Złamania kości w wyniku osteoporozy są poważnym problemem współczesnej medycyny z powodu ich niekorzystnych następstw zdrowotnych oraz ekonomicznych, a globalne ich znaczenie jest ciągle niedoceniane. Z publikowanych danych wynika, że osteoporoza dotyczy 21% kobiet po 50. roku życia i 6% mężczyzn w analogicznym wieku. Życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego wynosi 46,6% dla kobiet i 22,4% dla mężczyzn. Szacuje się, że w Polsce w 2010 roku w populacji powyżej 50. roku życia było ponad 2 mln osób po przebytym złamaniu osteoporotycznym (1). Dane te budzą poważny niepokój, zwłaszcza że według analizy danych IMS National Sales Data, w Polsce pełne leczenie farmakologiczne osteoporozy otrzymuje około 200 000 osób rocznie, czyli mniej niż 10% chorych, u których powinno być stosowane. Ponadto, ponad 80% chorych (brak danych ścisłych) z dokonanymi złamaniami niskoenergetycznymi po zaopatrzeniu chirurgicznym nie otrzymuje jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego osteoporozy, większość nie korzysta też z rehabilitacji. Skutkuje to znacznym wzrostem ryzyka kolejnych złamań i ich powikłań. Należy podkreślić, że w związku ze starzeniem się populacji liczba złamań osteoporotycznych będzie jeszcze narastała, a brak terapii farmakologicznej pogłębi ten problem (1, 2).

Powyżej przytoczone dane stały się powodem pochylenia się Zespołu Ekspertów ds. Osteoporozy przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie reumatologii (autorzy tego tekstu, Konsultant Reumatologii W. Tłustochowicz) nad problemem osteoporozy i jej następstw oraz przekazania analizy przyczyn tej niekorzystnej sytuacji w Polsce zarówno Ministrowi Zdrowia, jak również Panu Prezydentowi Rzeczpospolitej Polski w czasie inauguracyjnego Posiedzenia Narodowej Rady Rozwoju. Jako że osteoporoza jest problemem interdyscyplinarnym, chcieliśmy przedstawić podstawowe dane dotyczące celu leczenia farmakologicznego osteoporozy, do kogo powinno być ono skierowane, a na tym tle wskazać propozycje zmiany tej niekorzystnej sytuacji, która w wielu sytuacjach zależy od nas – lekarzy prowadzących tę terapię.

Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu, u których już wystąpiło złamanie.

Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem bezwzględnym złamania w ciągu 10 lat (RB-10) powyżej ryzyka populacyjnego. Do oszacowania RB-10 u kobiet po menopauzie i mężczyzn powyżej 50. r.ż., wcześniej nieleczonych, służy rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) algorytm FRAX. Wysokość progu interwencji leczniczej na podstawie FRAX powinna być ustalana w każdym kraju oddzielnie, w oparciu o dane populacyjne i uwarunkowania ekonomiczne (3).

W Polsce ustalono, że wysokie RB-10, tj. powyżej 10%, wymaga włączenia leczenia farmakologicznego, niezależnie od gęstości minerału kostnego (ang. bone mineral density – BMD). Przy średnim zagrożeniu złamaniem (RB-10 pomiędzy 5-10%), o potrzebie leczenia może przesądzić wynik pomiaru BMD. Obniżona wartość BMD (T-score < -2,5 SD) może przesunąć ocenę poziomu zagrożenia złamaniem powyżej 10% i zdecyduje o konieczności terapii, a prawidłowa wartość wskaże na celowość działań tylko profilaktycznych (zdrowy styl życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej) (4).

Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie osteoporotyczne, nawet przy prawidłowej BMD, jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamania i jego stwierdzenie jest równoważne z rozpoznaniem dużego ryzyka złamania. Oznacza to, że leczenie farmakologiczne osteoporozy należy zastosować u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości ramiennej i przedramienia, bliższego odcinka kości udowej, kości piszczelowej (bez względu na wartość BMD). Należy także podkreślić, że długotrwałe (> 3 miesięcy) stosowanie glikokortykosteroidów (prednison ≥ 5 mg/d lub równoważna dawka innego GKS) zwiększa ryzyko złamania o jeden stopień (z małego na średnie, ze średniego na duże) oraz że u osób do 50. r.ż. algorytm FRAX w ocenie ryzyka złamań nie znajduje zastosowania.

Tak więc leczenie farmakologiczne osteoporozy winno się zalecać osobom z dużym (> 10%) ryzykiem złamań w ciągu 10 lat oraz po przebytym złamaniu niskoenergetycznym. Wybór leku natomiast zawsze należy do lekarza (3, 4).

Terapia farmakologiczna osteoporozy wpływa na podstawowe procesy zachodzące podczas przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję (leki antyresorpcyjne) i/lub tworzenie kości (leki anaboliczne), poprawia zatem gęstość mineralną kości, zwiększając jej wytrzymałość mechaniczną i dlatego jest skuteczna (zwłaszcza leczenie antyresorpcyjne) tylko u osób z niską masą kostną.

