WHO za otyłość uważa nieprawidłowe i/lub nadmierne nagromadzenie tłuszczu, mogące niekorzystnie wpływać na zdrowie. W zależności od lokalizacji nadmiaru tkanki tłuszczowej rozróżnia się otyłość brzuszną (centralną) oraz pośladkowo-udową (gynoidalną). W praktyce do rozpoznawania otyłości wykorzystuje się wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI), czyli iloraz ciężaru ciała i kwadratu wzrostu, obwód talii, współczynnik talia-biodro (ang. waist-hip ratio – WHR), ewentualnie pomiar składu ciała. Otyłość rozpoznaje się w sytuacji, gdy:

– wskaźnik BMI jest równy bądź większy 30 kg/m²,

– obwód talii przekracza 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn,

– wskaźnik WHR przekracza 0,8 u kobiet i 1,0 u mężczyzn,

– nagromadzenie tkanki tłuszczowej przekracza u kobiet 30%, a u mężczyzn 25% masy ciała (u zdrowego człowiek norma wynosi średnio 17-25%).

Długotrwała otyłość, zwłaszcza brzuszna, prowadzi do rozwoju insulinooporności, a w efekcie do zaburzeń metabolizmu węglowodanów i kwasów tłuszczowych. Hiperglikemia i dyslipidemia sprzyjają rozwojowi schorzeń przewlekłych, w tym cukrzycy typu 2 (1). Jednocześnie jednak coraz częściej obserwuje się (głównie w krajach wysoko uprzemysłowionych, ale nie tylko) rozwój nadwagi i otyłości u pacjentów z cukrzycą typu 1 fenotypowo szczupłych. Jest to spowodowane szybko zachodzącymi zmianami socjoekonomicznymi, które wpływają na styl życia i nawyki żywieniowe. Redukcja masy ciała u otyłych pacjentów z cukrzycą pozwala lepiej kontrolować przebieg choroby, zmniejszać dawki stosowanych leków i wydłużać okres bez jej przewlekłych powikłań.

Klasyczna teoria patogenezy cukrzycy typu 2 mówi, że najistotniejszymi czynnikami w rozwoju cukrzycy typu 2 są upośledzony metabolizm glukozy i insulinooporność, które pojawiają się na wiele lat przed wystąpieniem jawnej hiperglikemii. Insulinooporność wynika przede wszystkim z otyłości prowadzącej do zwiększonego uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) z tkanki tłuszczowej oraz produkcji i uwalniania przez tę tkankę szeregu czynników prozapalnych. FFA upośledzają mięśniowy i wątrobowy wychwyt glukozy. Ich nadmiar wykorzystywany jest do syntezy ATP, przy okazji której dochodzi do biosyntezy reaktywnych form tlenu, uszkadzających struktury komórkowe. Dochodzi także do indukcji przewlekłego stanu zapalnego i wydzielania przez adipocyty szeregu substancji prozapalnych, takich jak: TNF-alfa, IL-1β, IL-6, rezystywna i angiotensynogen, które upośledzają obwodową wrażliwość tkanek na insulinę. Zaburza to prawidłowe działanie insuliny i skutkuje niemożnością wykorzystania glukozy do metabolizmu komórkowego. Wreszcie, pomimo hiperinsulinemii, narasta hiperglikemia (2). Dodatkowo, hiperinsulinizm hamuje lipolizę i pobudza proces lipogenezy, prowadząc do przekształcania FFA w triglicerydy i magazynowania ich w adipocytach. Powyższe mechanizmy sprzyjają tyciu, odpowiadają za rozwój nadwagi i otyłości, a w dłuższej perspektywie cukrzycy (3).

Istnieje także teoria, która, nie negując istnienia opisanych powyżej procesów, twierdzi, że czynnikiem pierwotnym w rozwoju cukrzycy nie jest otyłość, ale stymulowany czynnikami środowiskowymi hiperinsulinizm. Insulinooporność byłaby w tym ujęciu mechanizmem obronnym organizmu przed hiperinsulinemią i hipoglikemią.

W patogenezie cukrzycy typu 1 główne znaczenie ma nie insulinooporność i otyłość, ale bezwzględny niedobór insuliny spowodowany zniszczeniem komórek B wysp trzustkowych, w którym odgrywają rolę trzy aspekty: genetyczny, środowiskowy i immunologiczny. Wdrożenie leczenia insuliną pozwala na optymalne wyrównanie metaboliczne i zachowanie prawidłowej masy ciała.

Jednak i ten typ choroby nie jest wolny od zjawiska insulinooporności. Wzrastające wraz z czasem trwania choroby zapotrzebowanie na egzogenną insulinę oraz konieczność systematycznego zwiększania jej dawki w tych warunkach generują zjawisko insulinooporności. Ponadto coraz częściej złe odżywianie i brak ruchu powodują rozwój otyłości ze wszystkimi opisanymi w poprzednim rozdziale następstwami (4). W licznych badaniach naukowych udowodniono także, że okres dojrzewania, w czasie którego dochodzi do zwiększenia masy ciała i zawartości tkanki tłuszczowej, jest bezpośrednio związany z wystąpieniem lub zaostrzeniem insulinooporności u chorych na cukrzycę typu 1 (5). Zwiększona w tym okresie produkcja hormonu wzrostu, hormonów płciowych i innych hormonów antagonistycznie działających w stosunku do insuliny przyczynia się do zmniejszenia wrażliwości tkanek na jej działanie (6, 7).

