Renata Pazera1, *Joanna Szczepańska2
Resorpcja jako powikłanie pourazowe – diagnostyka, leczenie
Resorption as a sequela of dental trauma – diagnosis and management
1Doctoral studies, Dentistry of Developing Dentition Department, Medical University of Łódź
Head of Department: Professor Joanna Szczepańska, MD, PhD
2Dentistry of Developing Dentition Department, Medical University of Łódź
Head of Department: Professor Joanna Szczepańska, MD, PhD
Streszczenie
Mechaniczne uszkodzenie powierzchni tkanek przyzębia w trakcie m.in. intruzji lub zwichnięcia całkowitego staje się potencjalnym obszarem wystąpienia resorpcji. Celem pracy było przedstawienie na podstawie piśmiennictwa resorpcji patologicznej występującej w zębach stałych u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki, mechanizmu powstania oraz metod leczniczych. Zwrócono uwagę na jej związek przyczynowo-skutkowy po wystąpieniu urazu.
Często przyczyną zgłaszania się do gabinetu stomatologicznego w wieku rozwojowym jest uraz zębów stałych. Resorpcja jest jednym z możliwych poważnych powikłań, która może doprowadzić do utraty zęba. Na podstawie piśmiennictwa przytoczono metody zmniejszające ryzyko jej wystąpienia oraz skutki późnego wykrycia zmiany. Podkreślono istotę wizyt kontrolnych i wyszczególniono niepokojące zmiany kliniczno-radiologiczne mogące świadczyć o istnieniu resorpcji. Przedstawiono schematy leczenia endodontycznego oraz postępowanie w przypadku ankylozy.
Podsumowując, resorpcja jako powikłanie po urazie stanowi nieraz ryzyko utraty zęba pomimo prawidłowego zaopatrzenia zęba. Działanie czynnika uszkadzającego wraz z czynnikiem podtrzymującym, jakim jest m.in. infekcja, uniemożliwia samoistną regenerację tkanek przyzębia i skutkuje rozwojem resorpcji, nawet po długim czasie od wystąpienia urazu. Uświadomienie rodziców o istocie wizyt kontrolnych jest ważne dla możliwości wykrycia powikłań w odpowiednim czasie.
Summary
The area of mechanical damage rendered to the periodontal tissues upon intrusion or tooth avulsion becomes a potential site of resorption. The purpose of this study is to present the phenomenon of pathological resorption occurring in permanent teeth in children, with a particular emphasis on the course of diagnosis, the mechanism of occurrence, and the treatment options. Special attention has been paid to the cause-and-effect relationship between resorption and dental trauma.
Patients in developing age commonly seek the dentist’s help following dental trauma. Resorption is among the possible serious sequelae, potentially leading to loss of the tooth. Based on literature review, methods that reduce the risk of its occurrence, and the effects of a delayed diagnosis have been listed. The importance of follow-up appointments has been stressed, and the clinical and radiologic findings have been specified. Endodontic therapy protocols have also been presented, along with the indicated course of treatment for ankylosed teeth.
To recapitulate, resorption due to trauma frequently poses a risk of tooth loss in spite of adequate tooth treatment immediately following the trauma. The combined effect of the damaging factor and a stimulating factor such as an infection, may render the self-regeneration of the periodontal tissues impossible, and result in the development of resorption, even a long time after the trauma. The parents’ awareness concerning the importance of follow-up dental appointments is vital for a timely diagnosis of potential complications.
Wprowadzenie
Resorpcja jest procesem doprowadzającym do utraty tkanki zęba lub kości wyrostka zębodołowego. W warunkach prawidłowych dotyczy korzeni zębów mlecznych. Resorpcja korzeni zębów stałych jest zjawiskiem patologicznym. Różnicowana jest ze względu na powód powstania, stopień zaawansowania, miejsce wystąpienia. Uraz zęba jest jednym z czynników wywołujących resorpcję zewnętrzną poprzez uszkodzenie ozębnej. Dalszy jej rozwój zależy od istnienia czynnika podtrzymującego, m.in. infekcji. Statystycznie najczęściej powstaje po zwichnięciu całkowitym i intruzji (1, 2).
Odpowiednie zaopatrzenie urazu nie stanowi zakończenia leczenia. Pacjent powinien zostać poinformowany o istotności wizyt kontrolnych. Wczesne wykrycie powikłań, w tym resorpcji, pozwala na zahamowanie procesu patologicznego i daje szanse na dłuższe utrzymanie zęba w jamie ustnej. Leczenie resorpcji obarczone jest dużym odsetkiem niepowodzeń, dlatego ważne jest, aby po urazie zęba postępować zgodnie z aktualnymi wytycznymi m.in. International Association of Dental Traumatology, co może zmniejszać ryzyko jej wystąpienia (2, 3).
