© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2016, s. 934-941
*Ewa Szczepańska, Helena Jastrzębska, Małgorzata Gietka-Czernel
Współczesne zasady leczenia radiojodem nadczynności tarczycy
Management of hyperthyroidism using radioactive iodine – current principles
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Leczenie radiojodem jest skuteczną, bezpieczną i tanią metodą leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, wola wieloguzkowego nadczynnego i pojedynczego guza autonomicznego. Leczenie radiojodem jest leczeniem radykalnym nadczynności tarczycy i polega na nieodwracalnym uszkodzeniu tkanki tarczycowej. Celem leczenia jest wyleczenie nadczynności tarczycy, a jego skuteczność wynosi 74-93%. Niedoczynność tarczycy występuje z częstością 74-81% po roku u leczonych z powodu choroby Gravesa-Basedowa. Niedoczynność tarczycy rozwija się postępująco u chorych leczonych z powodu wola guzowatego nadczynnego. Występuje ona z częstością 3% po roku i 64% po 24 latach po leczeniu z powodu wola wieloguzkowego nadczynnego i z częstością 7,6% po roku i 60% po 20 latach po leczeniu z powodu pojedynczego guza autonomicznego. U 6-20% leczonych występuje przetrwała lub nawrotowa tyreotoksykoza wymagająca ponownego leczenia. Przeciwwskazaniami do leczenia radiojodem są: ciąża i okres karmienia piersią, rozpoznanie i podejrzenie raka tarczycy oraz niezdolność do przestrzegania zasad ochrony radiologicznej. Podanie radiojodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia lub nasilenia orbitopatii Gravesa. Ze względu na duże ryzyko nasilenia sięgające 32% u chorych z łagodnymi zmianami ocznymi, mianem TRAb > 8,8 IU/l oraz palących, konieczne jest stosowanie w tej grupie chorych prewencji glikokortykoidami w dawce początkowo 0,3-0,5 mg prednizonu/kg na dobę, a następnie stopniowo zmniejszanej w ciągu trzech miesięcy. Takie postępowanie skutecznie chroni przed nasileniem orbitopatii.
Przed leczeniem 131I należy wykonać BACC guzów tarczycy podejrzanych ultrasonograficznie oraz guzów „zimnych” scyntygraficznie, gdyż podanie radiojodu wiąże się z ryzykiem odróżnicowania zróżnicowanego raka tarczycy i wystąpienia agresywnych, nisko zróżnicowanych postaci raka o dużym zaawansowaniu i złym rokowaniu.
Summary
Radioiodine treatment is effective, safe and inexpensive method of management of hyperthyroidism due to Graves disease, toxic multinodular goiter and toxic adenoma. Radioidine treatment is a radical method and consists in irreversible thyroid tissue damage. The goal of treatment is the cure of hyperthyroidism and effectiveness of the method is 74-93%. Hypothyroidism occurs in 74-81% patients with Graves disease after a year. Hypothyroidism develops progressively following radioidine treatment for autonomic thyroid nodules. It occurs in 3% after a year and 64% after 24 years after treatment for toxic multinodular goiter and in 7.6% after a year and in 60% after 20 years after treatment for toxic adenoma. In 6-20% of patients occurs persistent or recurrent thyrotoxicosis and need to repeat treatment. Contraindications to radioiodine therapy include pregnancy, lactation, coexisting thyroid cancer, or suspicion of thyroid cancer and individuals unable to comply with radiation safety guidelines. Radioiodine treatment is a risk factor for development or worsening of Graves orbitopathy. Because of the risk of progression of thyroid eye disease after radioiodine treatment reaching 32% in benign orbitopathy, when TRAb level is > 8.8 IU/l and in smokers, there is a need to administer glucocorticosteroids prophylaxis i.e. prednisone initially 0.3-0.5 mg/kg per day than tapered over 3 months. This proceeding effectively prevents Graves orbitopathy deterioration.
Before radioiodine treatment fine needle biopsy of thyroid nodules with suspicious ultrasonographic features or nonfunctioning on 131I scan should be performed, because radioiodine therapy may cause a transformation of preexisting differentiated thyroid cancer to more aggressive, poorly differentiated forms of thyroid cancer clinically more advanced and with poor prognosis.
Tyreotoksykoza to stan nadmiaru hormonów tarczycy i ich nadmiernego działania w tkankach. Nadczynność tarczycy (hypertyreoza) to stan tyreotoksykozy związanej z nadmierną syntezą i uwalnianiem hormonów tarczycy. Najczęstszymi przyczynami nadczynności tarczycy jest zwiększone powstawanie i uwalnianie hormonów tarczycy na skutek niekontrolowanej stymulacji receptora TSH przez przeciwciała TRAb w chorobie Gravesa-Basedowa lub produkcja hormonów przez tkankę autonomiczną w wolu wieloguzkowym nadczynnym i pojedynczym guzie autonomicznym.
