© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2016, s. 350-355
*Zofia A. Słońska1, 2
Promocja zdrowia i jej rola w zmniejszaniu społecznych nierówności w zdrowiu
Health promotion and its role in reducing social inequalities in health
1Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Dorota Cianciara
2Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wojciech Drygas
Streszczenie
Promocja zdrowia – znaczący obszar i narzędzie zdrowia publicznego – realizowana zgodnie z założeniami jej twórców pozwala na stworzenie warunków umożliwiających skuteczne zapobieganie społecznym nierównościom w zdrowiu. Od początków powstania promocja zdrowia była wiązana z problematyką zmniejszania społecznych nierówności w zdrowiu. Niestety potencjał, którym dysponuje w tym zakresie, często bywa niewykorzystywany, między innymi z powodu zawężania promocji zdrowia do edukacji zdrowotnej, a także z powodu nieprawidłowej ewaluacji wdrażanych strategii i programów z jej zakresu. Celem niniejszego artykułu jest analiza możliwości, jakie stwarza koncepcja promocji zdrowia w sferze budowania na różnych poziomach organizacji życia społecznego ram systemowych niezbędnych do zwalczania społecznych nierówności w zdrowiu, a także prezentacja warunków, jakie muszą być spełnione, by promocja zdrowia przynosiła oczekiwane efekty. Można przyjąć, iż głównie dlatego, że nierówności społeczne nie są nieuchronnym skutkiem działania praw natury, ale rezultatem oddziaływania środowiska społecznego, choć nie bez trudności, można wpływać na ich redukcję. Trzeba jednak pamiętać, iż z racji niedostatecznej wiedzy o mechanizmach ich powstawania niezwykle ważne jest, aby systematycznie badać efektywności interwencji podejmowanych z myślą o ich zmniejszeniu.
Summary
Health promotion, as a significant area and a tool of public health, implemented in accordance with the objectives of its creators, allows to create conditions for the effective reduction of social inequalities in health. Since its beginnings health promotion has been connected with the issue of reducing inequalities in health. Unfortunately the potential, which it has in this area is often not properly used, among others due to narrowing health promotion to health education and because of the incorrect evaluation of implemented health promotion strategies and programs. The purpose of this article is to analyze the possibilities offered by the concept of health promotion in the sphere of building, at different levels of the organization of social life, the system framework needed to combat social inequalities in health and to present the preconditions that must be met in order to bring expected results in reducing social inequalities in health. It can be assumed that mainly because the social inequalities in health are not inevitable consequence of the laws of nature, but the impact of the social environment, we can limit their occurrence, though not without difficulty.
But it should be kept in mind that due to the insufficient knowledge about the mechanisms of their formation is extremely important to investigate the effectiveness of interventions designed to reduce them, systematically.
Wstęp
W okresie ostatecznego konstytuowania się pojęcia promocji zdrowia, który przypadł na pierwszą połowę lat 80. ubiegłego wieku, problemowi społecznych nierówności w zdrowiu nie nadawano tak wysokiej rangi jak obecnie. Już na przełomie lat 70. i 80. XX wieku, za sprawą raportu Sir Douglasa Blacka, ówczesnego przewodniczącego Royal College of Physicians (1), znane były wyniki badań jednoznacznie przemawiających za koniecznością zajęcia się tą problematyką i uznania społecznych nierówności w zdrowiu za niezwykle ważny problem zdrowia publicznego. Wyniki raportu wskazywały na zjawisko znacznego zróżnicowania zależnie od klas społecznych chorobowości i umieralności w społeczeństwie brytyjskim, z widocznym uprzywilejowaniem klas wyższych. Wypełnienie rekomendacji opartych na uzyskanych wynikach zostało uznane przez ówczesny rząd brytyjski za nierealistyczne ze względów finansowych. Raport schowano do szuflady, a rząd nie podjął żadnych działań wdrożeniowych (2).
Szczęśliwie w roku 1984, tj. w dwa lata po opublikowaniu raportu Blacka, Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ, ang. WHO-EURO) utworzyło zespół zadaniowy, który jednoznacznie uznał zagadnienie nierówności w zdrowiu za problem o charakterze zasadniczym, a zajmowanie się nim powierzył promocji zdrowia.
