*Aneta Obcowska1, Małgorzata Kołodziejczak2
Ograniczenia i trudności ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce przetok odbytu
The limitations and difficulties of anal ultrasonography in diagnosis of anal fistulae
1Department of General and Oncological Surgery with the Subunit of Vascular Surgery, Lord’s Transfiguration Hospital, Warsaw
Head of Department: Professor Mariusz Frączek, MD, PhD
2Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
Streszczenie
Klasyczne leczenie operacyjne przetoki odbytu związane jest nie tylko z dużym odsetkiem nawrotów, ale także z gorzej tolerowanym przez pacjentów powikłaniem, jakim jest pogorszenie trzymania stolca i gazów.
Anatomiczny przebieg kanału w stosunku do mięśni zwieraczy w połączeniu z wynikami badań czynnościowych stanowią najważniejsze elementy decydujące o wyborze techniki operacyjnej. W realiach polskich bardziej dostępna niż rezonans magnetyczny pozostaje ultrasonografia przezodbytnicza. Dla właściwego zaplanowania rozległości operacji i ograniczenia ryzyka inkontynencji istotne jest określenie wysokości przetoki oraz tego, czy jest przednia, czy tylna. Inne istotne cechy anatomiczne, mające wpływ na wybór metody operacyjnej, obejmują liczbę i rodzaj rozgałęzień, umiejscowienie ujścia wewnętrznego i współistnienie zbiorników ropnych. EUS, jak każde badanie ultrasonograficzne, posiada swoje ograniczenia, a obrazowanie przetok nie jest pozbawione trudności. W artykule autorki przedstawiły problemy diagnostyczne związane z ultrasonografią transrektalną oraz wprowadzane na przestrzeni lat próby ulepszeniach metody. Podkreślenia wymaga znaczenie współpracy między ultrasonografistą a chirurgiem. Poza danymi odnoszącymi się do samej przetoki chirurg oczekuje informacji o ewentualnych uszkodzeniach zwieraczy i innych widocznych patologiach. Pomimo że EUS nie jest badaniem czynnościowym, opisanie zobrazowanego podczas badania skurczu dowolnego zwieracza zewnętrznego jest cenną wskazówką dla operatora. Dobrą praktyką jest uzupełnianie opisu EUS schematycznym rysunkiem, który szczególnie w przypadkach złożonych przetok ułatwia operatorowi wyobrażenie sobie przebiegu kanału. Chirurdzy natomiast powinni wymagać od siebie odpowiedzialnego i skrupulatnego wypełniania skierowania do pracowni EUS.
Summary
Conventional surgical treatment of anal fistula is associated not only with a high recurrence rate, but also with a complication that patients find very difficult to tolerate, namely deterioration of fecal and gas continence.
The anatomical course of the fistulous tract with regard to the sphincter muscles in combination with the results of function tests constitute the most important elements which decide about the selection of the surgical technique. In Poland, endoanal ultrasonography (EUS) is much more readily available than magnetic resonance imaging (MRI). In order to plan properly the extent of the surgical field, and limit the risk of incontinence, it is essential to determine the height of the fistula and whether it is anterior or posterior. The other significant anatomical features that have an impact on the choice of the surgical method include the number and the kind of branching, the location of the internal opening, and presence of purulent cisterns. Like every diagnostic procedure, endoanal ultrasonography (EUS) has its limitations, and imaging of fistulae is not free of difficulties. The article discusses the diagnostic problems related to endoanal ultrasonography, and the improvements of the method introduced over the years. Close cooperation between the ultrasonographer and the surgeon is essential. Besides details with regard to the fistula itself, the surgeon expects information if any damage of the sphincter muscles or any other visible pathologies are present. Despite the fact that EUS is not a function test, a contraction of the external sphincter muscle imaged during this procedure provides the surgeon with valuable information, hence relevant description should always be provided. Attaching the EUS description with a schematic drawing also helps the surgeon to understand the course of the fistulous tract better, especially in the case of especially complex fistulae. The surgeon, on the other hand, should provide the ultrasonographer with reliable, conscientiously filled in information when formally referring the patient to the EUS laboratory for the test.
