Hormon antymüllerowski (ang. anti-Müllerian hormone – AMH), zwany również substancją bądź czynnikiem hamującym rozwój przewodów Müllera (ang. Müllerian-inhibiting substance – MIS, ang. Müllerian-inhibiting factor – MIF), produkowany jest przez gonady – komórki Sertolego w jądrze i komórki ziarniste w jajniku. Swoją nazwę AMH zawdzięcza roli, jaką odgrywa w życiu płodowym, powodując u płodów płci męskiej zanik struktur powstających z przewodów Müllera.

AMH jest glikoproteiną należącą do nadrodziny cytokin TGF-β (transformujących czynników wzrostu β). Do rodziny TGF-β należą także: inhibina, aktywina, białka morfogenetyczne kości. W przekazywaniu sygnału z udziałem AMH udział biorą dwa typy receptora: AMH-RI i AMH-RII oraz białka Smad. Gen kodujący AMH u ludzi zlokalizowany jest na chromosomie 19, a gen receptora typu 2 dla AMH na chromosomie 12. Mutacja w genie kodującym AMH lub receptor dla AMH może powodować obecność przetrwałych struktur z przewodów Müllera u osobników płci męskiej (1). Ekspresja i wydzielanie AMH jest hamowane przez androgeny i estrogeny.

U płodów obu płci znajdują się zawiązki struktur zarówno męskich, jak i żeńskich narządów płciowych – przewody okołośródnerczowe Müllera, z których u płodów żeńskich powstają jajowody, macica i 1/3 górna część pochwy, oraz przewody śródnerczowe Wolffa. Z przewodów Wolffa u płodów płci męskiej powstają: najądrza, nasieniowody, pęcherzyki nasienne, przewody wytryskowe oraz brzuszna część prostaty. Dopiero czynność gonad i działanie hormonów powodują różnicowanie struktur w odmiennym kierunku. U płodów płci męskiej w obecności prawidłowo funkcjonujących jąder już około 8. tygodnia życia płodowego zwiększa się wydzielania AMH w komórkach Sertolego. Jest to okres wrażliwości przewodów Müllera na działanie AMH. Maksymalną produkcję tego hormonu obserwuje się między 12. a 16. tygodniem życia płodowego. Obecność AMH warunkuje regresję (apoptozę) przewodów okołośródnerczowych (Müllera). Również od 8. tygodnia życia płodowego komórki Leydiga w jądrach stymulowane przez HCG wydzielają testosteron. Wysokie stężenia testosteronu są konieczne do przekształcenia przewodów Wolffa w męskie wewnętrzne narządy płciowe, a powstający z testosteronu (pod wpływem enzymu 5-α-reduktazy) dihydrotestosteron (DHT) jest niezbędny do ukształtowania męskich zewnętrznych narządów płciowych (1, 2).

U płodów płci żeńskiej, przy braku funkcjonowania jąder, czyli braku testosteronu i działania AMH, dochodzi do różnicowania przewodów Müllera oraz zaniku przewodów Wolffa. Nieobecność AMH warunkuje przekształcenie przewodów Müllera w żeńskie wewnętrzne narządy płciowe, natomiast nieobecność testosteronu powoduje, że zanikają kanały Wolffa. Brak DHT umożliwia natomiast powstanie zewnętrznych żeńskich narządów płciowych (1, 2).

Jajniki w życiu płodowym różnicują się później niż jądra. Obecność pierwotnych pęcherzyków jajnikowych stwierdza się ok. 90. dnia od zapłodnienia. Produkcja AMH u płodów żeńskich rozpoczyna się około 36. tygodnia życia płodowego – znacznie po okresie wrażliwości przewodów Müllera na jego działanie (do 10. tygodnia życia płodowego). Brak wydzielania tego hormonu we wcześniejszym okresie zapewnia prawidłowy rozwój jajowodów i macicy.

