Jaskra to grupa chorób charakteryzująca się postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, manifestującym się w postaci typowych ubytków w polu widzenia i zmian w obrębie tarczy nerwu wzrokowego. Dzieje się tak na skutek utraty komórek zwojowych siatkówki w przebiegu ich apoptozy (zaprogramowanej śmierci komórki).

Obecnie jaskra jest drugą przyczyną ślepoty na świecie, a Światowa Organizacja Zdrowia umieściła ją na liście chorób cywilizacyjnych (1). Liczbę osób na świecie cierpiących z powodu obustronnej ślepoty w przebiegu jaskry oszacowano na 11,1 miliona w 2020 roku (2). Sytuacja ta wymaga więc ciągłego udoskonalania i poszukiwania nowych rozwiązań w farmakoterapii jaskry, która jest zwykle pierwszą metodą leczenia tej choroby.

Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Zatem wszystkie dotychczas znane leki przeciwjaskrowe mają za zadanie przede wszystkim skutecznie obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, wywołując przy tym jak najmniej skutków ubocznych (3). Nie należy jednak zapominać, że jaskrowy zanik nerwu wzrokowego może wystąpić również w oczach z prawidłowym ciśnieniem śródgałkowym (4). Niekiedy również znacząca redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego nie wystarcza, aby zahamować progresję zmian w polu widzenia (4) lub odwrotnie – nadciśnienie oczne nie zawsze prowadzi do jaskry (5). Fakt ten świadczy o tym, że jaskra nie jest powodowana tylko i wyłącznie uszkadzającym aksony nerwu II działaniem ciśnienia śródgałkowego, ale wynika również z przewlekłego niedokrwienia tych włókien, wtórnego do choroby naczyń bądź ich czynnego skurczu (5), oraz mechanizmów, takich jak: ekscytotoksyczność glutaminianu, wewnątrzkomórkowa toksyczność jonów wapnia, stres oksydacyjny, aktywacja procesów autoimmunologicznych czy niedobór neurotroficznych czynników wzrostu, które prowadzą do apoptozy komórek zwojowych siatkówki i zaniku włókien nerwowych (6). Zatem farmakoterapia jaskry powinna skutecznie obniżać ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz wykazywać działanie neuroprotekcyjne wobec komórek zwojowych siatkówki.

Na przełomie XX i XXI wieku nastąpił znaczący postęp w farmakoterapii jaskry. Zsyntetyzowano nowe pochodne wśród dotąd znanych leków oraz wprowadzono do użycia zupełnie nową grupę o innym niż dotychczas znany mechanizmie działania (analogi prostaglandyn), jak również rozpoczęto prace nad stworzeniem leków przeciwjaskrowych spełniających swą funkcję nie poprzez obniżanie ciśnienia śródgałkowego, ale poprzez przeciwdziałanie apoptozie komórek zwojowych siatkówki, czyli wykazujących działanie neuroprotekcyjne (3, 5).

Wprowadzenie na rynek w 1996 roku analogów prostaglandyn, wśród których pierwszym był latanoprost, zrewolucjonizowało farmakoterapię jaskry. Prostaglandyny, obecnie leki pierwszego wyboru w leczeniu jaskry (7), bardzo szybko zajęły dotychczasowe miejsce beta-blokerów. Zwiększają one odpływ cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową, czyli tzw. drogą alternatywną (3, 7, 8). Odpływ ten odbywa się poprzez ciało rzęskowe do przestrzeni nadnaczyniówkowej, a następnie przez twardówkę na zewnątrz gałki ocznej (9). W warunkach fizjologicznych drogą niekonwencjonalną odpływa ok. 10% cieczy wodnistej. Pochodne prostaglandyn zwiększają ten odpływ nawet do 50% (8). Pobudzają receptory prostaglandynowe w ciele rzęskowym, co prowadzi do aktywacji metaloproteinaz, które powodują przebudowę substancji międzykomórkowej, poszerzając w ten sposób przestrzenie między włóknami mięśnia rzęskowego, wzmagając odpływ cieczy wodnistej tą drogą (3, 5, 7, 8). Istnieją doniesienia, że prostaglandyny zwiększają również odpływ cieczy wodnistej drogą konwencjonalną (10) – dotyczy to bimatoprostu (8).