Przetoka odbytu, będąc chorobą znaną od lat, doczekała się wielu sposobów leczenia operacyjnego. Choć nie należy do chorób zagrażających życiu pacjenta, to stale pozostaje wyzwaniem dla współczesnej chirurgii. Jej klasyczne leczenie operacyjne związane jest nie tylko z dużym odsetkiem nawrotów (0-26,5%), ale także z gorzej tolerowanym przez pacjentów powikłaniem, jakim jest pogorszenie trzymania stolca i gazów (9,7-40%) (1-5). Opracowane w ostatnich latach zabiegi z zastosowaniem klejów tkankowych, zatyczek, urządzeń (takich jak fistuloskop, laser) oraz technik operacyjnych pozwalających uniknąć przecięcia zwieraczy (np. podwiązanie międzyzwieraczowego odcinka kanału przetoki) zabezpieczają pacjenta przed pooperacyjną inkontynencją. Wybór techniki operacyjnej zastosowanej u konkretnego pacjenta zależy, poza dostępnością do wspomnianych nowych technologii, przede wszystkim od niektórych cech anatomicznych samej przetoki. Anatomiczny przebieg kanału w stosunku do mięśni zwieraczy w połączeniu z wynikami badań czynnościowych stanowią najważniejsze elementy decydujące o wyborze techniki operacyjnej.
Dla właściwego zaplanowania rozległości operacji i ograniczenia ryzyka inkontynencji istotne jest określenie wysokości przetoki oraz tego, czy jest przednia, czy tylna. Przetoka jest wysoka, gdy jej kanał obejmuje ponad 1/3 długości zwieracza zewnętrznego odbytu. Przetoki tylne zgodnie z klasyfikacją Tylickiego zlokalizowane są tylko na 1/3 tylnego obwodu odbytu. Obszar ten pozostaje pod „protekcją’’ mięśnia łonowo-odbytniczego, przez co chirurg może zwiększyć zakres sfinkterotomii bez ryzyka pooperacyjnej inkontynencji. Przednie przetoki umiejscowione na pozostałym obwodzie odbytu nakazują bardziej ostrożne techniki operacyjne. W przypadku przednich, wysokich przetok, szczególnie u kobiet, chirurdzy często decydują się na techniki oszczędzające dla zwieraczy (wycięcie pozazwieraczowego odcinka kanału przetoki, wycięcie i zaopatrzenie ujścia wewnętrznego jednym z kilku stosowanych sposobów).
Inne istotne cechy anatomiczne, mające wpływ na wybór metody operacyjnej, obejmują: liczbę i rodzaj rozgałęzień, umiejscowienie ujścia wewnętrznego i współistnienie zbiorników ropnych. Pozostawienie tych elementów bez zaopatrzenia chirurgicznego skutkuje prawie zawsze nawrotem przetoki.
Dokładna ocena kliniczna doświadczonego chirurga koloproktologa wnosi wiele informacji, jednak decyzja o wyborze metody operacyjnej powinna również uwzględniać wynik badania obrazowego. W realiach polskich bardziej dostępna niż rezonans magnetyczny (ang. magnetic resonance – MR) pozostaje ultrasonografia przezodbytnicza (ang. endoanal ultrasound – EUS). W licznych pracach potwierdzono jej wysoką wartość diagnostyczną (6-8). EUS od końca lat 80. znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce przetok odbytu, ale również w rozpoznawaniu uszkodzeń zwieraczy, nowotworów odbytu i odbytnicy. Dzięki możliwości dokładnego odwzorowania anatomii odbytu, w odróżnieniu od fistulografii czy tomografii komputerowej, EUS pozwala na szczegółowy opis przebiegu przetoki i określenie jej wysokości (ryc. 1a-d).
