© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2015, s. 806-810
*Łukasz Piskorz1, Wojciech Jankowski1, Piotr Misiak2, Jacek Śmigielski2
Dwa przypadki niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego w wyniku skrętu jelita grubego
Two cases of mechanical bowel obstruction due to large intestine volvulus
1Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Zakonu Bonifratrów im. św. Jana Bożego, Łódź
Ordynator Oddziału: dr med. Marek Staniaszczyk
2Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny, Łódź, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej, Łódź
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Sławomir Jabłoński
Streszczenie
Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego jest częstą przyczyną kwalifikacji do leczenia operacyjnego w trybie dyżurowym. Wśród najczęstszych przyczyn niedrożności wymienić należy zrosty pooperacyjne i uwięźnięcie jelita w worku przepuklinowym. Do rzadszych przyczyn zaliczamy między innymi skręt mobilnych części przewodu pokarmowego czy wgłobienie.
W pracy przedstawiono przypadki 60-letniej kobiety i 80-letniego mężczyzny leczonych operacyjnie z powodu niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego w przebiegu skrętu kątnicy i esicy. W pierwszym przypadku wykonano prawostronną hemikolektomię, w drugim z uwagi na ciężki stan chorego i brak cech martwicy zabieg ograniczono do stabilizacji esicy do otrzewnej ściennej. Nie wykonano plastyki krezki.
Wnioski. 1. Skręt jelita grubego jest rzadką przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego. 2. Sposób zaopatrzenia niedrożności zależny jest od stanu ukrwienia odcinka jelita, który uległ skręceniu, możliwości dekompresji jelita oraz stanu ogólnego chorego. 3. U chorych z nawracającymi dolegliwościami bólowymi brzucha w diagnostyce różnicowej uwzględnić należy nadmierną odcinkową mobilność jelita grubego jako przyczynę dolegliwości.
Summary
Acute intestinal obstruction is a common cause of urgent operation. Its most common causes are: postoperative adhesions and hernia incarceration. Less commonly volvulus ad intussusception occur. In this paper we present a case of 60 year old woman and 80 year old man treated surgically due to mechanical bowel obstruction in the course cecum and sigmoid colon volvulus. In the first case, the right side hemicolectomy was carried out. In the second case due to the patient’s serious condition and the lack of necrosis signs, the procedure was confired to the stabilization of the sigmoid to peritoneum. No mesenteric surgery was carried out.
Conclusions. 1. Large intestine volvulus is a rare cause of intestinal obstruction. 2. The methods of treatment depend on the intestine vitality, possibility of devolvulation and general condition of the patient. 3. Patients with recurrent abdominal pains in the differential diagnosis should be considered excessive segmental mobility of the colon as the cause of the ailment.
Wstęp
Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego jest, poza zapaleniem otrzewnej w przebiegu różnych jednostek chorobowych, najczęstszą przyczyną kwalifikacji do leczenia operacyjnego w trybie dyżurowym. Wśród najczęstszych przyczyn niedrożności mechanicznej wymienić należy zrosty w jamie brzusznej i uwięźnięcie jelita w worku przepuklinowym. Do rzadkich przyczyn należą między innymi skręt jelita i wgłobienia. Niedrożności zrostowe czy uwięźnięcia pętli jelita w worku przepuklinowym dominują w przypadku zaburzenia pasażu na poziomie jelita cienkiego. Niedrożności jelita grubego mają w większości przypadków charakter obturacyjny. Zaburzenia drożności przewodu pokarmowego w przebiegu skrętu lub wgłobienia mogą dotyczyć zarówno jelita cienkiego, jak i grubego.
Skręt jelita grubego jest rzadką przyczyną niedrożności. Zaobserwowano różnice geograficzne w częstości występowania skrętu jelita grubego – częstsze występowanie w krajach Bliskiego Wschodu i w Afryce. By doszło do skrętu, muszą zaistnieć sprzyjające warunki anatomiczne w postaci dużej mobilności jelita w wyniku długiej krezki. Najczęściej skręceniu ulega esica, rzadko kątnica i poprzecznica. Wśród czynników sprzyjających wymienia się dietę bogatoresztkową.