Rzadziej tyreotoksykoza może być spowodowana uszkodzeniem miąższu i uwolnieniem uprzednio zgromadzonych w nim hormonów w przebiegu limfocytarnego zapalenia tarczycy – w poporodowym zapaleniu tarczycy, „silent” thyreoiditis, podczas terapii litem, interferonem alfa lub inhibitorami kinaz tyrozynowych, destrukcją miąższu bez nacieku limfocytarnego w zapaleniu indukowanym amiodaronem czy destrukcją miąższu w przebiegu infekcji wirusowej w podostrym zapaleniu tarczycy. Przyczyną tyreotoksykozy może być nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH produkowane przez guz przysadki o charakterze tyreotropinoma lub hCG w czasie ciąży oraz pozatarczycowa synteza hormonów tarczycy w wolu jajnikowym, przerzutach raka pęcherzykowego tarczycy. Przyczyną tyreotoksykozy może być też przedawkowanie egzogennej tyroksyny.
Częstość występowania nadczynności tarczycy wynosi 1,2% (0,5% jawna nadczynność, 0,7% subkliniczna nadczynność tarczycy).
Subkliniczna nadczynność tarczycy przejawia się obniżeniem TSH poniżej normy, przy prawidłowych wartościach hormonów tarczycy. Postępuje ona do jawnej nadczynności z częstością około 1% na rok. Subkliniczna nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa może u ponad 30% chorych ulec samoistnej remisji.
Subkliniczna nadczynność tarczycy spowodowana przez tkankę autonomiczną w przebiegu wola wieloguzkowego lub guza autonomicznego ma stopniowo postępujący przebieg lub może być nasilona przez farmakologiczne dawki jodu, np. badania z kontrastem jodowym.
Rozpoznanie nadczynności tarczycy oparte jest na stwierdzeniu obniżonego TSH (zwykle < 0,01 uIU/ml) i podwyższonych wartości fT4 lub fT3.
Badania izotopowe w nadczynności tarczycy
Ustalenie stopnia ciężkości nadczynności tarczycy oparte jest na badaniach klinicznych uwzględniających powikłania sercowo-naczyniowe i nerwowo-mięśniowe. Stopień ciężkości tyreotoksykozy nie zawsze koreluje z wartościami hormonów tarczycy.
Ustalenie przyczyny nadczynności niekiedy może być oparte na badaniach klinicznych. Gdy stwierdzamy symetryczne wole, świeżo ujawnioną orbitopatię i umiarkowaną lub ciężką tyreotoksykozę, rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa jest na tyle prawdopodobne, że dopuszczalne jest odstąpienie od dalszych badań. W przypadku wątpliwości wskazane jest oznaczenie TRAb, wykonanie USG tarczycy z oceną przepływu krwi nad tarczycą lub wykonanie scyntygrafii tarczycy z użyciem 99mTc, 123I lub 131I.
W badaniu scyntygraficznym w chorobie Gravesa-Basedowa obserwujemy zwiększoną jodochwytność tarczycy i równomierne gromadzenie znacznika. Pojedynczy guz autonomiczny charakteryzuje się zwiększoną lub prawidłową jodochwytnością, wychwytem wyłącznie w guzie tarczycy i brakiem lub śladowym gromadzeniem 131I w pozostałym miąższu gruczołu. W wolu wieloguzkowym nadczynnym jodochwytność tarczycy jest zwiększona lub prawidłowa, a znacznik gromadzi się nierównomiernie w miąższu tarczycy z obszarami zwiększonej i osłabionej jodochwytności. Jeśli przyczyną nadczynności tarczycy jest kontaminacja jodem, wówczas wychwyt znacznika w tarczycy jest zmniejszony.
Jodochwytność tarczycy jest bliska zeru w przypadku destrukcyjnego zapalenia tarczycy, jak: „silent” thyreoiditis, poporodowe zapalenie tarczycy, podostre zapalenie tarczycy czy destrukcyjna postać zapalenia indukowanego amiodaronem.
Scyntygrafia tarczycy jest przeciwwskazana w ciąży i okresie karmienia piersią, nie może być więc wykonywana celem ustalenia etiologii nadczynności tarczycy w okresie ciąży i laktacji.