Ryc. 1a-d. Obraz przetok odbytu w badaniu endosonograficznym 2D: a) przezzwieraczowej, niskiej, przedniej, b) międzyzwieraczowej, niskiej, przedniej, c) przezzwieraczowej, niskiej przedniej (prawej), d) podkowiastej (kulszowo-odbytniczej), tylnej
Dowody na wysoką skuteczność ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce przetok zawarte są w wielu publikacjach (tab. 1).
Tab. 1. Skuteczność EUS 2D w ocenie wybranych cech przetok odbytu (9-12)
| Element oceniany | Zgodność z oceną śródoperacyjną |
| Kanał pierwotny | 36-100% |
| Obecność rozgałęzienia | 23-92% |
| Lokalizacja ujścia wewnętrznego | 28-94% |
| Ropień odbytu | 55-100% |
EUS, jak każde badanie ultrasonograficzne, posiada swoje ograniczenia, a obrazowanie przetok nie jest pozbawione trudności. O problemach diagnostycznych oraz o wprowadzanych na przestrzeni lat ulepszeniach metody i ich znaczeniu w rozpoznawaniu przetok odbytu stanowi dalsza część artykułu.
Trudności EUS w diagnostyce kanałów przetok
Kanał przetoki w EUS jest widoczny jako pasmowata struktura o niskiej echogeniczności, niekiedy nawet bezechowa. Jeżeli w jego świetle znajduje się gaz, wówczas obraz kanału zawiera w sobie hiperechogeniczne elementy. Zbliżoną do przetoki echogeniczność posiada blizna pooperacyjna, co powoduje trudności w różnicowaniu zmian pooperacyjnych z przetoką nawrotową, zwłaszcza jeśli jej kanał jest wąski i nie zawiera gazu. Błędne zakwalifikowanie przetoki jako blizny pooperacyjnej, przy skąpych objawach klinicznych, bądź błąd odwrotny wpłyną odpowiednio na dyskwalifikację pacjenta do wskazanej operacji lub narażą go na niepotrzebną interwencję chirurgiczną i na ryzyko wytworzenia przetoki jatrogennej. W przypadkach przetok pierwotnych może dojść do pominięcia kanałów nadzwieraczowych, pozazwieraczowych czy rozgałęzień ponaddźwigaczowych, co spowodowane jest krótkim zasięgiem obrazowania sond o wysokich częstotliwościach wykorzystywanych do EUS (2-4 cm). Problematyczne bywa w niektórych sytuacjach właściwe określenie typu przetoki. Przyczyną trudności w różnicowaniu niskich kanałów przezzwieraczowych z międzyzwieraczowymi jest obecność hiperechogenicznych artefaktów w obrazie EUS, wynikających z obecności powietrza między sondą a dystalną częścią kanału odbytu. Ich obraz utrudnia lub uniemożliwia dokładną ocenę dalszej części zwieracza zewnętrznego, przez co kanał przetoki może zostać błędnie zakwalifikowany. Powodem pomyłek w różnicowaniu wysokich kanałów przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi jest skośny przebieg włókien mięśnia łonowo-odbytniczego i trudności w ocenie stosunku przetoki do mięśnia. W większości przypadków oba błędy, jeśli zaistnieją, nie mają przełożenia na wybór operacji, zatem ich znaczenie w praktyce klinicznej jest niewielkie. Zwykle operator decyduje się na fistulotomię lub fistulektomię w przypadku przetok niskich, a u pacjentów z wysoką przetoką przezzwieraczową lub nadzwieraczową częściej wykona operację oszczędzającą zwieracze lub dwuetapową.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Nwaejike N, Gilliland R: Surgery for fistula in ano: an audit of practice of colorectal and general surgeons. Colorectal Dis 2007; 9(8): 749-753. 2. Lunnis DJ, Kamm MA, Phillips RKS: Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br J Surg 1994; 81: 1382-1385. 3. Garcia-Aquilar J, Davey CS, Le CT et al.: Patient satisfaction after surgical treatment for fistula in ano. Dis Colon Rectum 2000; 43(9): 1206-1212. 4. Rosa G, Lolli P, Piccinelli D et al.: Fistula in ano: anatomoclinical aspects, surgical therapy and results in 844 patients. Tech Coloproctol 2006; 10(3): 213-215. 