*Przemysław Ciesielski1, 2, Agnieszka Kucharczyk2, Małgorzata Kołodziejczak2, Paweł Dutkiewicz1, Sylwia Mossakowska1
Retrospektywna ocena porównawcza metod leczenia szczeliny odbytu: sfinkterotomii wewnętrznej tylnej powierzchownej oraz sfinkterotomii wewnętrznej lewobocznej w materiale własnym
1Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Head of Department: Krzysztof Górnicki, MD, PhD
2Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre, Warsaw
Head of Department: Małgorzata Kołodziejczak, PhD, Associate Professor
Streszczenie
Wstęp. Wśród wielu metod leczenia szczeliny odbytu dwie z nich mają od lat ugruntowaną pozycję: sfinkterotomia tylna powierzchowna oraz lewoboczne przecięcie zwieracza wewnętrznego odbytu. Wyniki leczenia chorych obiema metodami opisywane w piśmiennictwie są porównywalne, doniesienia dotyczące długości czasu gojenia, bólu okołooperacyjnego oraz powikłań pod postacią nietrzymania gazów i stolca nie różnią się między sobą w sposób znaczący.
Cel pracy. Retrospektywna ocena porównawcza metod leczenia szczeliny odbytu: sfinkterotomii wewnętrznej tylnej powierzchownej oraz sfinkterotomii wewnętrznej lewobocznej w materiale własnym.
Materiał i metody. Ocenie poddano wszystkich pacjentów operowanych w latach 2012-2015 w Oddziale Chirurgii w Szpitalu w Wołominie z powodu przewlekłej szczeliny odbytu. Łącznie operowano 97 chorych (42 M, 55 K). U 14 chorych wykonano sfinkterotomię wewnętrzną lewoboczną, u pozostałych 83 chorych – tylną sfinkterotomię powierzchowną z wycięciem szczeliny odbytu.
Wyniki. Odsetek nawrotów i inkontynencji był wyższy w grupie chorych operowanych przez wycięcie szczeliny ze sfinkterotomią powierzchowną tylną (7 vs 1%), również odsetek inkontynencji był wyższy (5 vs 1%). Dolegliwości bólowe (uśrednione) przed operacją w obu grupach były porównywalne (VAS 7 pkt).
Wnioski. 1. W badanej grupie pacjentów lepsze wyniki leczenia uzyskano stosując sfinkterotomię lewoboczną wewnętrzną. 2. Ze względu na retrospektywny charakter pracy, brak wyjściowych i pooperacyjnych parametrów funkcji zwieraczy oceniony anorektomanometrią, wyniki pracy należy traktować jako wstępne, wymagające potwierdzenia w badaniu prospektywnym z oceną sfinkterometryczną zwieraczy przed operacją.
Wstęp
Obecnie w piśmiennictwie opisywanych jest ponad 13 różnych metod operacyjnych i zabiegowych leczenia szczeliny odbytu. Część z nich, jak dywulsja odbytu, są zabiegami powszechnie uznanymi za metody historyczne . Niektóre z tych metod podlegają stałej ewolucji w poszukiwaniu sposobu łączącego w sobie największą skuteczność z najmniejszym ryzykiem powikłań i najkrótszym czasem gojenia. Pod względem wymienionych cech z pewnością najczęściej stosowanymi metodami jest wycięcie szczeliny wraz z tylną powierzchowną sfinkterotomią oraz lewoboczna sfinkterotomia wewnętrzna. Technika wykonania obu zabiegów jest stosunkowo prosta. Czas do wygojenia kanału odbytu, dolegliwości w okresie około- i pooperacyjnym oraz skuteczność leczenia mierzona odsetkiem nawrotów i powikłań są porównywalne. Uzasadnieniem dobrych wyników może być kwalifikacja chorych do konkretnego typu zabiegu w oparciu o dodatkowe wskazania towarzyszące podstawowemu rozpoznaniu, jakim jest szczelina odbytu.