Scyntygrafia z użyciem 99mTc nie jest przydatna do oceny jodochwytności tarczycy, gdyż nadtechnecjan nie wchodzi w proces organifikacji i tarczyca wychwytuje jedynie 1-5% podanej dawki. Scyntygrafia technetowa wiąże się z mniejszym narażeniem pacjenta na promieniowanie i jest dogodniejsza dla chorego, gdyż ze względu na krótki czas półtrwania radioizotopu odczytu dokonuje się już po 20 minutach. Scyntygrafia technetowa jest preferowana w ustaleniu przyczyn nadczynności tarczycy w wolu guzowatym, gdyż w tym przypadku większe znaczenie ma rozkład radioznacznika w tarczycy niż wartość jodochwytności.
Gdy scyntygrafia tarczycy jest przeciwwskazana lub niedostępna, ustalenie etiologii nadczynności opiera się na określeniu przepływu nad tarczycą w badaniu dopplerowskim, oznaczeniu TRAb i ustaleniu stosunku T3/T4. W chorobie Gravesa-Basedowa obserwujemy zwiększony przepływ nad tarczycą, podwyższone TRAb i stosunek T3/T4 (ng/mcg) > 20. W poporodowym zapaleniu tarczycy i innych postaciach destrukcyjnego zapalenia przepływ nad tarczycą nie jest wzmożony, TRAb niepodwyższone, a T3/T4 < 20. W podostrym zapaleniu tarczycy typowe jest trzycyfrowe OB. W tyreotoksykozie spowodowanej egzogenną podażą hormonów tarczycy przydatne jest oznaczenie tyreoglobuliny, która jest w tym przypadku niska.
Leczenie 131I choroby Gravesa-Basedowa
W chwili obecnej dostępne są trzy alternatywne metody leczenia nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa: leczenie tyreostatykiem, leczenie 131I i operacja tarczycy. Leczenie tyreostatykiem pozwala u części chorych uzyskać remisję choroby przy zachowanej funkcji tarczycy. Leczenie 131I i operacyjne polegają w większości przypadków na przeprowadzeniu chorego w stan niedoczynności tarczycy wymagającej leczenia substytucyjnego do końca życia.
Według zaleceń American Thyroid Association 2016 wszystkie trzy metody leczenia mogą być alternatywnie stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy, w zależności od sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta. Jeżeli pacjent decyduje się na leczenie tyreostatyczne, powinno być ono prowadzone przez okres 12-18 miesięcy. Po tym czasie leczenia należy oznaczyć TRAb oraz TSH. Jeśli pomimo uzyskania eutyreozy utrzymuje się podwyższone miano TRAb, można przedłużyć terapię o kolejne 12-18 miesięcy lub rozważyć leczenie radykalne nadczynności tarczycy – 131I lub operację tarczycy (1).
W Europie leczenie pierwszego rzutu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa polega na stosowaniu tyreostatyków przez okres 12-18 miesięcy, co w większości przypadków pozwala osiągnąć eutyreozę i często uzyskać remisję choroby bez konieczności zniszczenia tkanki tarczycowej (2). Jako remisję uznajemy prawidłowe wyniki TSH, fT4 i fT3 rok po odstawieniu tyreostatyku. W Europie odsetek remisji wynosi 50-60%, w Stanach Zjednoczonych jest on niższy i stanowi 20-30% (3).
Obecnie zaleca się stosowanie tiamazolu jako leku pierwszego rzutu w leczeniu tyreotoksykozy. Propylotiouracyl ze względu na możliwość wywołania piorunującego zapalenia wątroby jest obecnie zalecany jedynie w pierwszym trymestrze ciąży, w przypadku uczulenia na tiamazol przy braku zgody na leczenie radykalne i do leczenia przełomu tarczycowego (4).
Według rekomendacji europejskich przy nawrocie nadczynności tarczycy po zakończeniu leczenia tyreostatycznego istnieją wskazania do leczenia radiojodem lub operacji tarczycy w zależności od oceny klinicznej.
Leczenie 131I może być jednak leczeniem pierwszego rzutu u kobiet planujących ciążę w okresie 6-12 miesięcy po przebytym leczeniu, w przypadku nietolerancji tyreostatyków czy w przypadku dużego wola przy przeciwwskazaniach do operacji.
Leczenie operacyjne może być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku: dużego wola o objętości > 80 ml, wola z objawami ucisku, niskiej jodochwytności, podejrzenia lub rozpoznania raka tarczycy, dużych guzów „zimnych”, współistnienia pierwotnej nadczynności przytarczyc wymagającej operacji, u kobiet planujących ciążę w czasie krótszym niż 6 miesięcy oraz w przypadku umiarkowanej lub ciężkiej orbitopatii Gravesa.
