Łagodny rozrost stercza (ang. benign prostatic hyperplasia – BPH) jest najczęściej występującą chorobą gruczołu krokowego u mężczyzn powyżej 60. roku życia (1). Polega on na zwiększeniu liczby prawidłowych komórek strefy przejściowej (ang. peripheral zone – PZ) i strefy środkowej (ang. central zone – CZ) stercza (ryc. 1).

W następstwie BPH, gdy rozrost przestaje mieć charakter mikroskopowy i przybiera postać makroskopową, wyrażającą się powstaniem gruczolaka stercza (ang. prostatic adenoma), dochodzi do powiększenia stercza (ang. benign prostatic enlargement – BPE), które stwierdza się na podstawie badania palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination – DRE) oraz na podstawie ultrasonografii przezpowłokowej (ang. transabdominal ultrasound – TAUS), a zwłaszcza ultrasonografii przezodbytniczej (ang. transrectal ultrasound – TRUS). Wiodącymi objawami zespołu klinicznego BPH są dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (ang. lower urinary tract symtoms – LUTS) zarówno dotyczące fazy gromadzenia moczu w pęcherzu (np. częstomocz, gwałtowne parcie na mocz, nykturia), jak i fazy opróżniania pęcherza (np. wyczekiwanie na rozpoczęcie mikcji, osłabienie strumienia moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, wykapywanie moczu z cewki po mikcji). Do oceny nasilenia LUTS wykorzystuje się różne kwestionariusze zawierające pytania dotyczące poszczególnych dolegliwości. Stosowanym najpowszechniej w Europie jest IPSS (International Prostate Symptom Score) (3), skonstruowany na wzorzec kwestionariusza określonego akronimem AUASI (American Urological Association Symtom Index), opracowanego przez Measurement Committee of the AUA (4). Zarówno IPSS, jak i AUASI są znakomitymi narzędziami do oceny nasilenia LUTS i jego zmian w toku obserwacji lub leczenia farmakologicznego chorych na BPH, jednak wyniki tych ocen nie mogą stanowić podstawy do rozpoznania zespołu klinicznego BPH, którego składowymi są: BPE, LUTS, przeszkoda podpęcherzowa (ang. benign prostatic obstruction – BPO s. ang. benign outlet obstruction – BOO) i zaburzenia czynności mięśnia wypieracza (ang. bladder dysfunction – BD) (5).

Drugą pod względem częstości występowania chorobą stercza u mężczyzn w wieku powyżej 60 lat jest rak gruczołowy (ang. prostate carcinoma – PCa). Pierwotnym miejscem rozwoju tego nowotworu jest strefa obwodowa, a zwłaszcza okolica okołowierzchołkowa stercza. Współczynnik standaryzowany zapadalności na PCa w Polsce ocenia się na 32,3/100 tys. mężczyzn, przy czym jest on szczególnie duży u mężczyzn w wieku powyżej 65 lat (ryc. 2) (6).

Zapadalność na PCa zwiększyła się w ostatnich dekadach znacznie zarówno w naszym kraju (ryc. 3), jak i w innych krajach Europy oraz w Ameryce Północnej.

Zasadniczym powodem tego wzrostu jest wydłużenie życia mężczyzn oraz upowszechnienie oznaczania stężenia swoistego antygenu sterczowego (ang. prostate specific antygen – PSA) w surowicy (7-9) – znacznika biologicznego produkowanego przez komórki frakcji gruczołowej stercza i wykrywanego we krwi dzięki jego przenikaniu do łożyska naczyniowego przez błonę podstawną nabłonka sterczowego. PSA nie jest znacznikiem swoistym dla PCa. Do wzrostu stężenia PSA w surowicy (ang. serum PSA – sPSA) dochodzi bowiem zarówno w następstwie BPE, jak i PCa, a także w przebiegu zapalenia stercza i wyniku urazu stercza związanego np. z instrumentacją przezcewkową lub biopsją gruczołu krokowego, przy czym zwiększeniu objętości gruczolaka stercza o 1 g towarzyszy wzrost sPSA o 0,31 ng/ml, zaś takie samo zwiększenie objętości raka wiąże się ze wzrostem sPSA aż o 3,5 ng/ml (10-15). Jakkolwiek, zwiększenie sPSA przewyższające umowną granicę 3,0-4,0 ng/ml stanowi wskazanie do wykonania wielomiejscowej biopsji rdzeniowej stercza pod kontrolą TRUS (^TRUScoreBx), nawet jeśli wynik DRE nie nasuwa podejrzenia PCa. Prawdopodobieństwo rozpoznania PCa na podstawie ^TRUScoreBx wykonanej jedynie z powodu podwyższenia sPSA w zakresie 4,0-10,0 ng/ml zależy nie tylko od bezwzględnej wielkości sPSA, ale także od stosunku stężenia frakcji wolnej PSA (ang. free PSA – fPSA) do stężenia PSA całkowitego (ang. total PSA – tPSA) w surowicy (16, 17) oraz od stosunku sPSA do objętości stercza (ang. prostate volume – Pv), zwanego gęstością PSA (ang. PSA density – PSAD) (18). W okresie poprzedzającym powszechne oznaczania stężenia PSA wśród chorych na BPH zakwalifikowanych do TURP lub OAE, PCa wykrywany przypadkowo w trakcie badania histopatologicznego (ang. pathological evaluation – PE) preparatów uzyskiwanych podczas operacji, stanowił większość rozpoznawanych wtedy raków ograniczonych do narządu (19). Odsetek tak postawionych rozpoznań IncPCa wynosił około 35%. Obecnie uległ on znacznemu obniżeniu i wynosi 4-16% (20, 21). Stopień zaawansowania (pT) raka wykrytego w materiale tkankowym pochodzącym od pacjentów poddanych TURP i OEA według WHO TNM 2004 określany jako T1a oraz T1b uzależniony jest od ilości tkanki nowotworowej w preparacie, odpowiednio < 5% i > 5% oraz od stopnia złośliwości nowotworu wyrażonego w punktacji Gleasona, odpowiednio < 7 i ≥ 7 (22).

