© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2015, s. 607-610
*Michał Trojnar, Andrzej Wysokiński
Nowe doustne antykoagulanty w leczeniu niezastawkowego migotania przedsionków
The use of novel oral anticoagulants in non-valvular atrial fibrillation
Chair and Department of Cardiology, Medical University, Lublin
Head of Department: prof. Andrzej Wysokiński, MD, PhD
Streszczenie
Migotanie przedsionków (AF), najczęstsza arytmia serca u człowieka, wiąże się z istotnie podwyższonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, a w szczególności udaru niedokrwiennego mózgu. Większość pacjentów z AF wymaga przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego. Od kilku lat nowe doustne antykoagulanty (NOACs) stanowią alternatywę dla antagonistów witaminy K (VKA) w prewencji powikłań zatorowych, w tym udaru mózgu w AF. Ze względu na wysoką skuteczność, bezpieczeństwo i przewidywalną farmakokinetykę są one coraz powszechniej stosowane. W pracy przedstawiono krótką charakterystykę NOACs aktualnie dostępnych na polskim rynku: dabigatranu, riwaroksabanu i apiksabanu. Omówiono szereg zagadnień związanych z NOACs: mechanizmy działania, właściwości farmakokinetyczne, skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach klinicznych, powikłania krwotoczne, sposoby dawkowania, interakcje. Szczególny nacisk położono na aspekty praktyczne stosowania NOACs: przygotowanie do kardiowersji elektrycznej, przerywanie terapii przed zabiegami inwazyjnymi, sposoby zamiany leczenia przeciwkrzepliwego, postępowanie w przypadku powikłań krwotocznych. NOACs porównano do standardowego leczenia z użyciem VKA. Intencją autorów było zaakcentowanie potencjalnych wad i zalet stosowania NOACs.
Summary
Atrial fibrillation (AF), the most common cardiac arrhythmia, is associated with high risk of thromboembolic events, especially ischemic stroke. Most AF patients require chronic anticoagulation. Novel oral anticoagulants (NOACs) represent a new therapeutic option in stroke prevention in AF. They are gaining popularity on account of their high efficacy, safety and predictable pharmacokinetics. In this article we provide a short characteristic of NOACs currently available on the Polish market: dabigatran, rivaroxaban and apixaban. Several issues concerning NOACs have been covered: mechanisms of action, pharmacokinetics, efficacy and safety in clinical trials, bleeding complications, dosing regimens, food and drug interactions. Also practical aspects such as: preparation for elective electrical cardioversion, interrupting NOACs before surgery and invasive procedures, switching between different types of anticoagulants or treatment of bleeding complications, have been discussed. In our review NOACs have been compared to standard antithrombotic therapy with vitamin K antagonists. It was the authors’ intention to stress the potential advantages and disadvantages of NOACs.
Introduction
Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia in humans. It is diagnosed in 1-2% of the population and its prevalence increases with age, reaching 5-15% in those above 80 years of age (1). AF regardless of its type (paroxysmal, persistent, permanent) is associated with a high risk of thromboembolic events, especially ischemic stroke. It has been demonstrated that AF increases the risk of stroke 5-fold in comparison to sinus rhythm. 15-20% of all strokes are believed to be associated with AF (2, 3).
Antithrombotic treatment in AF patients
Antithrombotic treatment is one of the major treatment strategies in AF. According to the current guidelines of the European Society of Cardiology (ESC), the type of treatment introduced should depend on CHA2DS2-VASC stroke risk evaluation scheme (tab. 1).
Table 1. CHA2DS2-VASC score (4).
| Risc factor | Score |
| Congestive heart failure/left ventricular dysfunction | 1 |
| Hypertension | 1 |
| Age ≥ 75 | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Stroke/TIA/thromboembolism | 2 |
| Vascular disease | 1 |
| Age 65-74 | 1 |
| Female sex | 1 |
In patients with a CHA2DS2-VASC score ≥ 1 chronic anticoagulation is recommended. On the other hand, in patients with no risk factors (and in female patients who are aged below 65 years of age) no such therapy should be considered.
Until recently the only possible antithrombotic treatment option in AF was the chronic use of vitamin K antagonists (VKAs). Indeed, meta-analysis data have confirmed that warfarin reduces the occurrence of stroke by 64% in comparison to controls (5).
