Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) to najcięższa postać kliniczna zakażenia układu moczowego (ZUM), w której dochodzi do bakteryjnego procesu zapalnego w tkance śródmiąższowej nerek. Jest jedną z najpoważniejszych chorób bakteryjnych u dzieci i przebiega z objawami ogólnoustrojowymi. Do zakażenia miąższu nerkowego dochodzi zwykle drogą wstępującą, a jego następstwami mogą być posocznica oraz powstanie łącznotkankowych blizn w nerkach, które mogą prowadzić do przewlekłej choroby nerek objawiającej się białkomoczem, nadciśnieniem tętniczym i zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej. Szczególnie narażeni na rozwój tych powikłań są chorzy z wadami układu moczowego powodującymi zastój moczu: odpływem pęcherzowo-moczowodowym (OP-M), przeszkodowym moczowodem olbrzymim oraz neurogennym i przeszkodowym pęcherzem, utrudniającymi leczenie i sprzyjającymi nawrotom zakażenia. Z tego powodu w przeszłości zalecano bardzo szczegółową diagnostykę obrazową już po pierwszym epizodzie OOZN, który często bywał też pierwszym symptomem poważnej anomalii rozwojowej, przebiegającej wcześniej bezobjawowo. Biorąc pod uwagę, iż najczęstszą wadę stanowi OP-M, u chorych tych wykonywano badania ukierunkowane na rozpoznanie odpływu i jego ewentualnych konsekwencji: ultrasonografię brzucha (USG), cystouretrografię mikcyjną (CUM) oraz scyntygrafię nerek z DMSA (DMSA). Takie podejście znajdujemy do dziś w polskim piśmiennictwie pediatrycznym, szczególnie w odniesieniu do najmłodszych dzieci poniżej 3. r.ż. (1-4). Wraz z rozwojem ultrasonograficznej diagnostyki prenatalnej ciężar rozpoznawania wad przeniósł się na okres przedurodzeniowy, kiedy to dokonuje się badań przesiewowych, pozwalających już w okresie ciąży wyodrębnić grupę pacjentów z nieprawidłowościami nerek i dróg moczowych, którą należy poddać dokładnej ocenie w pierwszych miesiącach życia (5). Dzięki tym badaniom wykryto m.in., iż wiele dzieci z malformacjami dróg moczowych, w tym przede wszystkim z wysokimi OP-M, rodzi się z hipodysplazją nerek – zaburzeniem ich struktury i funkcji, powstałym na różnych etapach rozwoju tych narządów, które w przyszłości, w przypadku obustronnego uszkodzenia, może skutkować ich niewydolnością nawet u chorych bez OOZN (6). Dla podkreślenia tej koincydencji, wynikającej z zaburzeń we wczesnych stadiach embriogenezy, kiedy to pączek moczowodowy indukuje mezenchymę nerkotwórczą do różnicowania w kierunku prawidłowego miąższu nerkowego, wprowadzono w 1999 roku pojęcie CAKUT (ang. Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract) (7). Aktualnie znanych jest kilkadziesiąt genów warunkujących nefrogenezę, których mutacje prowadzą do wrodzonego jedno- lub wieloogniskowego uszkodzenia układu moczowego (8, 9).

Wprowadzenie obligatoryjnych przesiewowych badań ultrasonograficznych ciężarnych (w Polsce wykonuje się je w 11.-14., 18.-22. i 28.-32. tygodniu ciąży) zmieniło podejście do badań obrazowych u dzieci po zakażeniu układu moczowego, pozwalając na ich ograniczenie. Ustalono także, iż niskie OP-M (tj. odpływy I-II°) nie mają znaczenia klinicznego, w związku z czym ich rozpoznanie nie przynosi korzyści pacjentowi. Poszukując różnych sposobów pozwalających na wykrywanie istotnych wad, wśród których najczęstszą jest wysoki OP-M (tj. odpływ III-V°), wprowadzono standardy postępowania oparte na metaanalizach i badaniach wieloośrodkowych. Aktualne zalecenia są w tym zakresie różne w różnych krajach i, jak się wydaje, mają na nie wpływ również czynniki pozamedyczne (dostępność i jakość badań, ich koszty oraz dostępność i koszty różnych sposobów terapii). Biorąc pod uwagę, iż dotychczas nie ustalono optymalnego modelu diagnostyki obrazowej u tych pacjentów, celowe wydaje się porównywanie skutków stosowania różnych schematów postępowania.

Celem pracy była ocena wpływu ograniczenia wskazań do CUM na częstość rozpoznawania wysokich OP-M u dzieci z OOZN.

Porównano dwie grupy chorych z OOZN: grupę A – 1082 dzieci leczonych w latach 2000-2010 w Oddziale Pediatrii, Nefrologii Dziecięcej i Toksykologii SPS ZOZ „Zdroje” w Szczecinie (654 dziewczynek, 428 chłopców, mediana wieku 1 r.), u których CUM wykonywano po pierwszym epizodzie odnotowanym w oddziale lub w poradni nefrologicznej, i grupę B – 100 dzieci leczonych w latach 2012-2015 w Oddziale Dziecięcym Szpitala Międzyrzeckiego (73 dziewczynek, 27 chłopców, mediana wieku 1 r.) z CUM wykonywaną tylko w przypadku zmian w USG i/lub DMSA sugerujących wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OP-M). W badaniu USG brano pod uwagę: poszerzenie miedniczki nerkowej > 5 mm lub poszerzenie miedniczki i moczowodu utrzymujące się po wyleczeniu ZUM, ogniskowe lub rozlane ścieńczenie miąższu nerkowego, nieregularny zarys torebki oraz zmniejszenie wymiaru nerki. W DMSA, wykonywanym bezpośrednio po OOZN, za istotne zmiany uznawano ogniska upośledzonego wychwytu znacznika w miąższu nerkowym oraz zmniejszenie ilości czynnego miąższu.

Częstość wykrywania OP-M III-V° w obu grupach porównano testem chi² (p < 0,05).