Leczenie resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej zapalnej polega na leczeniu endodontycznym i tymczasowym zaopatrzeniu zęba wodorotlenkiem wapnia. Chemo-mechaniczne opracowanie kanału i wprowadzenie alkalizującego opatrunku wewnątrzkanałowego poprawiają stan miejscowy. Preferowaną metodą wypełnienia kanału jest użycie płynnej gutaperki, która szczelnie wypełni zatoki resorpcyjne i nie doprowadzi do naprężeń w cienkich i osłabionych ścianach korzenia. Miejsce połączenia zatoki resorpcyjnej z ozębną zabezpiecza się m.in. materiałem MTA. Resorpcji wymiennej nie leczy się endodontycznie. Ząb dotknięty ankylozą nie wyrzyna się, a u pacjenta w wieku rozwojowym doprowadza do zahamowania wzrostu wyrostka. Skutkuje to infrapozycją zęba. Postępowanie w tej sytuacji klinicznej ma na celu zachowanie dobrej jakości kości wyrostka zębodołowego dla leczenia implantologiczno-protetycznego po zakończonym wzroście pacjenta. Leczeniem z wyboru w tej sytuacji może być dekoronacja (3, 4).
W niniejszej pracy na podstawie piśmiennictwa przedstawiono mechanizm powstawania resorpcji, sposoby jej uniknięcia, metody diagnostyczne i leczenie.
Urazy zębów występujące wśród dzieci
Urazy zębów wśród dzieci stają się coraz częstszą przyczyną zgłaszania się do gabinetów stomatologicznych. Wśród wszystkich urazów wymagających zaopatrzenia urazy zębów stanowią 5%. Analizując liczbę urazów leczonych w Zakładzie Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2000-2003, najczęstszą przyczyną zgłoszenia było złamanie korony zęba obejmujące znaczną część zębiny, ale bez obnażenia miazgi, oraz nadwichnięcie zęba (odpowiednio: 55 i 13% wśród wszystkich pacjentów dotkniętych urazami zębów). Całkowite zwichnięcie zęba wymagające replantacji wystąpiło u 2,9% badanych, a złamanie korony w okolicy szyjki zęba dotyczyło 2,5% dzieci. Jednym z gorzej rokujących urazów jest zwichnięcie całkowite zęba doprowadzające do uszkodzenia miazgi oraz tkanek przyzębia, tj. kości wyrostka zębodołowego, włókien ozębnej, cementu korzeniowego i dziąsła. Następstwem tego może być martwica miazgi, resorpcja lub ankyloza. Z mniejszą częstotliwością takie powikłania mogą wystąpić po intruzji zębów stałych (5-7).
Powikłania pourazowe
Odpowiednie postępowanie po urazie zęba, a właściwie już w miejscu wypadku, może wpływać zasadniczo na pomyślność rokowania. Postępowanie po złamaniu w obrębie szkliwa i zębiny polega na odbudowie korony zęba najczęściej materiałem złożonym. Jednak i w tym przypadku może dojść do komplikacji, zwłaszcza kiedy odłamanie tkanek jest znaczne, a pacjent jest młody – a więc średnica kanalików zębinowych jest duża i stopień mineralizacji substancji międzykanalikowej niewielki. Nawet szybka rekonstrukcja zęba nie zapewnia sukcesu leczenia. Do najczęściej występujących powikłań należą: odkruszenie wykonanej odbudowy, martwica miazgi z następstwami (m.in. przebarwienie zęba, przetoka, resorpcja, ankyloza), ruchomość zęba bądź jego utrata. Dlatego tak istotne są wizyty kontrolne, których celem jest ocena stanu zęba po urazie – rozwoju korzenia, stanu miazgi i tkanek okołokorzeniowych. Nawet po kilku latach dochodzić może do powikłań. Szacuje się, że częstość wystąpienia resorpcji po zwichnięciu całkowitym waha się od 57,7 do 80%, a po intruzji: 38-66%, gdyż są to urazy najgorzej rokujące (8-11).