Wskazania do operacji
Podstawowymi wskazaniami do wykonania obu procedur jest przewlekła szczelina odbytu ze wzmożonym napięciem mięśni zwieraczy oraz brak skuteczności leczenia zachowawczego. Istnieją jednak pewne cechy szczególne, którymi powinien kierować się chirurg przy wyborze konkretnej metody.
Głównymi wskazaniami do sfinkterotomii lewobocznej wewnętrznej (poza opisanymi powyżej) są: przednia szczelina ze wzmożonym napięciem, niskie, płaskie brzegi szczeliny, brak współistnienia przetoki odbytu.
Wskazaniami do wyboru metody wycięcia szczeliny ze sfinkterotomią powierzchowną tylną są przede wszystkim tylna szczelina z obwałowanymi brzegami oraz sytuacje, gdzie niezbędne jest badanie histopatologiczne, tj. podejrzenie innej niż mechaniczna przyczyny powstania szczeliny (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, rak płaskonabłonkowy, choroba Bowena itd.). Współistnienie przetoki odbytu, przerośniętej brodawki/polipa w kanale odbytu lub współistnienie guzków krwawniczych skłania do wyboru sfinkterotomii tylnej powierzchownej z jednoczasowym wycięciem innych zmian patologicznych (ryc. 1a, b).
Ryc. 1a, b. Przewlekła szczelina tylna z przerośniętą brodawką i fałdem brzeżnym kwalifikująca się do sfinkterotomii tylnej (a) oraz przewlekła tylna szczelina odbytu (b)
Na wybór metody ma również wpływ doświadczenie chirurga w wykonywaniu danej operacji i przekonanie o dobrych wynikach leczenia metodą wyuczoną.
Przeciwwskazania
Do przeciwwskazań względnych operacji szczelin przy użyciu opisanych metod należą szczeliny o prawidłowym lub obniżonym napięciu zwieracza.
Przeciwwskazania bezwzględne to brak zgody pacjenta na operację.
Sfinkterotomia tylna powierzchowna
Wycięcie szczeliny odbytu ze sfinkterotomią tylną powierzchowną (ang. superficial posterior internal sphincterotomy – SPIS) wykonywane jest w ułożeniu w pozycji litotomijnej. Szczelinę należy okroić cięciem eliptycznym i odpreparować od mięśni zwieraczy. Następnie wycina się szczelinę wraz z dodatkowymi elementami zespołu szczeliny przewlekłej – przerośniętym fałdem brzeżnym, polipowatą brodawką wartowniczą kresy grzebieniastej. Kolejnym etapem jest delikatne przecięcie części włókien zwieracza wewnętrznego w linii szczeliny z pozostawieniem włókien mięśniowych w jej dnie. Rany po operacji nie zaszywamy. Ważnym elementem kończącym operację jest upewnienie się, że rana operacyjna jest gładka i w jej przebiegu nie stwierdza się struktur upośledzających swobodny spływ z rany, co jest niezbędnym elementem jej prawidłowego gojenia (ryc. 2a-c).
Ryc. 2a-c. Włókna zwieracza wewnętrznego widoczne w dnie szczeliny (a), uniesiony zwieracz wewnętrzny na preparatorze (b), sfinkterotomia wewnętrzna lewoboczna (c)
Zalety metody
Technika ta pozwala na wycięcie wszystkich zmian chorobowych i weryfikację histopatologiczną, która jest niezbędna w przypadku zmian przewlekłych – przede wszystkim w celu wykluczenia chorób nowotworowych, a także chorób zapalnych jelita grubego. Unika się dodatkowego cięcia anodermy w okolicy odbytu związanego z wykonaniem bocznej sfinkterotomii. Warto również pamiętać, że sfinkterotomia wykonana na tylnym obwodzie jest niejako „zabezpieczona” przez mięsień łonowo-odbytniczy, który stanowi ważny element mechanizmu kontynencji.
Wady
Do wad metody i jednocześnie powikłań zaliczana jest przede wszystkim deformacja kanału odbytu – tzw. keyhole – która występuje u części pacjentów i może być powodem nieszczelności odbytu i związanego z tym brudzenia bielizny i gorszego trzymania gazów i stolca płynnego.
