Zgodnie z pojawiającymi się coraz nowszymi publikacjami i rekomendacjami dotyczącymi opieki nad pacjentkami w ciążach wielopłodowych, w niniejszej publikacji została podjęta próba usystematyzowania dostępnej wiedzy oraz zaleceń krajowych i międzynarodowych.

W populacji europejskiej bliźnięta rodzą się raz na 80 porodów, trojaczki raz na 80², czworaczki raz na 80³ itd. Ogólną ocenę prawdopodobieństwa występowania ciąż mnogich u ludzi określa reguła Hellina (1). Ciąże dwujajowe częściej występują na północy niż na południu Europy. Na ich występowanie mają wpływ: metody rozrodu wspomaganego, dieta, predyspozycje rodzinne. Natomiast ciąże bliźniacze jednojajowe są dziełem czystego przypadku, a ich liczba jest względnie stała i wynosi około 0,4% ogółu porodów. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej należą: rasa czarna (czarna > biała > żółta), wiek matki powyżej 35. r.ż., wielorództwo (> 3 porodów), wysoki wzrost i otyłość, dieta obfitująca w produkty mleczne, karmienie piersią, duża liczba stosunków płciowych, poczęcie między majem a wrześniem, ciąża wielopłodowa w wywiadzie, stymulacja owulacji, IVF-ET (przeniesienie kilku zarodków) (1-3).

Najważniejszym i najdokładniejszym sposobem rozpoznania ciąży mnogiej jest badanie ultrasonograficzne (USG) (4, 5).

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) do 10. tygodnia ciąży należy określić kosmówkowość i owodniowość (4):

– objaw lambda – ciąża dwukosmówkowa (DK),

– objaw tau – ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa (JK DO),

– brak przegrody rozdzielającej płody (JK JO, konieczność oceny rozdzielenia płodów),

– dodatkowo ocenia się grubość przegrody rozdzielającej dwa jaja płodowe (przegroda > 2 mm, czterowarstwowa – DK DO; < 2 mm, dwuwarstwowa – JK DO).

Ostateczne rozpoznanie ciąży JK JO można postawić dopiero po wykonaniu 2-3 badań USG w odstępach 1-2-tygodniowych. Podczas badania USG należy brać pod uwagę ciążę zaśniadową towarzyszącą zdrowej ciąży (zarówno zaśniad częściowy, jak i całkowity).

Jeżeli ciężarna zgłosi się do lekarza po 14. tyg. c. lub nie da się ustalić kosmówkowości, a oba płody są tej samej płci, ciążę należy traktować jak ciążę jednokosmówkową (6). Bardzo ważne jest dokładne badanie podmiotowe: wywiad ogólny i rodzinny, przeszłość położnicza, pomiar ciśnienia tętniczego w I trymestrze ciąży, nasilone nudności, wymioty, niedokrwistość, zwiększona liczba ruchów płodu oraz badanie przedmiotowe. Uwagę położnika powinna zwrócić macica większych rozmiarów w stosunku do wieku ciążowego, większa liczba części dużych i drobnych, wysłuchanie dwóch lub więcej tonów serca w różnych punktach topograficznych macicy, nadmierny przyrost masy ciała. Należy mieć na uwadze, że niekiedy może dojść do przeoczenia w badaniu USG ciąży mnogiej na wczesnym etapie, jeżeli badanie było wykonane u otyłej pacjentki, nieuważnie, przez niedoświadczonego ultrasonografistę lub aparatem o niskiej rozdzielczości.

Ze względu na ilość płodów, kosmówek i owodni wprowadzono kategorie ryzyka poszczególnych ciąż, które pozwalają w szybki sposób usystematyzować dalsze postępowanie diagnostyczno-lecznicze (3).

Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa (DK DO) – ciąża wysokiego ryzyka.

Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa (JK DO) – ciąża bardzo wysokiego ryzyka.

Ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa (JK JO) – ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka.

Ciąże jednokosmówkowe są obarczone większym ryzykiem powikłań, dlatego istotne jest rozróżnienie ciąży JK od DK.

Ciąże trojacze oraz ciąże o wyższej krotności płodów są ciążami wysokiego ryzyka i stosuje się w tych przypadkach zalecania jak dla ciąż JK, nawet jeżeli wszystkie płody mają oddzielne kosmówki, stopień ryzyka rośnie w razie występowania płodów jednoowodniowych – wtedy zalecenia są jak dla ciąż JK JO (ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka) (1, 2).

Z uwagi na odmienny stopień ryzyka oraz charakter powikłań kalendarz wizyt powinien być uzależniony od kosmówkowości, owodniowości oraz liczby płodów. Wizyty kontrolne powinny być przeprowadzane co 3-4 tygodnie od 10. tyg. c. (6). Na każdej wizycie zalecane jest badanie długości szyjki macicy w celu oceny ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Z powodu sześciokrotnie zwiększonego ryzyka wystąpienia preeklampsji konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego i proteinurii za każdym razem. Zalecane są: ograniczenie wysiłku fizycznego, zwolnienie lekarskie oraz zakaz współżycia od 20. tyg. c. (w razie powikłań odpowiednio wcześniej) (1). Ciężarna powinna mieć prawidłowo zbilansowaną dietę i suplementację witamin.

Pierwsze badanie USG najlepiej przeprowadzić w 8.-10. tyg. c. w celu ustalenia wieku ciąży na podstawie długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) większego płodu, oceny kosmówkowości i owodniowości. Najpóźniej pierwsze badanie powinno być w terminie od 11. tyg. c. i 0 dni do 13. tyg. c. i 6 dni. W tym czasie wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku aberracji chromosomowych (zwłaszcza zespołu Downa) w oparciu o wyliczenie ryzyka za pomocą oprogramowania Fetal Medicine Foundation (FMF) na podstawie badania USG, wolnej gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG) i białka PAPP-A w surowicy matki oraz wieku matki. Dopuszczalne jest szacowanie ryzyka na podstawie samego USG i wieku matki (metoda z wyboru, gdy doszło do obumarcia jednego płodu na wczesnym etapie ciąży). Nie są zalecane testy z wykorzystaniem wolnego DNA płodowego (cffDNA) z surowicy matki z uwagi na zbyt małą ilość przeprowadzonych badań (7). Harmonogram badań USG różni się od II trymestru w zależności od kosmówkowości. W ciążach DK badanie USG powinno być przeprowadzone w terminie od 20.-22. tyg. c. i co 4 tyg. od 24. tyg. c. z oceną wzrastania płodów na podstawie siatek centylowych dla ciąż pojedynczych (7). W ciążach JK badania ultrasonograficzne zalecane są od 16. tyg. c. co 2 tygodnie z oceną przepływów naczyniowych w tętnicy pępowinowej (UA) i środkowej mózgu (MCA), a w ciążach JKJO dodatkowo od 26. tyg. c. 2 razy w tygodniu wskazana jest ocena przepływów naczyniowych (UA i MCA) oraz ilości płynu owodniowego. Dokładna ocena anatomii płodów wymagana jest w terminach od 11.-13. tyg. c., 20.-22. tyg. c., 28.-32. tyg. c. (7). Podczas każdego badania zalecana jest przezpochowowa ocena długości szyjki macicy. W razie wykrycia powikłań odpowiednio należy zwiększyć liczbę badań (tab. 1).