Narastający problem otyłości i jej poważne skutki zdrowotne skłaniają do zintensyfikowanych działań prewencyjnych oraz wprowadzenia zaleceń postępowania terapeutycznego u osób z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca (8). Postępowanie takie obejmuje metody behawioralne oraz farmakoterapię, a w wybranych przypadkach także leczenie chirurgiczne (operacje bariatryczne).

Prawidłowe żywienie, aktywność fizyczna oraz modyfikacja stylu życia mają istotne znaczenie w poprawie ogólnego stanu zdrowia pacjentów oraz prewencji i leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy (1).

Leczenie dietetyczne ma w cukrzycy typu 1 i typu 2 różny charakter i odmienne znaczenie. W cukrzycy typu 1 zasadniczo zalecana jest obecnie tak zwana dieta zdrowego człowieka, czyli żywienie zbilansowane, zgodne z gustami chorego. Do takiego żywienia chory powinien się nauczyć właściwego dobierania dawki insuliny, stosując zasadę obliczania wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych. Te osoby z cukrzycą typu 1, które nie mają nadwagi ani otyłości, nie muszą stosować diety redukcyjnej (9). Zmniejszenie masy ciała u osób tego wymagających uzyskać można podobnymi metodami jak w cukrzycy typu 2, jednak w cukrzycy typu 1 (jak i u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną) jest to trudne, bowiem redukcja kaloryczności diety wymaga aktywnego dostosowania dawek insuliny.

W cukrzycy typu 2 znaczenie żywienia w terapii jest odmienne. Osoby z cukrzycą typu 2 w ogromnej większości mają nadwagę i są otyłe, dlatego podstawowym celem terapii jest utrzymanie optymalnej kontroli metabolicznej choroby przy powolnej redukcji masy ciała (0,5-1 kg/tydzień). Powinna ona systematycznie zmierzać do należnej wagi ciała (2), ze względu na szansę względnej normalizacji glikemii, co z punktu widzenia pacjenta oznacza „wyleczenie” z cukrzycy (9). Najefektywniejsza jest dieta niskokaloryczna uwzględniająca indywidualne preferencje żywieniowe pacjenta (2). Z punktu widzenia typu diety brane są pod uwagę trzy: klasyczna niskotłuszczowa, niskowęglowodanowa i śródziemnomorska (9).

W badaniu DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), w którym w grupie 322 otyłych chorych na cukrzycę typu 2 oraz osób z chorobą niedokrwienną serca porównywano półroczne efekty stosowania diet śródziemnomorskiej, niskotłuszczowej i niskowęglowodanowej, odnotowano, że bardziej skuteczne w zakresie redukcji masy ciała były diety śródziemnomorska i niskowęglowodanowa, przy czym u osób stosujących dietę śródziemnomorską stwierdzono dodatkowo obniżenie wartości glikemii na czczo, peptydu C oraz zmniejszenie insulinooporności (9).

Najważniejszą wytyczną dla osób otyłych z cukrzycą typu 2 jest zapewne zalecenie zmiany nawyków żywieniowych prowadzące do ograniczenia do minimum spożycia potraw tłustych i słodkich, zwiększenie spożycia chudego mięsa, ryb i warzyw (będących źródłem błonnika pokarmowego) oraz picie około 2 litrów niesłodzonych płynów dziennie. Ważne jest ograniczenie spożycia soli (do 6 g/dobę) oraz unikanie alkoholu. Po kuracji odchudzającej należy nadal utrzymywać samokontrolę i spożywać mniej kalorii niż wynosi przeciętne zapotrzebowanie dla osoby szczupłej w tym samym wieku (2).

Wysiłek fizyczny przyczynia się do poprawy kondycji psychofizycznej. Sprzyja poprawie składu ciała poprzez zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej oraz zwiększenie masy mięśniowej. Koryguje zaburzenia metaboliczne: zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, poprawia profil lipidowy i kontrolę glikemii, obniża ciśnienie tętnicze (8). Rodzaje wysiłku fizycznego u pacjentów otyłych z cukrzycą powinny być dostosowane do indywidualnych możliwości i preferencji osobistych – idealnie, gdyby miały formę dynamiczno-statyczną. Ważne jest unikanie siedzącego trybu życia i wykorzystywanie każdej codziennej okazji do ruchu.

Najczęściej rekomendowane ćwiczenia dynamiczne (kardio) to: marsz, pływanie, jazda na rowerze, nordic walking. Taki wysiłek powinien trwać minimum 30 minut (do 90 minut) i odbywać się 3-5 razy w tygodniu w postaci stopniowo rozszerzanych treningów, tak aby częstość serca wzrosła do ok. 50-70% maksymalnej częstości serca dla danego pacjenta (obliczanej ze wzoru HRmax = 220 - wiek) (2). Ćwiczenia statyczne wykorzystujące średnio intensywny wysiłek siłowy powinny mieć charakter ćwiczeń wzmacniających gorset mięśniowy tułowia i mięśnie kończyn. Treningi wytrzymałościowe powinny być realizowane w postaci cykli po ok. 20-40 min co najmniej 3 razy w tygodniu (10).

Niezwykle istotna jest trwała modyfikacja stylu życia pacjentów z otyłością prowadzona przez wykwalifikowanych dietetyków, psychologów bądź przeszkolonych lekarzy. Celem takiej modyfikacji jest wyeliminowanie złych nawyków sprzyjających nadwadze i otyłości (takich jak jedzenie w pośpiechu, podczas oglądania telewizji, pomijanie posiłków, „zajadanie stresu” itp.).