Sfinkterotomia lewoboczna wewnętrzna
Lewoboczna wewnętrzna sfinkterotomia (ang. lateral internal sfincterotomy – LIS) jest metodą technicznie prostą. Po ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej należy wykonać nacięcie anodermy po lewej stronie odbytu w odległości około 1 cm od brzegu odbytu na długości około 15-20 mm. Cięcie można poprowadzić promieniście lub łukowato. Następnie należy wypreparować zwieracz wewnętrzy w bruździe międzyzwieraczowej do tej wysokości, gdzie na lewy bok kanału odbytu rzutuje się górny biegun szczeliny, co w praktyce oznacza zwykle 1/3 lub 1/2 dystalną część zwieracza wewnętrznego (ryc. 3). Po jego uwidocznieniu przecina się zwieracz na pełnej jego grubości do wyznaczonego miejsca. Operację kończy ucisk miejsca operowanego przez 3 minuty zapewniający pełną hemostazę. Zamknięcie rany szwami wchłanialnymi warstwowo jest warunkowe.
Ryc. 3. Przecięcie włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego
Zalety metody
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Liang J, Church JM: Lateral internal sphincterotomy for surgically recurrent chronic anal fissure. Am J Surg 2015 Oct; 210(4): 715-719. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.05.005. Epub 2015 Jun 27. 2. Aytac E, Erem HH, Remzi FH, Gorgun E: A novel data collection and monitoring system for health status measures in patients undergoing lateral internal sphincterotomy: The Knowledge Program (TKP). Asian J Surg 2015 Jul; 38(3): 134-138. doi:10.1016/j.asjsur.2015.01.001. Epub 2015 Mar 14. 3. Iswariah H, Stephens J, Rieger N et al.: Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg 2005 Jul; 75(7): 553-555. 4. Shao WJ, Li GC, Zhang ZK: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2009 Sep; 24(9): 995-1000. doi:10.1007/s00384-009-0683-5. Epub 2009 Mar 6. 5. Youssef T, Youssef M, Thabet W et al.: Randomized clinical trial of transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation versus lateral internal sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. Int J Surg 2015 Oct; 22: 143-148. doi:10.1016/j.ijsu.2015.08.033. Epub 2015 Aug 24. 6. C M G, Babu P, Rao KS: A Comparative Study of Lateral Sphincterotomy and 2% Diltiazem Gel Local Application in the Treatment of Chronic Fissure in ANO. J Clin Diagn Res 2014 Oct; 8(10): NC01-2. doi:10.7860/JCDR/2014/10480.4925. Epub 2014 Oct 20. 7. Menteş BB, Tezcaner T, Yilmaz U et al.: Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis Colon Rectum 2006 Jul; 49(7): 1045-1051. 8. Elsebae MM: A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg 2007 Oct; 31(10): 2052-2057. 9. Kucharczyk A: Kliniczna i obrazowa ocena powierzchownej otwartej sfinkterotomii w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych. WUM, Warszawa 2013. 10. Taha SA, Merdan I, Kadhim HM: Open midline internal sphincterotomy (with fissurectomy) in the treatment of chronic anal fissure. Bas J Surg 2007; 13. 11. Nahas SC, Sobrado Júnior CW, Araujo SE et al.: Chronic anal fissure: result of the surgical treatment of 220 patients. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997 Sep-Oct; 52: 246-249. 12. Queidat DA: Comparative study in anal fissure treatment. J Med Liban 1999 May-June; 47: 164-168. 13. Jonas M, Scholefield JH: Anal fissure Surgical Treatment Evidence-Based and Problem-Oriented. Zuckschwerdt, Munich 2001. 14. Mazier WP: Keyhole deformity. Fact and fiction. Dis Colon Rectum1985 Jan; 28(1): 8-10. 15. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W et al.: Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011 Nov 9;(11):CD002199. doi:10.1002/14651858.CD002199.pub4.