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii radiojodem są: ciąża i laktacja, podejrzenie lub stwierdzenie raka tarczycy i brak możliwości przestrzegania zasad ochrony radiologicznej przez pacjenta. Test ciążowy powinien być wykonany 48 godzin przed leczeniem i lekarz musi poznać jego wynik przed podaniem radioizotopu.
Powikłaniem po terapii 131I może być nasilenie orbitopatii Gravesa.
Przygotowanie pacjenta do terapii 131I
Z uwagi na ryzyko nasilenia nadczynności tarczycy po terapii radiojodem leczenie powinno się odbyć w stanie eutyreozy lub zbliżonym do eutyreozy. Uzyskanie tego stanu jest możliwe poprzez przygotowanie tiamazolem. Propylotiouracyl nie powinien być w tym celu stosowany, ponieważ powoduje radiooporność, jak też z uwagi na ogólne ograniczenia do stosowania tego leku. Przygotowanie tyreostatykiem łagodzi objawy przejściowego nasilenia nadczynności tarczycy po terapii 131I i obniża wartości hormonów tarczycy po jego zastosowaniu. Jednakże wykazano, że stosowanie tyreostatyku na tydzień przed leczeniem i tydzień po jego zakończeniu zmniejsza skuteczność terapii 131I.
Według zaleceń ATA/AACE przygotowanie tyreostatykiem do terapii 131I jest polecane u pacjentów, którzy mają większe ryzyko powikłań związanych z nasileniem tyreotoksykozy. Dotyczy to chorych z nasiloną nadczynnością tarczycy, gdy fT4 dwu-, trzykrotnie przekracza normę, u osób starszych, pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, migotaniem przedsionków, niewydolnością serca, nadciśnieniem płucnym, niewydolnością nerek, chorobami infekcyjnymi, źle wyrównaną cukrzycą, chorobami naczyń mózgowych i płuc. Choroby współistniejące, jeśli to możliwe, powinny być wyrównane przed terapią jodem promieniotwórczym (1).
Jeśli stosowany, tiamazol powinien być odstawiony na 3-5 dni przed leczeniem i ponownie podany po 3-7 dniach po podaniu dawki leczniczej 131I i kontynuowany przez około 4-6 tygodni, aż do uzyskania normalizacji funkcji tarczycy (6).
Pacjenci leczeni radiojodem powinni otrzymywać beta-bloker celem złagodzenia objawów nadczynności tarczycy.
Istnieją dane o celowości podania węglanu litu przed terapią jodem promieniotwórczym. Węglan litu łagodzi objawy tyreotoksykozy, zwiększa jodochwytność i poprzez zahamowanie uwalniania hormonów tarczycy i zwiększenie retencji jodu w gruczole zwiększa skuteczność leczenia. Jednakże takie leczenie nie jest rutynowym sposobem postępowania.
Przed terapią 131I nie jest konieczna specjalna dieta, jednakże zaleca się nieprzyjmowanie preparatów witaminowych zawierających jod w ciągu tygodnia przed leczeniem.
W przypadku niskiej jodochwytności tarczycy wskazane jest stosowanie diety niskojodowej (bezsolnej) przez okres miesiąca.
Ustalenie dawki 131I
Celem leczenia jest wyleczenie nadczynności tarczycy, co zwykle łączy się z przeprowadzeniem pacjenta w stan niedoczynności tarczycy. Zalecane w piśmiennictwie dawki wahają się w zakresie 50-200 μCi/g tkanki tarczycowej. W przeszłości starano się stosować mniejsze dawki, co zmniejszało skuteczność leczenia i zwiększało odsetek chorych wymagających powtórzenia terapii. Obecnie zaleca się stosowanie większych dawek, zwykle > 150 μCi/g tkanki tarczycowej.
Według zaleceń ATA/AACE celem leczenia radiojodem u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa jest wyleczenie nadczynności tarczycy i uzyskanie stanu hypotyreozy. Leczenie to jest bardzo skuteczne, pod warunkiem zastosowania dostatecznej dawki 131I.
Dawkę ustala się metodą stałej dawki (ang. fixed dose) lub poprzez obliczenie dawki ze wzoru uwzględniającego objętość tarczycy i jodochwytność albo poprzez obliczenie dawki promieniowania pochłoniętego przez tarczycę (ang. radiation absorbed dose – RAD) z uwzględnieniem efektywnego czasu połowicznego rozpadu 131I.