Czynniki mogące wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia/nasilenia resorpcji:
– wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniego leczenia,
– replantacja zęba do 20-30 min po urazie zwiększa szanse na powodzenie do 85-97%,
– w przypadku zwichnięcia całkowitego bez podjęcia próby replantacji w miejscu wypadku – przechowywanie zęba w odpowiednim medium, tj. ślina, świeże zimne mleko, fizjologiczny roztwór soli, biologiczny roztwór Hanksa (zbilansowany roztwór soli potasu i sodu utrzymujący żywotność ozębnej do 24 godzin), dostępny w postaci gotowego zestawu Save-A-Tooth, płyn ViaSpan – służący do przechowywania narządów w transplantologii, pozwala ograniczyć obumieranie komórek ozębnej i miazgi,
– w przypadku replantacji zęba z otwartym wierzchołkiem (przechowywanego w środowisku suchym poniżej 60 min lub w środowisku fizjologicznym) – przed replantacją moczenie zęba w roztworze doksycykliny/minocykliny 0,05 mg/ml przez 5 min, dodatkowo poleca się wcześniejsze moczenie w płynie Hanksa przez 30 min – umożliwia zahamowanie infekcji bakteryjnej i przeciwdziałanie powikłaniom,
– w przypadku replantacji zęba z otwartym wierzchołkiem (przechowywanego w środowisku suchym powyżej 60 min lub w środowisku wilgotnym, ale niefizjologicznym) – moczenie zęba przez 5 min w kwasie cytrynowym, a kolejno przez 20 min w 2% fluorku sodu/2,5% fluorku cynku – ma na celu zapobieganie resorpcji,
– pokrycie powierzchni korzenia przed replantacją minocykliną zwiększa szanse na rewaskularyzację do 91% (obecnie na etapie badań),
– szynowanie elastyczne przez 7-10 dni lub przez 4 tygodnie w zależności od ukształtowania wierzchołka, z wykorzystaniem m.in. materiałów do wykonania mostów tymczasowych, drutu ortodontycznego, włókna szklanego – może przeciwdziałać ankylozie i resorpcji,
– zastosowanie pasty antybiotykowo-steroidowej jako opatrunku wewnątrzkanałowego po replantacji i obumarciu miazgi – powoduje zahamowanie stanu zapalnego,
– po replantacji stosowanie ogólnoustrojowo tetracykliny w ilości 25 mg/kg m.c./dobę; u dzieci poniżej 12. roku życia nie zaleca się stosowania tetracyklin z uwagi na ryzyko przebarwienia zębów stałych, alternatywą jest fenoksymetylopenicylina – antybiotyk należący do grupy β-laktamów, penicylin naturalnych, np. Ospen w dawce odpowiedniej do masy i wieku dziecka – może sprzyjać gojeniu ozębnej i miazgi, a także tkanek miękkich,
– zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego po 2-3 tygodniach od replantacji celem oceny ozębnej i kości. W przypadku zaistnienia stanu zapalnego przedłużenie leczenia endodontycznego nawet do 6-24 miesięcy (wymiana opatrunku co 3 miesiące),
– dbałość o higienę jamy ustnej po urazie obniżającą liczebność bakterii w jamie ustnej i kieszonce dziąsłowej, szczególnie ważna przy uszkodzeniu aparatu zawieszeniowego zęba – ogranicza infekcję od strony ozębnej, w tym resorpcję zewnętrzną zapalną,
– miękka dieta – odciążając ząb, zapewnia lepsze gojenie miazgi, ozębnej i kości (1, 2, 10, 12-15).
Mechanizm powstawania i rozwoju resorpcji
Resorpcja w warunkach prawidłowych dotyczy tylko zębów mlecznych przed ich fizjologiczną wymianą. Zarówno zęby mleczne, jak i stałe mogą być objęte resorpcją patologiczną. Etiologia tego procesu jest złożona i nadal pozostaje przedmiotem wielu badań. Resorpcja zewnętrzna rozpoczyna się od mechanicznego lub chemicznego uszkodzenia powierzchni korzenia. Następuje wówczas naruszenie warstwy ochronnej pracementu i cementoblastów, prowadząc do odsłonięcia cementu komórkowego. Warunkiem samoistnej regeneracji jest brak infekcji lub ucisku w tej okolicy (czas gojenia to około 2-3 tygodnie przy małej powierzchni uszkodzenia). W literaturze określane jest to resorpcją naprawczą – powierzchniową.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kowalczyk K, Wójcicka A, Iwanicka-Grzegorek E: Resorpcja zewnętrzna twardych tkanek zęba i kości wyrostka zębodołowego – patomechanizm powstawania. Nowa Stomatol 2011; 4: 170-174. 2. Fuss Z, Tsesis I, Lin S: Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19(4): 175-182. 3. Ciesielski P, Łaszkiewicz J: Wewnętrzna resorpcja zapalna – na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji. Czas Stomatol 2008; 61(1): 40-47. 4. Jasiński P, Sobiech P, Korporowicz E: Resorpcja zewnętrzna korzenia spowodowana urazem – opis przypadku. Nowa Stomatol 2011; 4: 158-162. 5. Ghafoor R: Conservative management of progressive external inflammatory root resorption after traumatic tooth intrusion. J Conserv Dent 2013; 16(3): 265-268. 