Kwalifikacja chorych do TURP lub OEA opiera się głównie na przesłankach klinicznych: LUTS, kwestionariuszach takich jak IPSS, DRE oraz ocenie objętości stercza (Pv) w badaniu USG. Szczególne znaczenie ma badanie DRE uzupełnione oznaczeniem stężenia PSA w surowicy krwi, pozwalające wyodrębnić chorych, u których występuje większe ryzyko PCa. Współwystępowanie BPH i PCa oraz innych stanów, takich jak zapalenie stercza i gruczołowe nowotworzenie śródnabłonkowe (ang. prostate intraepithelial neoplasia – PIN), które wpływają zarówno na stężenie PSA, jak i morfologię stercza, utrudniają postawienie właściwego rozpoznania. Ostatecznie, rozpoznanie raka u chorego prezentującego jednocześnie objawy BPH może stanowić powód wybrania takiej formy terapii, która jednocześnie będzie skuteczna wobec obydwu schorzeń. Wśród pozostałych chorych rozpoznanie BPH pozostaje jedynie domniemaniem, którego potwierdzenie może dać tylko PE przeprowadzone po operacji.

Badanie miało na celu ocenę częstości występowania oraz charakterystyki onkologicznej IncPCa wykrywanych podczas TURP oraz OEA wykonywanych u chorych na BPH.

Analizą objęto dane wszystkich 968 mężczyzn, których w okresie od stycznia 2004 do września 2010 roku poddano chirurgicznemu leczeniu z powodu BPH. Z analizy wykluczono chorych, u których TURP stanowiło element diagnostyki raka stercza wobec podwyższonego stężenia PSA oraz kilkukrotnie ujemnych biopsji stercza. Z analizy nie wykluczono tych chorych, którzy w przeszłości byli poddani jednorazowej biopsji stercza. Dokonano retrospektywnej analizy danych chorych operowanych w latach 2004-2008 oraz prospektywnie gromadzono dane chorych poddanych leczeniu od początku 2009 do września 2010 roku. Analizowano następujące elementy: wiek chorych, objętość stercza, stężenie PSA oznaczane w trakcie kwalifikacji do zabiegu, PSAD, stopień zaawansowania, złośliwość raka (jeśli był wykryty) oraz ewentualne współistnienie PIN i/lub histologicznych objawów zapalenia gruczołu krokowego. U części chorych nie wykonywano niektórych badań diagnostycznych lub informacja o nich nie została zapisana w dokumentacji medycznej.

Materiał tkankowy po operacjach TURP i OAE był w całości wysyłany do badania i w całości oceniany patologicznie. Badania były przeprowadzane przez jednego z dwóch doświadczonych patologów.

Analizowano częstość występowania IncPCa w grupie badanej. Ponadto wykonano analizę jednoczynnikową chi² dla związku pomiędzy PIN, zapaleniem gruczołu krokowego oraz IncPCa. Ponadto wykonano wieloczynnikową regresję logistyczną dla zbadania związku zmiennych niezależnych (wiek, sPSA, Pv, PSAD, DRE, ^TRUScoreBx) z występowaniem IncPCa.

Ogólną charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.