W diagnostyce poza badaniem klinicznym wykorzystuje się badania obrazowe: przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej, na którym stwierdzić można obraz typu pętli omega, tomografia komputerowa jamy brzusznej.
Metody leczenia podzielić można na metody endoskopowe i operacyjne. Sposób postępowania zależny jest w dużej mierze od stanu chorego i prezentowanych objawów klinicznych.
Opis pierwszego przypadku
Chora lat 60, przyjęta do oddziału z powodu objawów niedrożności przewodu pokarmowego.
Retrospektywna ocena chorego
Chora od wielu lat pod opieką poradni gastroenterologicznej z powodu nawracających dolegliwości bólowych brzucha z towarzyszącym wzdęciem brzucha, zatrzymaniem gazów i stolca. Z tego powodu wykonano u chorej dwukrotnie kolonoskopię. Podczas badania poza trzema polipami hiperplastycznymi średnicy 3, 4 i 4 mm (usuniętymi drogą endoskopową) nie stwierdzono patologii. Na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznano zespół jelita drażliwego. W wywiadzie: choroba niedokrwienna serca, nadkomorowe zaburzenia rytmu, refluks żółciowy i zapalenie błony śluzowej żołądka. Z tego powodu chora leczona: Setalem, Metocardem PPI, Duspatalinem. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych przewodu pokarmowego negatywny. Przed laty chora operowana z powodu wola guzowatego obojętnego oraz objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
Obserwacje własne
Ocena przedoperacyjna (wywiad i badanie fizykalne)
W chwili przyjęcia do oddziału chora w stanie ogólnym dobrym przytomna. Ciśnienie tętnicze 100/60 mmHg, HR 100/min. Diureza prawidłowa (przekraczająca 30 ml/godz.). Poza stałym bólem brzucha w lewym podżebrzu i lewej okolicy bocznej bez dolegliwości. W badaniu fizykalnym brzucha wyraźna asymetria, po stronie prawej brzuch miękki, nieco tkliwy, po stronie lewej (w lewej okolicy bocznej i lewym podżebrzu) wyczuwalna rozdęta pętla jelitowa, w tych okolicach bolesność uciskowa. Objaw Blumberga ujemny. Perystaltyka słyszalna, naprzemienne tony metaliczne i ciche przelewania. Per rectum w zasięgu palca bez oporów, na rękawiczce ślad płynnego brązowego stolca, poza tym bańka odbytnicy rozdęta, zwieracz prawidłowo napięty.
Badania dodatkowe
RTG przeglądowe w pozycji stojącej: rozdęte pętle jelita grubego, w szczególności w lewym podżebrzu, pojedyncze poziomy płynowo-gazowe w śródbrzuszu. Badania laboratoryjne przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Wyniki badań kontrolnych w okresie pooperacyjnym u operowanej chorej.
| | Krwinki białe (mm3) | Neutrofile (mm3) | CRP (mg/l) | Limfocyty (%) | Prokalcytonina (ng/ml) | Albuminy (g/l) | Biał. całkowite (g/l) |
| 1. doba | 13,2 | 86,2 | 134 | 9,2 | – | 2,48 | 5,15 |
| 2. doba | 12,1 | 85,4 | – | 11 | – | – | – |
| 3. doba | 10,1 | 80 | 90,8 | 12,7 | – | – | – |
| 5. doba | 9,2 | 74,1 | 42,2 | 14,1 | – | 2,82 | 5,91 |
Zabieg operacyjny
Cięcie skórne pośrodkowe w śródbrzuszu z ominięciem pępka. Otwarto jamę otrzewnową, stwierdzono niewielką ilość mętnego płynu oraz nieco rozdęte pętle jelita cienkiego. Kontrola jelita grubego wykazała spadniętą esicę oraz zstępnicę, poprzecznica rozdęta, kątnica rozdęta wypełniona gazem, zlokalizowana w lewym podżebrzu w miejscu wyczuwalnego przez powłoki oporu. Rozpoznano niedrożność mechaniczną w wyniku skrętu kątnicy i wstępnicy. W pierwszej kolejności dokonano derotacji skręconego odcinka przewodu pokarmowego. Kątnica oraz wstępnica na długiej kilkunastocentymetrowej krezce, rozdęte do średnicy około 15-17 cm, wypełnione gazem (ryciny 1-3). Następnie podjęto próbę dekompresji jelita, odprowadzając zalegającą treść oraz gaz do dalszych części przewodu pokarmowego. Wobec braku skutecznego odprowadzenia i ustabilizowania odcinka jelita, który uległ skręceniu, podjęto decyzję o konieczności wykonania hemikolektomii prawostronnej (odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego – zespolenie krętniczo-poprzecznicze izoperystaltyczne wykonane ręcznie jednowarstwowo). Do zachyłka maciczno-odbytniczego założono dren 16F.
