej i świadoma zgoda na udział w badaniu
Lokalna Komisja Bioetyczna przy Uniwersytecie Medycznym, po zapoznaniu się z całością dokumentacji wyraziła pozytywną opinię o niniejszym projekcie badań klinicznych i wyraziła zgodę na przeprowadzenie badań. Po uprzednim pełnym poinformowaniu o celach, metodach badawczych, możliwych skutkach ubocznych i potencjalnych wartościach naukowych, medycznych oraz społecznych niniejszego projektu, od wszystkich włączonych do badania osób uzyskano świadomą zgodę na jego przeprowadzenie.
Analiza statystyczna
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej wykorzystując w tym celu oprogramowanie komputerowe Statistica 6,0 (StatSoft Inc.). Dane ilościowe i jakościowe dotyczące badanych grup i zmiennych klinicznych poddano analizie opisowej. Liczebność grup w analizach statystycznych w tabelach oznaczono symbolem „n”. Dane jakościowe zostały przedstawione w postaci liczności oraz odsetek. Dla zmiennych ciągłych określono ich zakres, średnią arytmetyczną, medianę oraz odchylenie standardowe.
W analizie krzywych ryzyka nawrotu AF zastosowano metodę Kaplana-Meiera. Porównanie ryzyka nawrotu AF pomiędzy grupami wykonano testem Wilcoxona wg Gehana.
W celu identyfikacji potencjalnych niezależnych czynników predykcyjnych nawrotu AF zastosowano analizę wielu zmiennych, pozwalającą odpowiedzieć na pytanie dotyczące związku przyczynowo-skutkowego oraz kontrolować wpływ czynników zakłócających. Stosowano regresję logistyczną wieloczynnikową. Zmienne objaśniające (niezależne) stanowiły badane parametry echokardiograficzne dotyczące LA.
Za krytyczny poziom istotności testów statystycznych przyjęto 0,05. W przypadku wartości p mniejszej niż 0,00001 przedstawiano jego wartość na poziomie istotności odpowiednio p < 0,00001. W pozostałych sytuacjach podawano dokładny wynik.
Wyniki
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D: Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation 1994; 89: 724-730.
2. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH et al.: Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997; 96: 2455-2461.
3. Losi MA, Betocchi S, Aversa M et al.: Determinants of atrial fibrillation development in patients with hyperthrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004; 94: 895-900.
4. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR et al.: Left atrial volume important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. May Clin Proc 2001; 76: 467-475.
5. Tani T, Tanabe K, Ono M et al.: Left atrial volume and the risk of paroxysmal atrial fibrillation in patients with hyperthrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 644-648.
6. Allessie M, Ausma J, Schotten U: Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cariovasc Res 2002; 54: 230-246.
7. Zapolski T, Wysokiński A: Atrial cardiomyopathy as a consequence of atrial fibrillation. Acta Cardiol 2002; 57: 84-86.
8. Tsang TS, Abhayaratna WP, Barnes ME et al.: Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1018-1023.
9. Stahrenberg R, Edelmann F, Haase B et al.: Transthoracic echocardiography to rule out paroxysmal atrial fibrillation as a cause of stroke or transient ischemic attack. Stroke 2011; 42: 3643-3645.
10. Kim YH, Lee S-C, Her AY et al.: Preoperative left atrial volume index is a predictor of successful sinus rhythm restoration and maintenance after the maze operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 448-453.
11. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al.: Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków: Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków. Kardiol Pol 2010; 68 (supl. VII): 487-566.
12. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP et al.: Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons ≥ 65 years of age (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006; 97: 83-89.
13. Khankirawatana B, Kwankirawatana S, Porter T: How should left atrial size be reported? Comparative assessment with use of multiple echocardiographic methods. Am Heart J 2004; 147: 369-374.
14. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al.: Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463.
15. Pritchett AM, Jacobson SJ, Mahoney DW et al.: Left atrial volume as an index of left atrial size: a population-based study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1036-1043.
16. Teo SG, Yang H, Chai P, Yeo TC: Impact of left ventricular diastolic dysfunction on left atrial volume and function: a volumetric analysis. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 38-43.
17. Thomas L, Levett K, Boyd A et al.: Compensatory changes in atrial volumes with normal aging: is atrial enlargement inevitable? J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1630-1635.
18. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V et al.: Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1-39.
19. Teichholz L, Kreulen T, Herman M, Gorlin R: Problems in echocardiographic volume determinations: Echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol 1976; 37: 7-11.
20. Klimczak K: Technika badania. [W:] Kilimczak K (red.): Echokardiografia przezprzełykowa. I wyd. polskie, Urban & Partner, Wrocław 2000.
21. Goldberg Y, Gordon SC, Spevack DM, Gordon GM: Disparities in emptying velocity within the left atrial appendage. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 290-295.
22. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA et al.: Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion: a metaanalysis of randomized control trials. Circulation 1990; 82: 1106.
23. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation 1991; 84: 527.
24. Arnar DO, Danielsen R: Factors predicting maintenance of sinus rhythm after direct current cardioversion of atrial fibrillation and flutter: a reanalysis with recently acquired data. Cardiology 1996; 87: 181.
25. Flugelman MY, Hasin Y, Katznelson N et al.: Restoration and maintenance of sinus rhythm after mitral valve surgery for mitral stenosis. Am J Cardiol 1984; 54: 617.
26. Omran H, Jung W, Schimpf R et al.: Echoardiographic parameters for predicting maintenance of sinus rhythm after internal atrial defibrillation. Am J Cardiol 1998; 81: 1446.
27. Sopher SM, Murgatroyd FD, Slade AK et al.: Low energy internal cardioversion of atrial fibrillation resistant to transthoracic shocks. Heart 1996; 75: 635.
28. Smit MD, Maass AH, De Jong AM et al.: Role of inflammation in early atrial fibrillation recurrence. Europace 2012; 14: 810-817.
29. Renat P, Lafitte S, Jaïs P et al.: Reverse remodeling of left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation. Circulation 2005; 112: 2896-2903.
30. Jenkins C, Bricknell K, Marwick TH: Use of real-time three-dimensional echocardiography to measure left atrial volume: comparison with other echocardiographic techniques. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 991-997.
31. Artang R, Migrino RQ, Harmann L, et al.: Left atrial volume measurement with automated border detection by 3-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Cardiovascular Ultrasound 2009; 7: 16.
32. Marchese P, Bursi F, Donne GD et al.: Indexed left atrial volume predicts the recurrence of non-valvular atrial fibrillation after successful cardioversion. Eur Heart J 2011; 12: 214-221.
33. Lee Y-S, Hyun DW, Jung BC et al.: Left atrial volume index as a predictor for occurrence of atrial fibrillation after ablation of typical atrial flutter. J Cardiol 2010; 56: 348-353.
34. Antonielli E, Pizzuti A, Pálinkás A et al.: Clinical value of left atrial appendage flow for prediction of long-term sinus rhythm maintenance in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1443-1449.
35. Dogan A, Kahraman H, Ozturk M, Avsar A: P-wave dispersion and left appendage function for predicting recurrence after conversion of atrial fibrillation and relation of P wave dispersion to appendage function. Echocardiography 2004; 21: 523-530.