Warto zaznaczyć, że AMH ma działanie parakrynne – „miejscowe”, powodując regresję przewodów Müllera po tej samej stronie. To tłumaczy jednostronne zaburzenia w różnicowaniu struktur płciowych, np. w sytuacji, gdy osobnik w okresie życia płodowego posiada po jednej stronie prawidłowo funkcjonujące jądro, a po drugiej dysgenetyczną gonadę. W tej sytuacji dojdzie do rozwoju struktur męskich i zaniku przewodu Müllera po stronie prawidłowo funkcjonującego jądra, natomiast po stronie dysgenetycznej gonady dojdzie do rozwoju struktur müllerowskich (żeńskich) i zaniku przewodu Wolffa.

AMH oprócz regresji przewodów Müllera, powoduje również migrację komórek śródnercza i waskularyzację męskiej gonady oraz zatrzymuje podziały gonocytów aż do okresu pourodzeniowego (1, 2).

U płodów płci męskiej wzrost ekspresji i wydzielanie AMH w komórkach Sertolego ma miejsce już około 8. tygodnia życia płodowego, maksymalna produkcja tego hormonu występuje między 12. a 16. tygodniem życia płodowego.

Po urodzeniu w pierwszych dwóch tygodniach życia stężenie AMH jest stosunkowo niskie, następnie od 4. miesiąca życia bardzo szybko wzrasta do ok. 350 pmol/l (50 ng/ml) i utrzymuje się na wysokim poziomie aż do okresu dojrzewania. U dorosłych mężczyzn stężenie AMH istotnie się zmniejsza i wynosi ok. 30 pmol/l (4,2 ng/ml) (3).

U dziewcząt stopniowy wzrost stężenia AMH jest obserwowany od urodzenia, ale stężenie AMH jest znacznie niższe niż u chłopców (ok. 25 pmol/l, czyli 3,5 ng/ml). Maksymalne stężenia AMH stwierdzane są ok. 25. roku życia. W okresie dojrzałości AMH u kobiet jest produkowany przez komórki ziarniste pęcherzyków pierwotnych, preantralnych i małych antralnych, wspomaga dojrzewanie pęcherzyków i odgrywa rolę w rekrutacji pęcherzyka dominującego.

Pęcherzyki jajnikowe można podzielić na: primordialne (milczące – oocyty z jedną warstwą płaskich komórek przedziarnistych), pierwotne (oocyty z jedną warstwą walcowatych komórek ziarnistych), wzrastające – preantralne i antralne (posiadające jamkę), owulacyjne i atrezyjne. AMH jest nieobecny w pęcherzykach primordialnych. Produkowany jest przez komórki ziarniste pęcherzyków pierwotnych, preantralnych i antralnych. Najwyższe stężenie AMH wykazują małe pęcherzyki antralne (o średnicy 2-4 mm). Stężenie AMH obniża się w pęcherzykach przedowulacyjnych, w których zdolność wydzielania AMH zachowują jedynie komórki ziarniste wieńca promienistego otaczające komórkę jajową. Stężenie AMH w komórkach ziarnistych drobnych pęcherzyków jest około 3 razy wyższe w porównaniu do pęcherzyka przedowulacyjnego i pozostaje w ujemnej korelacji ze stężeniem estradiolu, co sugeruje, że FSH negatywnie reguluje wydzielanie AMH. Ekspresji AMH nie stwierdza się w pęcherzykach atrezyjnych (4, 5).

Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas pęcherzyków jajnikowych, co odzwierciedlają wartości AMH we krwi krążącej. Stężenie AMH u kobiet obniża się z wiekiem do stężeń nieoznaczalnych po menopauzie.

Pierwsze testy laboratoryjne do oznaczeń AMH wprowadzono w latach 90. ubiegłego wieku. Oznaczenia wykonywane były metodą ELISA (ang. enzyme-linked immunosorbent assay). Początkowo miały one zastosowanie jako marker funkcji jądra w diagnostyce w wieku dziecięcym, a więc stężenia AMH w surowicy krwi, które były w zakresie zainteresowania badających, były o wiele wyższe niż stężenia AMH u kobiet. Testy te miały za małą czułość i precyzję, by wykrywać i różnicować niskie stężenia AMH w surowicy u płci żeńskiej. Dopiero kolejne generacje testów, z wykorzystaniem techniki „sandwich ELISA” i użyciem wysoko specyficznych przeciwciał dla ludzkiego rekombinowanego AMH, pozwoliły na zwiększenie czułości testów i zastosowanie ich w badaniach funkcji rozrodczych u kobiet.