Delegację tę uprawomocniły zapisy znajdujące się w Karcie Ottawskiej (3). Treść Karty, uważana za podstawową wykładnię promocji zdrowia, została zaakceptowana przez przedstawicieli ówczesnych państw członkowskich ŚOZ na pierwszej w historii, międzynarodowej konferencji promocji zdrowia, która odbyła się w 1986 roku w stolicy Kanady, Ottawie. Tym samym państwa zobowiązały się do przeciwdziałania społecznym nierównościom w zdrowiu.
Dopiero XXI wiek przyniósł powszechne zainteresowanie społecznymi nierównościami w zdrowiu, czego wyrazem stało się instytucjonalne wsparcie rozwoju badań i wdrożeń z tego zakresu przez czołowe instytucje i organizacje odpowiadające za zdrowie. Główną rolę w tym względzie odgrywa do chwili obecnej ŚOZ. Jej działaniom w zakresie zwalczania społecznych nierówności w zdrowiu w skali globalnej towarzyszy aktywność innych instytucji i organizacji zainteresowanych tym problemem, między innymi Komisji Europejskiej oraz Międzynarodowej Unii Promocji Zdrowia i Edukacji Zdrowotnej z siedzibą w Paryżu.
W roku 2005 pod auspicjami ŚOZ powołano Komisję ds. Społecznych Determinantów Zdrowia (CSDH) kierowaną przez profesora medycyny Sir Michaela Marmota. Zadaniem Komisji było wsparcie państw członkowskich w zajęciu się kwestią społecznych czynników prowadzących do nierówności społecznych, a w ich wyniku do zaburzeń zdrowia i nierówności w zdrowiu. Chodziło tu głównie o zwrócenie uwagi rządów i społeczeństw na społeczne determinanty zdrowia, a także konieczność tworzenia warunków społecznych wspierających zdrowie populacji, szczególnie osób i zbiorowości najbardziej zagrożonych.
Praca CSDH, zakończona w roku 2008 unikalnym raportem poświęconym społecznym nierównościom w zdrowiu (4), przyniosła owoce w postaci zainicjowania krajowych programów mających na celu poprawę stanu zdrowia społeczeństw poprzez redukcję społecznych nierówności w zdrowiu. Należy wspomnieć, że do państw, które poparły nową ideę rozwiązywania nierówności w zdrowiu, należy również Polska, w której w chwili obecnej prowadzony jest krajowy program „Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” współfinansowany z funduszy norweskich oraz budżetu państwa.
Do pierwszych, a zarazem obecnie wiodących krajów, które podjęły wyzwanie przeciwdziałania nierównościom w zdrowiu zgodnie z ideą promocji zdrowia, zaliczyć należy: Kanadę, Szwecję, Wielką Brytanię i Stany Zjednoczone. Warto zaznaczyć, że już pierwsze doświadczenia zdobyte przez te państwa wskazały z jednej strony na oczekiwaną poprawę stanu zdrowia populacji objętych oddziaływaniem, z drugiej strony jednak – co bardzo ważne dla kwestii podnoszonych w tym artykule – na możliwość niekorzystnego wpływu lub braku wpływu wdrażanych strategii i programów na zmniejszanie społecznych nierówności w zdrowiu, mimo pozytywnego efektu zdrowotnego obserwowanego w populacji rozpatrywanej jako całość (5). Do wątku tego powrócimy w części poświęconej ewaluacji promocji zdrowia.
Dziś można uznać, na podstawie rosnącej liczby dowodów, że promocja zdrowia będąca znaczącym obszarem, a zarazem narzędziem zdrowia publicznego, realizowana zgodnie z założeniami jej autorów, pozwala na stworzenie warunków systemowych umożliwiających skuteczne zapobieganie społecznym nierównościom w zdrowiu. Niestety potencjał, którym ona dysponuje, często bywa nieprawidłowo wykorzystywany, między innymi z powodu zawężania promocji zdrowia do edukacji zdrowotnej, a także z powodu braku właściwego planowania i oceny skuteczności programów promocji zdrowia z punktu widzenia ich roli w zmniejszaniu społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem artykułu jest analiza możliwości, jakie stwarza koncepcja promocji zdrowia w sferze budowania na różnych poziomach organizacji życia społecznego ram systemowych niezbędnych do zwalczania społecznych nierówności w zdrowiu, a także prezentacja warunków, jakie muszą być spełnione, by promocja zdrowia przynosiła oczekiwane efekty.