However, VKA therapy is associated with several limitations, including slow onset of action, prolonged activity after drug withdrawal and multiple interactions with other therapeutics or food (6). Last but not least, VKA therapy requires frequent dose adjustments and regular monitoring of its anticoagulant effect by the use of the International Normalized Ratio (INR). Only the therapeutic range of the INR (2-3) guarantees the efficacy and safety of VKA anticoagulation. It has been demonstrated that up to 30% of patients with indications for chronic anticoagulation, refuse VKA treatment (1).
Novel oral anticoagulants (NOACs) have recently emerged as an alternative to VKAs and they are currently becoming more and more popular. According to the ESC guidelines, NOACs are preferred to VKAs in most FA patients (class IIa recommendations) (4). Currently 3 different NOACs are available on the Polish market: dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer HealthCare/Janssen Pharmaceuticals) and apixaban (Eliquis, Bristol-Meyers Squibb/Phizer).
It should be stressed that all NOACs have been registered only in the treatment of non-valvular AF. In the case of AF associated with rheumatic valvular disease (predominantly mitral stenosis) or the presence of prosthetic heart valve, VKAs still remain the only therapeutic option (4).
Mechanisms of action and pharmacokinetic properties of NOACs
Unlike VKAs, all NOACs inhibit only a single activated factor in the coagulation cascade. Dabigatran is a strong, selective and reversible inhibitor of thrombine (factor II), both free and conjugated to fibrin. Additionally it interferes with platelet activation induced by thrombine (7). Dabigatran is administered as a pro-drug (dabigatran etexilate) and is then converted into its active metabolite (dabigatran) in the liver. Rivaroxaban and apixaban do not require prodrugs due to high oral bioavailability. Both rivaroxaban and apixaban are selective inhibitors of factor Xa (7, 8). The main characteristics of NOACs are listed in table 2.
Table 2. Characteristics of NOACs (9-11).
| | Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban |
| Chemical structure | C25H25N7O3 | C19H18ClN3O5S | C25H25N5O4 |
| Prodrug | Yes | No | No |
| Target | IIa | Xa | Xa |
| Bioavailability (%) | 6-7 | 80-100 | 50 |
| Time to peak concentration (h) | 0,5-2 | 2-4 | 3-4 |
| Halftime (h) | 12-14 | 5-13 | ~ 12 |
| Serum protein binding (%) | 35 | 92-95 | 87 |
| Renal excretion (%) | 85 | 66 | 27 |
Efficacy of NOACs in AF – clinical evidence
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pruszczyk P, Stępińska J, Banasiak W et al.: Zastosowanie nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych w prewencji powikłań zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków. Kardiol Pol 2012; 70: 979-988.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12: 1360-1420.
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987; 147: 1561-1564.
4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al.: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747.
5. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non- atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867.
6. Koziński M, Obońska K, Kubica A et al.: Nowe doustne antykoagulanty – zmierzch warfaryny w leczniu migotania przedsionków. Kardiol Pol 2012; 70: 1053-1060.
7. Tomkowski W: Nowo zarejestrowane leki przeciwzakrzepowe: riwaroksaban i dabigatran. Hematologia 2010; 1: 151-156.
8. Wong PC, Crain EJ, Xin B et al.: Apixaban, an oral, direct and highly selective factor Xa inhibitor: in vitro, antithrombotic and antihemostatic studies. J Thromb Haemost 2008; 6: 820-829.
9. Pradaxa: charakterystyka produktu leczniczego. http://leki.urpl.gov.pl/files/20_Pradaxa.pdf.
10. Xarelto: charakterystyka produktu leczniczego. http://leki.urpl.gov.pl/files/Xarelto.pdf.
11. Eliquis: charakterystyka produktu leczniczego. http://www.bms.pl/products/Documents/Eliquis.pdf.
12. Savelieva I, Camm AJ: Practical considerations for using novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2014; 37: 32-47.
13. Ferreira J, Ezekowitz MD, Connolly SJ et al.: Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and symptomatic heart failure: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Eur J Heart Fail 2013; 15: 1053-1061.
14. Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR et al.: Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11: 315-322.
15. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al.: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
16. Grajek S: Riwaroksaban versus antagoniści witaminy K (w przygotowaniu do kardiowersji elektrycznej u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków). Komentarz do badania X-VeRT. Kardiol Pol 2015; 73 (supl. 2): 21-22.
17. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL et al.: Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014; 35: 3346-3355.
18. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al.: European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651.
19. Cheng JW, Barillari G: Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cardiovascular disease management: evidence and unanswered questions. J Clin Pharm Ther 2014; 39: 118-135.