W latach 2002-2010 do diagnostyki stężeń AMH u kobiet dostępne były testy dwóch firm: Diagnostic Systems Laboratory (DSL) i Immunotech (IOT). Testy te stosowały inne przeciwciała dla cząsteczek AMH, co powodowało różnice w wynikach oznaczeń. Testy DSL wykazywały ok. 3-4 razy niższe stężenia AMH niż testy IOT. W 2010 roku obie firmy połączyły się jako Beckman Coulter i wprowadzony został nowy test – AMH gen II. Test AMH gen II jest skalibrowany do standardów badania IOT i co za tym idzie, wyniki oznaczeń powinny być porównywalne do oznaczeń w tym teście, nie jest jednak zalecane proste przenoszenie wartości odcięcia z testu IOT na test AMH gen II, ze względu na użycie innych przeciwciał w tych testach. Dodatkową trudność wnoszą wątpliwości co do stabilności oznaczeń w przypadku różnych warunków przechowywania i transportu próbek, a także w zależności od rozcieńczenia surowicy. Wszystko to sprawia duży problem w porównywaniu wyników różnych prac badawczych prowadzonych w tym okresie (w których to pracach wykorzystywano różne testy do oznaczeń) oraz w ustaleniu wartości odcięcia dla stanów fizjologicznych i patologicznych.

W ostatnich latach (2014-2015) pojawiają nowe testy do oznaczeń AMH, m.in. test Ansh Labs oraz zautomatyzowane testy Elecsys AMH (Roche) i test Access AMH (Beckman Coulter). Przed ich szerszym klinicznym zastosowaniem konieczne są jednak dalsze badania w zakresie stabilności nowych testów. Istnieje również pilna potrzeba ustanowienia międzynarodowych rekomendacji dotyczących diagnostyki laboratoryjnej dla oznaczeń stężeń AMH, aby wyniki testów były porównywalne. Konieczna jest też ostrożność w przenoszeniu wartości odcięcia uzyskiwanych w pracach badawczych do praktyki klinicznej (5, 6). Przelicznik jednostek dla oznaczeń AMH to: 1 ng/ml = 7,143 pmol/l.

Większość badań wskazuje, że AMH ma względnie stabilne stężenie w przebiegu cyklu miesiączkowego, a także nie zmienia się istotnie między cyklami. Koresponduje to z faktem, że AMH jest wytwarzane przez małe pęcherzyki – pierwotne, preantralne i małe antralne, a nie przez pęcherzyk owulacyjny czy ciałko żółte. Stężenia AMH w surowicy krwi odzwierciedlają więc raczej stały FSH-niezależny wzrost pęcherzyków jajnikowych (niecykliczną aktywność jajników). W niektórych badaniach wykazano jednak pewne fluktuacje stężeń AMH w cyklu, z niższymi wartościami we wczesnej fazie lutealnej. Opisywane są również dwa różne wzorce dla dynamiki stężeń AMH w ciągu cyklu miesiączkowego w zależności od wieku kobiet. U młodszych kobiet stężenia AMH mają wyższą średnią oraz większe zróżnicowanie stężeń AMH w całym cyklu: stężenia AMH osiągają swoje maksimum w późnej fazie folikularnej i zaczynają obniżać się wraz ze wzrostem stężenia estradiolu, natomiast najniższe stężenia AMH stwierdzane były w bardzo wczesnej fazie lutealnej, tuż po owulacji (7, 8). U kobiet w okresie poprzedzającym menopauzę średnie wartości AMH są niższe, cykle miesiączkowe są krótsze i bardzo niska jest zmienność stężeń AMH w cyklu (co sugeruje zmniejszoną rezerwę jajników). Wahania większe niż 0,5 ng/ml w jednym cyklu były obserwowane u znacznie większej liczby kobiet w młodszej grupie wiekowej niż w starszej (8).