5. Wadare IJ: Sphincter-preserving techniques for anal fistulas in Japan. Dis Colon Rectum 2000; 4(10): 69-77. 6. Law PJ, Talbot RW, Bartram CI, Northover JM: Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br J Surg 1989; 76(7): 752-755. 7. Choen S, Burnett S, Bartram CI, Nicholls RJ: Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78(4): 445-447. 8. Toyonaga T, Tanaka Y, Song JF et al.: Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol 2008; 12(3): 217-223. 9. Deen KI, Williams JG, Hutchinson R et al.: Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut 1994; 35(3): 391-394. 10. Cataldo PA, Senagore A, Luchtefeld MA: Intrarectal ultrasound in the evaluation of perirectal abscesses. Dis Colon Rectum1993 Jun; 36(6): 554-558. 11. Hussain SM, Stoker J, Schouten WR et al.: Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imaging in classification. Radiology 1996; 200(2): 475-481. 12. Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C: Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement. Dis Colon Rectum 2004; 47(1): 108-114. 13. Sudoł-Szopińska I, Szczepkowski M, Panorska AK et al.: Comparison of contrast-enhanced with non-contrast endosonography in the diagnostics of anal fistulas. Eur Radiol 2004; 14(12): 2236-2241. 14. Bernstein MA, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD: The use of endoanal ultrasonography in identifying fistula-in-ano. Coloproctol 1997; 19(2): 72-76. 15. Ratto C, Gentile E, Merico M et al.: How can the assessment of fistula-in ano be improved? Dis Colon Rectum 2000; 43(10): 1375-1382. 16. Nagendranath C, Saravanan MN, Sridhar C, Varughese M: Peroxide-enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2014; 18(5): 433-438. 17. Obcowska A, Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I: Przydatność przedoperacyjnego badania endosonograficznego w różnicowaniu przetok odbytu niskich z wysokimi. Post Nauk Med 2013; 8: 543-547. 18. Ratto C, Grillo E, Parello A et al.: Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005; 37(8): 722-728. 19. Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB et al.: Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005; 48(1): 141-147. 20. Kim Y, Park YJ: Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and without H2O2 enhancement. World J Gastroenterol 2009; 15(38): 4810-4815. 21. West RL, Dwarkasing S, Felt-Bersma RJ et al.: Hydrogen peroxide enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging in evaluating perianal fistulas: agreement and patient preference. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1319-1324. 22. West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S et al.: Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1407-1415. 23. Cho DY: Endosonographic criteria for an internal opening of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1999; 42(4): 515-518. 24. Santoro GA, Ratto C, Di Falco G: Three-dimensional reconstructions improve the accuracy of endoanal ultrasonography in the identification of internal openings of anal fistulas. Poster European Association of Coloproctology 5th Scientific and Annual Meeting September16?18, 2004, Geneva, Switzerland. 25. Sudoł-Szopińska I, Kołodziejczak M, Szopiński TR: The accuracy of a postprocessing technique volume render mode in three dimensional endoanal ultrasonography of anal abscesses and fistulas. Dis Colon Rectum 2011 Feb; 54(2): 238-244. 26. Stewart LK, McGee J, Wilson SR: Transperineal and transvaginal sonography of perianal inflammatory disease Am J Roentgenol 2001; 177: 627-632. 27. Kołodziejczak M, Stefański R, Sudoł-Szopińska I, Jakubowski W: Transrectal and transperineal sonography in the diagnosis of hydradenitis suppurativa. Radiol Oncol 2003; 37(3): 161-165.