Czym są społeczne nierówności w zdrowiu i dlaczego należy im przeciwdziałać?
Zacząć należy od refleksji na temat tego, czym są społeczne nierówności w zdrowiu i na czym polega ich odmienność w odniesieniu do występujących między ludźmi różnic w zdrowiu. Znane są niebudzące sprzeciwu zjawiska, takie jak to, że ludzie starzy mają gorsze zdrowie niż ludzie młodzi, bądź że osoby obciążone genetycznie mają większe ryzyko zachorowania na dane schorzenie niż te, u których to obciążenie nie występuje. Dlaczego więc w przypadku społecznych nierówności w zdrowiu panuje przekonanie o konieczności przeciwdziałania temu zjawisku? Można przyjąć, iż głównie dlatego, że nierówności społeczne nie są nieuchronnym skutkiem działania praw natury, lecz rezultatem oddziaływania środowiska społecznego i tym samym, choć nie bez trudności, można osiągnąć ich zmianę.
Whitehead i Dahlgren (6) wyodrębnili trzy cechy decydujące o odmienności społecznych nierówności w zdrowiu. Ich zdaniem społeczne nierówności w zdrowiu różnią się od innych nierówności w zdrowiu tym, że są systematyczne, społecznie wytworzone i niesprawiedliwe.
Co te cechy oznaczają w praktyce? Otóż społeczne nierówności w zdrowiu nie występują w populacjach losowo, lecz według określonego społecznego wzoru.
Wyniki badań epidemiologicznych potwierdzają bardzo silny związek między niskim statusem społeczno-ekonomicznym a wyższą częstością występowania czynników ryzyka, zapadalności, chorobowości i umieralności (7). Z szacunków dokonanych przez Wilkinsona i Marmota wynika (8), że osoby o najniższym statusie społeczno-ekonomicznym mają co najmniej dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na poważną chorobę i przedwczesny zgon niż osoby o najwyższym statusie społeczno-ekonomicznym. Tego rodzaju prawidłowości nie biorą się znikąd – są produktem społecznym, wynikiem wysokości zajmowanych przez ludzi pozycji społecznych oraz decyzji społecznych wpływających na zróżnicowanie obowiązków, przywilejów, a co za tym idzie szans życiowych jednostek w zależności od zajmowanych przez nie pozycji społecznych. Pozycja społeczna jest synonimem przyznawanego ludziom prestiżu wynikającego z faktu posiadania przez nich cenionych społecznie cech, np. wykształcenia, dochodu, pozycji społeczno-zawodowej. Określa ona (9) zakres powinności danej osoby, wpływa na jej przekonania, sądy i oceny związane z rzeczywistością, decyduje o możliwościach i rodzajach interakcji z innymi ludźmi oraz wyznacza dostęp do znaczących zasobów. Za ten ostatni wymiar oddziaływania odpowiada główny wymiar pozycji społecznej, jakim jest status społeczno-ekonomiczny.
Zasoby, do których dostęp wyznacza pozycja społeczna, mają bardzo istotny wpływ nie tylko na szanse życiowe, ale także na szanse zdrowotne człowieka. Osoby o niskiej pozycji społecznej napotykają na wiele barier utrudniających bądź wręcz uniemożliwiających właściwe dbanie o zdrowie, np. częściej niż osoby o wysokiej pozycji społecznej mają gorsze warunki mieszkaniowe, niższy dochód czy wreszcie problemy z dostępem do usług zdrowotnych (10). Ostatni z wymienionych problemów szczególnie ostro występuje wtedy, gdy pakiet usług bezpłatnych nie pokrywa się z zakresem rzeczywistych potrzeb pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc wszystko co droższe i bardziej deficytowe staje się trudno dostępne dla osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.
Badania wskazują na cały szereg negatywnych konsekwencji niskiego statusu społeczno-ekonomicznego. Jest ich znacznie więcej niż wcześniej wymienione. Wpływ niskiego statusu społecznego na zdrowie tłumaczy się m.in. związkiem z antyzdrowotnymi stylami życia (11), wyższą ekspozycją na działanie stresu (12), niskim poziomem wsparcia społecznego (13), niższym poziomem wiedzy zdrowotnej (14) oraz niższym poziomem kompetencji zdrowotnych (15).