Niemniej jednak, wahania te nie są uważane za na tyle istotne klinicznie, by rekomendować pomiar stężenia AMH w konkretnej fazie cyklu menstruacyjnego – uważa się, że można oznaczać AMH w każdym dniu cyklu (5, 9). Jednak biorąc pod uwagę stwierdzane fluktuacje stężeń AMH w cyklu u młodszych kobiet, należy w tej grupie ostrożniej podchodzić do interpretacji pojedynczego wyniku AMH (7, 8).

Dane dotyczące wpływu doustnych środków antykoncepcyjnych na wartości AMH są rozbieżne. Sugeruje się, że dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna nie wpływa na stężenia AMH. Za tym idzie opinia, iż oznaczenie AMH można wykonywać w trakcie przyjmowania antykoncepcji hormonalnej, w celu oceny rezerwy jajnikowej u kobiet chcących określić swój potencjał rozrodczy.

Są jednak doniesienia, że stężenia AMH mogą obniżać się w trakcie stosowania hormonalnej antykoncepcji dwuskładnikowej, a odstawienie antykoncepcji może skutkować podwyższeniem poziomu AMH (5, 10-12). W badaniu obejmującym 863 kobiety (228 przyjmujących antykoncepcję hormonalną i 504 nieprzyjmujących antykoncepcji) stwierdzono stężenia AMH o 29,8% niższe u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną w stosunku do grupy kontrolnej (10). W randomizowanym badaniu obejmującym 42 zdrowe kobiety, u których w sposób ciągły przez 9 tygodni zastosowano antykoncepcję hormonalną w postaci tabletek doustnych, plastrów lub krążków dopochwowych – uzyskano obniżenie stężenia AMH po 9 tygodniach o prawie 50% we wszystkich badanych grupach. Pomiar AMH w trakcie stosowania antykoncepcji doustnej może zatem nie być do końca wiarygodnym markerem oceny rezerwy jajnikowej. Również pomiar AMH w 7. dniu przerwy w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej nie odzwierciedla jednoznacznie stężeń AMH, które uzyskuje się po dłuższym czasie od odstawienia antykoncepcji.

Dane dotyczące wpływu palenia tytoniu na stężenie AMH są rozbieżne (5). Zaobserwowano niższe stężenia AMH u kobiet aktualnie palących w stosunku do nigdy niepalących. Wpływ palenia na obniżenie AMH jest większy przy codziennym paleniu i jest zależny od łącznej dawki (ilość „paczko-lat”). Potrzebne są dalsze badania w celu dokładniejszego wyjaśnienia powiązań między paleniem a wskaźnikami rezerwy jajnikowej (11). Poza tym stwierdzono niższe stężenia AMH u Afroamerykanek i latynoskich kobiet w porównaniu do kobiet rasy białej (5). Nie ma jednoznacznej opinii dotyczącej związku pomiędzy BMI a stężeniem AMH (5, 12).

1. Diagnostyka zaburzeń różnicowania płci.

2. Ocena rezerwy jajnikowej.

3. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajnikowej.

4. Diagnostyka i leczeniu zespołu PCOS.

5. Hipogonadyzm hipogonadotropowy.

6. Diagnostyka guzów jajników typu folliculoma.

Oznaczanie stężeń AMH ma zastosowanie w ocenie czynności jąder szczególnie przed okresem dojrzewania, w diagnostyce zaburzeń różnicowania narządów płciowych oraz uszkodzenia jąder w następstwie chemioterapii (13). AMH można uznać za marker obecności tkanki jądrowej. AMH wydaje się być czulszym markerem oceny czynności tkanki jądrowej niż oznaczenie testosteronu w teście stymulacyjnym z HCG. U chłopców prawidłowe wysokie stężenia AMH po urodzeniu wskazuje na prawidłową czynność komórek Sertolego. Wartości prawidłowe AMH u chłopców od 4. miesiąca życia do okresu dojrzewania to ok. 261-350 pmol/l (36,5-50 ng/ml).