Metoda stałej dawki jest prosta i bardzo skuteczna. Polega na podaniu dawki 10 mCi (370 MBq) 131I, co pozwala na osiągnięcie hypotyreozy, czyli wyleczenie u 74% chorych w ciągu roku po leczeniu, lub dawki 15 mCi (555 MBq), co pozwala na osiągnięcie hypotyreozy u 81% leczonych w ciągu 6 miesięcy po leczeniu (5).
Druga metoda polega na obliczeniu dawki według wzoru uwzględniającego jodochwytność, masę tarczycy i planowaną aktywność/g tkanki tarczycowej: masa tarczycy (g) x 50-200 μCi/g x (1/T24 jodochwytność po 24 godzinach). Obliczona aktywność w μCi jest przeliczona na mCi przez podzielenie uzyskanej wartości przez 1000. Obliczenie dawki wymaga wykonania scyntygrafii tarczycy i ustalenia jodochwytności po 24 godzinach oraz ustalenie objętości tarczycy w badaniu USG. Trzecia, rzadko stosowana metoda opiera się na wielokrotnym pomiarze jodochwytności i obliczeniu efektywnego czasu połowicznego rozpadu 131I, co pozwala obliczyć dawkę pochłoniętą przez tarczycę. Metoda ta jest rzadko stosowana, gdyż wymaga dodatkowych pomiarów i obliczeń, a jej skuteczność nie jest większa w porównaniu z metodą stałej dawki.
Istnieją dowody, że zastosowanie dawki > 150 μCi/g tkanki tarczycowej pozwala zwykle uzyskać wyleczenie i przeprowadzić chorego w stan niedoczynności tarczycy.
USG tarczycy jest konieczne przed leczeniem 131I celem wykluczenia współistnienia zmian ogniskowych w tarczycy i ewentualnego wykonania BACC podejrzanych zmian, ponieważ rak tarczycy może współistnieć z chorobą Gravesa-Basedowa w 2% przypadków.
Monitorowanie pacjenta z chorobą Gravesa-Basedowa po leczeniu 131I
Pierwsza wizyta powinna mieć miejsce po upływie 1-2 miesięcy po przeprowadzeniu terapii, a następnie jeśli utrzymuje się nadczynność co 4-6 tygodni.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS et al.: American Thyroid Association Guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26(10): 1343-1407.
2. Wartofsky L, Glinoer D, Solomon D et al.: Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves disease in Europe, Japan and United States. Thyroid 1991; 1: 129-135.
3. Mazza E, Carlini M, Flecchia D et al.: Long term follow-up of patients with hyperthyroidism due to Graves disease with methimazole. Comparison of usual treatment schedule with drug discontinuation vs continuous treatment with low methimazole doses: a retrospective study. J Endocrinol Invest 2008, 31: 866-872.
4. Otsuka F, Noh JY, Chino T et al.: Hepatotoxicity and cutaneus reactions after antithyroid drug administration. Clin Endocrinol (OXF) 2012; 77: 310-315.
5. Santos RB, Romaldini JH, Ward LS: A randomised controlled trial to evaluate the effectiveness of 2 regimens of fixed iodine (131I) doses for Graves disease treatment. Clin Nucl Med 2012; 37: 241-244.
6. Walter MA, Briel M, Christ-Crain M et al.: Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2007; 334: 514.
7. Erickson D, Gharib H, Li H et al.: Treatment of patients with toxic multi nodular goiter. Thyroid 1998; 8: 277-282.
8. Verloop H, Louwerens M, Schoones JW: Risk of hypothyroidism following hemithyroidectomy: systemic relief and meta-analysis of prognostic study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2243-2255.
9. Holm LE, Lundell G, Israelsson A et al.: Incidence of hypothyroidism occuring long after iodine 131 therapy for hyperthyroidism. J. Nucl Med 1982; 23: 103-107.
10. Ceccarelli C, Bencivelli W, Vitti P: Outcome of radioiodine-131 therapy hyper functioning thyroid nodules: a 20 years retrospective study. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 62: 331-335.
11. Rivkees SA, Dinauer C: An optimal treatment for pediatric Graves disease is radioiodine. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 797-800.
12. Lee JA, Grumbach MM, Clark OH: The optimal treatment for pediatric Graves disease is surgery. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 801-803.
13. Boice JD: Thyroid disease 60 years after Hiroshima and 20 years after Chernobyl. JAMA 2006; 295: 1060-1062.
14. Hieu TT, Russel AW, Cuneo R et al.: Cancer risk after medical exposure radioactive iodine in benign thyroid disease: a meta-analysis. Endocr Relat Cancer 2012; 19: 645-655.
15. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K et al.: The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves Orbitopathy guidelines for the management of Graves orbitopathy. Eur Thyroid 2016; 5: 9-26.