Ryc. 1. Kątnica – obraz śródoperacyjny
Ryc. 2. Śródoperacyjny obraz kątnicy na długiej krezce.
Ryc. 3. Kątnica wraz z końcowym odcinkiem jelita krętego.
Przebieg pooperacyjny
Przez pierwszą dobę chora apatyczna. Ciepłota w granicach normy. Powrót czynności perystaltycznej jelit w 3. dobie pooperacyjnej. W tym dniu pacjentka pierwszy raz oddała gazy i małą ilość wolnego stolca. Usunięto sondę żołądkową i dren z jamy otrzewnej oraz podano wodę do picia w ilości 500 ml na dobę. Leczenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. W 6. dobie po operacji chora w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu.
Opis drugiego przypadku
Chory lat 80, hospitalizowany w oddziale chirurgii ogólnej z powodu objawów niedrożności przewodu pokarmowego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rogers RL, Harford FJ: Mobile cecum syndrome. Dis Colon Rectum 1984; 27(6): 399-402.
2. Tirol FT: Recurrent cecocolic torsion: radiological diagnosis and treatment. JSLS 2003; 7(1): 23-31.
3. Schutter FW, Muller E, Willberg B: The mobile cecum a contribution to the independence of this disease and to its surgical treatment. Z Kinderchir 1982; 37(1): 6-10.
4. Printen KJ: Mobile cecal syndrome in the adult. Am Surg 1976; 42(3): 204-205.
5. Van der Vorrn MM, Oen PR: Abdominal pain caused by mobile caecum with strangulation. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A921 [in Duth].
6. Kassi Ab, Lebeau R, Yenon KS et al.: Morbidity and mortality of Hartmann’s procedure for sigmoid volvulus at the University Hospital of Cocody, Abidjan. West Afr J Med 2011; 30: 169-172.
7. Onder A, Kapan M, Arikanoglu Z et al.: Sigmoid colon torsion: mortality and relevant risk factors. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 127-132.
8. Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS et al.: Risk factor for adverse outcomes followin surgery for small bowel obstruction. Ann Surg 2006; 243: 456-464.
9. Bickell NA, Federman AD, Aufses AH Jr: Influence of time on risk of bowel resection in coomplete small bowel obstruction. J Am Coll Surg 2005; 201: 847-854.
10. Gupta S, Gupta SK: Acute caecal volvulus: report of 22 cases and review of literature. Ital J Gastroenterol 1993; 25(7): 380-384.
11. Nuhu A, Jah A: Acute sigmoid volvulus in a West African population. West Afr J Med 2010; 29: 109-112.
12. Samuel JC, Akinkuotu A, Msiska N et al.: Re-examining treatment strategies for sigmoid volvulus: An analysis of treatment and outcomes in Lilongwe, Malawi. Glob J Surg 2010; 1: 149-153.
13. Suleyman O, Kessaf AA, Ayhan KM: Sigmoid volvulus: long-term surgical outcpmes and review of the liteature. S Afr J Surg 2012; 50: 9-15.