Aktualnie lekami zarejestrowanymi do leczenia osteoporozy w Unii Europejskiej są: z grupy antyresorpcyjnej – selektywne modulatory receptora esterogenowego (SERM), aminobisfosfoniany (BS), denosumab (DEN); z grupy leków anabolicznych – parathormon (PTH(1-34)), a o mieszanym działaniu, antyresorpcyjno-anabolicznym – ranelinian strontu (RS).

Podstawą rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy było wykazanie skuteczności w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo (Randomized Clinical Trials – RCT) oraz opublikowanie wyników w indeksowanym czasopiśmie. W tabeli 1 przedstawiono analizę ich skuteczności w hamowaniu złamań trzonów kręgowych, złamań szyjki kości udowej oraz złamań pozakręgowych. W tabeli 2 przedstawiono dane rejestracyjne dotyczące skuteczności ich działania w osteoporozie pomenopauzalnej, u mężczyzn i w osteoporozie posterydowej (wtórnej).

W tym miejscu należy podkreślić, że leki zarejestrowane do leczenia osteoporozy nie spełniają kryterium zmniejszającego ryzyko złamania u pacjentów z prawidłową masą kostną, u których ryzyko złamania wypływa z przyczyn innych niż nadmierna resorpcja kości. Jest to powodem wprowadzenia obecnie do praktyki diagnozowania i leczenia zagrożenia złamaniem RB-10, a nie rozpoznania „choroby” i spełnienia jej definicji (zmniejszenie T-score masy kostnej poniżej -2,5) (5).

Warto także zwrócić uwagę na to, że badania kliniczne (RCT) nad skutecznością leków zmniejszających ryzyko złamania prowadzone były głównie u kobiet w wieku 55-70 lat (z brakiem lub niewielką liczbą osób powyżej 75. r.ż.). Analizy post hoc badań RCT z risedronianem, kwasem zolendronowym, teryparatydem w wyodrębnionych grupach osób powyżej 75. r.ż. wykazały zmniejszenie ryzyka nowych złamań trzonów kręgowych w stosunku do placebo, a kwas zolendronowy zmniejszył także ryzyko złamań szyjki kości udowej w tej grupie wiekowej. Podobnych analiz nie można było przeprowadzić w badaniach RCT z alendronianem i ibandronianem ze względu na zbyt mały w nich udział osób powyżej 80. r.ż. Ważne jest także odnotowanie, że ranelinian strontu (RS) ma udokumentowane w próbach klinicznych działanie przeciwzłamaniowe zarówno w trzonach kręgowych, jak i szyjce kości udowej u osób w wieku powyżej 80 lat (4, 5), ale obecnie jego stosowanie zostało wyraźnie ograniczone (zwłaszcza u osób z wielochorobowością, która jest częsta u ludzi starych) ze względu na działania niepożądane. Warto także zwrócić uwagę na dane dotyczące działania denosumabu u osób starszych. W analizie post hoc 3-letniego badania rejestracyjnego (FREEDOM) wykazano redukcję ryzyka złamań kręgów oraz biodra w grupie chorych ≥ 75. r.ż. leczonych denosumabem. Natomiast najnowsze dane pochodzące z przedłużonej fazy badania FREEDOM – 10-letnia obserwacja (FREEDOM-Extension, w którym ponad połowa pacjentek była w wieku powyżej 75. r.ż.) wskazują nie tylko na stały wzrost BMD we wszystkich lokalizacjach, ale i utrzymanie niskiego ryzyka złamań (5, 6).

W związku z niemożnością obiektywizacji skuteczności leczenia farmakologicznego, u osób w wieku sędziwym obecnie stosuje się te same ogólne zasady postępowania i terapii farmakologicznej z wykorzystaniem leków antyresorpcyjnych i anabolicznych, co w przypadku osób młodszych. Wprawdzie jednym z elementów patogenezy osteoporozy starczej jest zwolniony metabolizm kostny, co wskazuje, że pierwszeństwo winny mieć leki anaboliczne, jednak taki tok rozumowania nie jest w pełni uzasadniony, ponieważ u podłoża osteoporozy starczej leżą często wcześniejsze zmiany kostne związane z rozwojem osteoporozy pomenopauzalnej.

Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne powinno być stosowane łącznie z wapniem w ilości 1200 mg/d i witaminą D w ilości 800-1000 IU/d.

Wybór leczenia farmakologicznego związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu wyboru pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, a zwłaszcza metaanaliza wystandaryzowanych prób klinicznych (uznanych za dowód o najwyższej wiarygodności) oceniających wpływ badanej interwencji na ryzyko złamań, ale także informacja, w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne działanie. Niezbędne jest także śledzenie na bieżąco komunikatów i zaleceń dla Fachowych Pracowników Ochrony zdrowia o ograniczeniach w stosowaniu leków wynikających z nowych danych dotyczących działań niepożądanych.

Uwagi zawarte poniżej mogą ułatwić zalecanie poszczególnych leków osobom wymagającym farmakoterapii (5):

– Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. W Polsce przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D, zarówno suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6.-8. dekadzie życia; w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się i witaminę D należy podawać w dawce 1000 IU/d przez cały rok.