Nie ulega wątpliwości, że właściwe postępowanie wobec zdrowia wymaga posiadania łatwego dostępu do tych zasobów, które pozwalają na zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych, takich jak np. mieszkanie czy praca. Istotną rolę odgrywa tu także łatwy dostęp do różnych form wsparcia, kiedy indywidualne możliwości poradzenia sobie z problemami życia codziennego zawodzą.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Townsend P, Davidson N: The Black Report. Penguin Books, London, New York, Victoria, Ontario, Aucland 1988.
2. Macintyre S: The Black Report and beyond: what are the issues? Soc Sci Med 1977; 44: 723-745.
3. The Ottawa Charter for Health Promotion. World Health Organization 1986.
4. Marmot M, Baum F, Bègin M et al.: Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. World Health Organization. Commission on Social Determinants of Health 2008.
5. Health Disparties Task Group of the Federal/Provincial/Territorial Adivisory Commitee on Population Health and Health Security. Reducing health disparties – Roles of the health sector: Discussion paper 2004. Canadian Government Publication.
6. Whitehead M, Dahlgren G: Concepts and principles for tackling social inequities in health. Levelling up Part. 1. Studies on social and economic determinants of population health. World Health Organization, Copenhagen 2006, reprinted 2007.
7. Kaplan GA, Keil JE: Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. AHA Medical/Scientific Statement. Special Report. Circulation 1993; 88: 1973-1988.
8. Wilkinson R, Marmot M: Social determinants of health. World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen 1998.
9. Sztompka P: Pojęcie struktury społecznej: próba uogólnienia. Studia Socjologiczne 1989; 3: 51-65.
10. Pell JP, Pell ACH, Norrie J et al.: Effect of socioeconomic deprivation on waiting time for cardiac burgery. BMJ 2000; 320: 15-19.
11. Lynch JW, Kaplan GA, Salonen JT: Why do poor people behave poorly? Variation in adult health behaviour and psychosocial characteristics by stages of socioeconomic lifecourse. Soc Sci Med 1999; 44: 809-819.
12. Wamala SP, Mittelman MA, Horsten M et al.: Job stress and occupational gradient in coronary heart disease in women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. Soc Sci Med 2000 Aug; 51(4): 481-489.
13. Droomers M, Schrijvers CTM, Mackenbach JP: Why do lower educated people continue smoking? Explanation from the longitudinal GLOBE study. Health Psychol 2000; 21(3): 263-272.
14. Anderson P, Leppert J: Men of low socioeconomic and educational level possess pronounced deficient knowledge about risks factors related to coronary heart disease. J Cardiovasc Risk 2001; 8: 371-377.
15. Słońska ZA, Borowiec AA, Aranowska AE: Health literacy and Health among the elderly: status and challenges in the context of the Polish Population aging process. Anthropological Review 2015; 78(3): 297-307.
16. Woodward A, Kawachi I: Why reduce health inequalities? J Epidemiol Community Health 2000; 54: 923-929.
17. Graham H: Social determinants and public health Policy in the UK. [In:] Killoran A, Swann C, Kelly MP (eds.): Public health evidence. Tackling health inequalities. Oxford University Press 2006: 63-75.
18. Lalonde M: A New perspective on the health of Canadians: a working document. Health and Welfare Canada, Ottawa 1974.
19. Epp J: Achieving Health for All: a framework for health promotion. Health and Welfare, Ottawa 1986.
20. Raphael D, Bryant T, Curry-Stevens A: Toronto charter outlines future health policy direction for Canada and elsewhere. Health Promotion International 2004; 19: 269-273.
21. Nutbem D: Health Promotion Glossary. WHO, Genewa 1998.
22. Breslow L: From disease prevention to health promotion. Journal of the Americal Medical Association 1999; 281(11): 1030-1033.
23. Detels R, Breslow L: Current scope and concerns in public health. [In:] Detels R, McEwen J, Beagloholeand R, Tanaka H (eds.): Oxford textbook of public health. The scope of Public Health. Vol. 1. 4 ed. Oxford University Press, Oxford UK 2002: 3-20.
24. Potvin L, Mantoura P, Ridde V: Evaluating equity in health promotion. [In:] McQueen DU Jones C (eds.): Global Perspective on Health Promotion Effectiveness. Springer, New York 2007: 367-384.
25. Słońska Z, Koziarek J: Społeczne nierówności w zdrowiu – efekt medykalizacji promocji zdrowia? Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2011; 9(2): 64-75.