6. Malmgren B, Malmgren O: Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol 2002; 18(1): 28-36. 7. Hilt A, Rybarczyk-Townsend E, Filipińska-Skąpska R et al.: Urazowe uszkodzenia zębów u pacjentów zgłaszających się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi w latach 2000-2003. Nowa Stomatol 2006; 1: 15-18. 8. Kim Y, Lee CY, Kim E, Roh BD: Invasive cervical resorption: treatment challenges. Restor Dent Endod 2012; 37(4): 228-231. 9. Bücher K, Neumann C, Thiering E et al.: Complications and survival rates of teeth after dental trauma over a 5-year period. Clin Oral Invest 2013; 17: 1311-1318. 10. Tsilingaridis G, Malmgren B, Andreasen JO, Malmgren O: Intrusive luxation of 60 permanent incisors: a retrospective study of treatment and outcome. Dent Traumatol 2012; 28: 416-422. 11. Darcey J, Qualtrough A: Resorption: part 1. Pathology, classification and aetiology. Br Dent J 2013; 214(9): 439-451. 12. Cohenca N, Stabholz A: Decoronation – a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation. Dent Traumatol 2007; 23(2): 87-94. 13. Oktem ZB, Cetinbaş T, Ozer L, Sönmez H: Treatment of aggressive external root resorption with calcium hydroxide medicaments: a case report. Dent Traumatol 2009; 25(5): 527-531. 14. Fortuniak A, Szczepańska J: Późna replantacja zęba siecznego stałego – opis przypadku. Poradnik Stomatol 2008; 3(77): 69-72. 15. Marczuk-Kolada G, Łuczaj-Cepowicz E, Sołtysiuk I et al.: Leczenie wybitych siekaczy górnych stałych – opis dwóch przypadków. Nowa Stomatol 2005; 2: 70-74. 16. Majewska-Beśka S, Szczepańska J: Genetic and molecular mechanisms of root resorption – a literature based study. Dent Med Probl 2012; 49(3): 329-335. 17. Nilsson E, Bonte E, Bayet F, Lasfargues JJ: Management of Internal Root Resorption on Permanent Teeth. Int J Dent 2013; 2013: 929486. 18. Talebzadeh B, Rahimi S, Abdollahi AA et al.: Varicella Zoster Virus and Internal Root Resorption: A Case Report. J Endod 2015; 41(8): 1375-1381. 19. Jurczak A, Kołodziej I, Kościelniak D, Słowik J: Resorpcja zewnętrzna zamienna korzenia zęba jako późne powikłanie pourazowe u pacjentów w wieku rozwojowym. Implantoprot 2009; 4(37): 41-43. 20. Díaz JA, Sandoval HP, Pineda PI, Junod PA: Conservative treatment of an ankylosed tooth after delayed replantation: a case report. Dent Traumatol 2007; 23(5): 313-317. 21. Sapir S, Shapira J: Decoronation for the management of an ankylosed young permanent tooth. Dent Traumatol 2008; 24(1): 131-135. 22. Berkan C, Ceren FU, Hakan K: Multiple idiopathic external and internal resorption: Case report with cone-beam computed tomography findings. Imaging Sci Dent 2014; 44: 315-320. 23. Consolaro A, Furquim LZ: Extreme root resorption associated with induced tooth movement: a protocol for clinical management. Dental Press J Orthod 2014; 19(5): 19-26. 24. Sigurdsson A: Decoronation as an approach to treat ankylosis in growing children. Pediatr Dent 2009; 31(2): 123-128. 25. Mohammadi Z, Yazdizadeh M, Shalavi S: Non-Surgical Repair of Internal Resorption with MTA: A Case Report. Iran Endod J 2012; 7(4): 211-214. 26. Gandi P, Disha S: Treatment of maxillary central incisor with external root resorption using mineral trioxide aggregate: 18 months follow-up. BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr2013200241. 27. Chalmers E, Goodall C, Gardner A: Coronectomy for infraoccluded lower first permanent molars: a report of two cases. J Orthod 2012; 39(2): 117-121. 28. Malmgren B: Ridge preservation/decoronation. J Endod 2013; 39(3): 67-72. 29. Peretz B: Cantilevered pontic for anterior decoronated tooth. Dental Abstracts 2013; 58(5): 250-251. 30. Sapir S, Kalter A, Sapir MR: Decoronation of an ankylosed permanent incisor: alveolar ridge preservation and rehabilitation by an implant supported porcelain crown. Dent Traumatol 2009; 25(3): 346-349. 31. Ahmed C, Wafaeel W, Bouchra T: Coronectomy of third molar: a reducedrisk technique for inferior alveolar nerve damage. Dent Update 2011; 38(4): 267-268. 32. Buczek O, Zadurska M, Osmólska-Bogucka A: Ankylosis in adolescence – treatment options with special focus on decoronation – review of literature. J Stoma 2014; 67(3): 346-359. 33. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF: Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1447-1452. 34. Dominiak M, Papiór P, Hadzik J: Koronektomia jako alternatywa wobec zabiegu ekstrakcji zęba trzeciego trzonowego w żuchwie – opis przypadku. TPS 2014; 11: 65-69.