Latanoprost był pierwszą dostępną w leczeniu jaskry pochodną prostaglandyny. Następnie pojawiły się: travoprost, bimatoprost (prostamid) i na końcu tafluprost – pierwszy analog prostaglandyny bez konserwantów (7). Najsilniejszym działaniem hipotensyjnym w zakresie ciśnienia wewnątrzgałkowego charakteryzują się: latanoprost, bimatoprost i travoprost (7) – jednak spośród tych trzech preparatów najsilniejszy wydaje się bimatoprost (11, 12). Kwestia ta pozostaje nadal kontrowersyjna, gdyż istnieją doniesienia o bardzo niewielkiej statystycznej różnicy w sile działania hipotensyjnego latanoprostu i bimatoprostu (13). W przypadku tafluprostu udowodniono jego mniejszą efektywność w porównaniu do preparatów latanoprostu – analogicznie do tafluprostu, pozbawionych konserwantów (7, 12).

Prostaglandyny to grupa leków przeciwjaskrowych o najsilniejszym efekcie hipotensyjnym (7, 13, 14) – redukują ciśnienie wewnątrzgałkowe o 25-35% w stosunku do wartości początkowej (3, 10, 15). W zakresie siły działania hipotensyjnego wyprzedzają one beta-blokery (10, 12, 15), dodatkowo – w przeciwieństwie do innych leków przeciwjaskrowych – nie wywierają działania ogólnoustrojowego (3, 7, 10). Nie ograniczają produkcji cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe, co ma istotne znaczenie ze względu na jej odżywczą funkcję dla struktur beznaczyniowych oka w przednim jego odcinku. Prostaglandyny są dobrze tolerowane miejscowo. Rzadko podczas ich stosowania występują działania niepożądane. Do najczęściej opisywanych objawów ubocznych należą: przekrwienie spojówek, podrażnienie czy zaburzenia powierzchni oka oraz zmiana zabarwienia tęczówki, hiperpigmentacja skóry wokół oczu, hipertrychoza rzęs (3, 7, 8, 10). Do rzadkich działań niepożądanych należą: zapalenie tęczówki lub błony naczyniowej, torbielowaty obrzęk plamki głównie u osób predysponowanych, z afakią czy pseudofakią oraz możliwość reaktywacji opryszczkowego zapalenia rogówki (3, 9). Prostaglandyny stosowane w monoterapii raz dziennie zapewniają zalecane przez EGS obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 30% w stosunku do wartości wyjściowej. Mogą zastąpić terapię dwoma lekami z innych grup, z czego jedną składową jest beta-bloker (13, 16, 17). Ponadto wykazano, że preparat łączony latanoprost-timolol stosowany w monoterapii raz dziennie jest bardziej efektywny aniżeli obydwa te preparaty osobno (13, 18). Fakt ten wyjaśniają dwa różne mechanizmy działania poszczególnych leków (18). Kolejną istotną zaletą prostaglandyn jest działanie neuroprotekcyjne prawdopodobnie poprzez ich wazodylatacyjne właściwości, co prowadzi do wzrostu perfuzji w naczyniach siatkówki, a tym samym lepszego ukrwienia i ochrony komórek zwojowych (3, 10, 13). W dodatku u zwierząt potwierdzono antypoptotyczne działanie latanoprostu na komórki zwojowe siatkówki w warunkach hipoksji i ekspozycji na działanie glutaminianu (3, 10). Niestety działanie to nie zostało jeszcze potwierdzone u ludzi (3, 10).

Wysoka siła działania hipotensyjnego oraz praktyczny brak ogólnoustrojowych efektów ubocznych ugruntowały pierwszoplanową rolę analogów prostaglandyn w farmakoterapii jaskrowej w XXI wieku.