Rak urotelialny pęcherza moczowego (ang. urothelial cancer of the bladder – UCB) w momencie rozpoznania w około 70-80% przypadków nie nacieka błony mięśniowej pęcherza moczowego (ang. non-muscle invasive bladder cancer – NMIBC) (1).

W obrębie NMIBC wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania wyszczególnione w skali TNM (2):

– w 1-10% NMIBC występuje w postaci izolowanego (bez towarzyszącego guza litego) nowotworzenia śródnabłonkowego (łac. carcinoma in situ – Cis),

– w 70-80% występuje w postaci egzofitycznego guza ograniczonego do nabłonka (Ta),

– w 20% nowotwór nacieka blaszkę właściwą błon śluzowej (łac. lamina propria – LP) (T1) (3-5).

Pięcioletnie przeżycie całkowite chorych, u których rozpoznano NMIBC, wynosi 80-90% (3).

W przypadku pozostałych 25% chorych, u których rak nacieka błonę mięśniową pęcherza (ang. muscle invasive bladder cancer – MIBC), rokowanie jest gorsze, a pięcioletnie całkowite przeżycie w tej grupie chorych wynosi w zależności od ostatecznego stopnia zaawansowania nowotworu 17-66% (3, 6).

Zasadniczym sposobem postępowania w przypadku rozpoznania guza pęcherza moczowego jest jego przezcewkowa elektroresekcja (ang. transurethral resection of bladder tumor – TURBT). Mimo prawidłowo wykonanej, makroskopowo doszczętnej pierwotnej TURBT, NMIBC nawróci u około 50-70% chorych i ulegnie progresji u 15-30% osób (7).

W celu zmniejszenia liczby i częstości nawrotów UCB u niektórych chorych wykonuje się w przeciągu 2-6 tygodni od pierwotnej TURBT wczesną powtórną elektroresekcję (ang. early repeat resection – reTUR). Należy przy tym podkreślić konieczność odróżnienia reTUR następującej po standardowej, wydawałoby się doszczętnej TURBT pierwotnej, od powtórnej (drugiej) resekcji wykonywanej w sytuacji, w której guz lub guzy nie mogły być usunięte w czasie jednego zabiegu – w takim przypadku kolejna TURBT jest naturalnym uzupełnieniem pierwszej i stanowi element dwuetapowego wycięcia guza (8).

Celem niniejszej pracy była analiza dostępnego piśmiennictwa dotyczącego roli oraz wskazań do reTUR.

W rozważaniach nad wartością reTUR w procesie leczenia zasadniczą kwestią jest pytanie, u których chorych ją wykonać. Jeśli za miarę powodzenia leczenia przyjąć odsetek nawrotów i progresji raka oraz związane z nią ryzyko zgonu z powodu UCB, istotne jest wytypowanie grupy chorych, u których ryzyko to jest duże. Najważniejszymi i dobrze poznanymi czynnikami ryzyka nawrotu i progresji raka są stopień zaawansowania T i złośliwości G. Większość (55-75%) guzów o zaawansowaniu Ta cechuje niewielka złośliwość (LG). W toku obserwacji do nawrotu UCB dochodzi u blisko 55% chorych, a do progresji w zakresie T i/lub G u odpowiednio 6 i 20% (9). W przypadku guzów TaHG do progresji co najmniej do stopnia zaawansowania T1 może dość u 30-35% chorych (10, 11). Mając na uwadze przytoczone dane, grupę chorych, u których rozpoznano NMIBC o cechach TaHG, należy uznać za tę, która może odnieść korzyść z reTUR.

Naciekanie LP jest dobrze poznanym czynnikiem nawrotu i progresji raka. Z uwagi na znajdujące się w obrębie LP naczynia krwionośne i chłonne, nowotwór zyskuje możliwość tworzenia przerzutów odległych, stając się groźnym dla życia chorego. Ryzyko ich wystąpienia szacuje się na około 5% na podstawie badania węzłów chłonnych chorych, u których w preparatach po cystektomii radykalnej (CR) nie stwierdzono naciekania właściwej błony mięśniowej pęcherza (łac. muscularis propria – MP) (12). Wnikanie raka w obręb LP świadczy o jego dużym potencjale onkologicznym, zwłaszcza że złośliwość większości NMIBCs o stopniu zaawansowania T1 określana jest jako duża (HG), co dodatkowo wpływa na wzrost ryzyka nawrotu i progresji raka (11, 13). Wykazano również związek między głębokością naciekania błony podśluzowej a ryzykiem nawrotu i progresji NMIBC. Jeśli LP nacieczona jest powierzchownie, ryzyko nawrotu jest mniejsze i sięga 36%, zaś w razie nacieczenia głębszych warstw LP ocenia się je na nawet 58%. Przyczyną tej różnicy może być większa agresywność nowotworów naciekających głębsze warstwy LP i/lub zwiększone w tym przypadku ryzyko niedoszczętności pierwszej TURBT (13-15). Dlatego właściwe wykonanie TURBT ma kluczowe znaczenie dla rokowania u chorych na NMIBC.

Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia wznowy bądź progresji NMIBC jest obecność Cis. Ryzyko zgonu z powodu raka w przypadku współwystępowania Cis i guzów Ta lub T1 jest bowiem trzykrotnie większe niż w przypadku istnienia wyłącznie guzów egzofitycznych o wymienionym zaawansowaniu (16). Prawdopodobieństwo progresji raka w toku pięcioletniej obserwacji chorych, u których rozpoznano go w stopniu zaawansowania T1HG, określono na około 30%, zaś w przypadku współistnienia Cis wzrasta ono do ponad 70% (17). W świetle tych danych Cis, choć jest postacią raka ograniczoną jedynie do nabłonka urotelialnego, istotnie zwiększa groźbę wystąpienia wznowy i progresji NMIBC, co stanowi wskazanie do wykonania reTUR w grupie chorych, u których towarzyszy on guzom Ta lub T1 (7).

Wśród pozostałych czynników ryzyka nawrotu i progresji NMIBC najlepiej poznanymi są wielkość (> 3 cm) i liczba guzów (> 1) oraz liczba wcześniejszych wznów (7, 16). W przypadku dużych guzów łatwiej o niedoszacowanie stopnia zaawansowania T, a obecność mnogich guzów oraz częstych nawrotów może sugerować panurotelialny charakter raka.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka nawrotu i progresji raka jest obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń chłonnych (ang. lymphovascular invasion – LVI) (17). W preparatach pochodzących z CR wykonanej z powodu NMIBC u chorych, u których przed operacją stwierdzano LVI, częściej rozpoznawano raka o większym stopniu zaawansowania (18).