W leczeniu nierówności kończyn kluczowe jest rozpoznanie etiologii. Warunkuje to nie tylko wybór metody leczenia, ale również czas jej rozpoczęcia i przede wszystkim rokowanie co do zachowania się chorej kończyny w trakcie wzrostu oraz jej końcowej długości. Nierówność rzeczywistą kończyn dolnych bardzo łatwo można pomylić z funkcjonalną, dlatego bardzo ważne jest prawidłowe zdiagnozowanie i zróżnicowanie tych dwóch patologii. Nierówność rzeczywista spowodowana jest skróceniem, przerostem całej kończyny albo jej części. Jak podają niektórzy autorzy, skrócenie jest przyczyną aż 90% nierówności kończyn, natomiast pozostałe 10% wynika z przerostu jednej z nich (1). Dla jej prawidłowego rozpoznania przeprowadza się badanie kliniczne – pomiar funkcjonalny i względny oraz radiologiczne długości kończyn dolnych (2).

Przyczyn nierówności kończyn dolnych jest wiele i mogą mieć różne podłoże. Wśród nich można wyróżnić:

– wrodzone, np. częściowy brak kości udowej/strzałkowej bądź piszczeli, biodro szpotawe lub zwichnięcie stawu biodrowego,

– urazowe – uszkodzenie chrząstki wzrostowej, patologiczny zrost złamania czy ubytki kości,

– zapalne – pozapalne zniszczenie nasady lub jej przerost,

– neurologiczne – uszkodzenie nerwów obwodowych,

– naczyniowe – niedotlenienie, choroba Perthesa,

– inne, np. długotrwałe unieruchomienie lub odciążenie kończyny lub przyczyny jatrogenne (1, 2).

Wśród ortopedów, którzy zajmują się wydłużaniem kończyn, istnieje zgodność, iż najlepsze wyniki otrzymuje się w leczeniu skróceń kończyn spowodowanych urazem, natomiast duży problem stanowi niestety nierówność wrodzona (3).

Nierówność kończyn dolnych zaburza funkcjonowanie narządu ruchu w zakresie statyki i dynamiki, które są proporcjonalne do wielkości skrócenia. W przypadku braku lub niepełnego korygowania długości kończyn, kształtują się trzy zasadnicze mechanizmy kompensacyjne:

1. Skośne ustawienie miednicy oraz powstanie funkcjonalnego bocznego skrzywienia kręgosłupa lędźwiowego. Po stronie skróconej kończyny dodatkowo może rotować się miednica i wówczas wysuwa się kolec biodrowy przedni górny ku przodowi. Wyrównanie skrócenia kończyny obuwiem może pogłębić to zjawisko. Skośne ustawienie miednicy zaburza również biomechanikę stawów biodrowych, co powoduje zróżnicowanie działających na nie sił. Powiększenie kąta Wiberga oraz zwiększenie powierzchni obciążania stawu sprawiają, że są one mniejsze w kończynie skróconej z powodu zwiększonego zagłębienia głowy kości udowej w panewce. Może pojawić się również wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego i mięśni odwodzicieli, co przyczynia się do dolegliwości bólowych w okolicy stawu biodrowego (1, 2).

2. Czynnościowe wydłużenie krótszej kończyny – poprzez końskie ustawienie stopy oraz zginanie w stawie skokowym, kolanowym i biodrowym kończyny dłuższej. Mechanizmy te wykształcają się przy większych nierównościach, powyżej 5 cm. Mogą być one wykorzystywane pojedynczo, niezależnie od siebie lub trzy jednocześnie (2, 4).

3. Przesunięcie środka ciężkości ciała, co powoduje wzmożone napięcie mięśni posturalnych, a co za tym idzie zwiększenie wydatku energetycznego związanego z utrzymaniem statycznej i dynamicznej równowagi ciała (2).

W późniejszym czasie, z powodu wyżej wymienionych czynników statycznych i dynamicznych u dzieci może dojść do koślawości szyjki kości udowej, niezborności oraz skłonności do podwichnięć stawu biodrowego zdrowej – dłuższej kończyny. Natomiast u dorosłych mogą powstać zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych i kręgosłupa oraz choroba dyskowa, których przyczyną są zmiany przeciążeniowe. Przeciążenia mogą powstawać również w obrębie innych stawów dłuższej kończyny, np. w stawie kolanowym, w którym może dojść do osłabienia jego zwartości oraz szpotawego zagięcia osi. Powikłaniem jest również obciążone końskie ustawienie stopy, które może ulec utrwaleniu, skracając ścięgno piętowe (tzw. ścięgno Achillesa) oraz rozwijając stopę końską (1-3).

Leczenie nierówności kończyn dolnych jest konieczne, gdyż dysfunkcja ta powoduje wielorakie i poważne powikłania zarówno natury fizycznej, jak i estetycznej, które ściśle wiążą się z samopoczuciem psychicznym.

W leczeniu nierówności kończyn dolnych wykorzystuje się metody nieoperacyjne, tzw. zachowawcze, i operacyjne. Leczenie nieoperacyjne skupia się głównie na obserwacji i stosowaniu wkładek wyrównujących – takie postępowanie zalecane jest w przypadku mniejszych nierówności do około 2-3 cm. W skróceniu powyżej 6 cm wskazane jest leczenie operacyjne polegające na wydłużeniu krótszej kończyny.

Najpopularniejszą i polecaną metodą wydłużania kończyny jest metoda Ilizarowa, która jest procesem wieloetapowym i długotrwałym (2, 4, 5). Przeprowadza się ją przeważnie w okresie dojrzewania. Opiera się ona na procesie osteogenezy dystrakcyjnej, który polega na przecięciu kości – osteotomii, założeniu aparatu dystrakcyjnego (ryc. 1) oraz stopniowym wydłużaniu tkanki kostnej, podczas którego pomiędzy odłamami tworzy się nowa tkanka, czyli regenerat (6).

Aparaty mogą różnić się między sobą budową, ale każdy z nich ma wspólne zadanie – wytworzenie regeneratu kostnego. Konstrukcja aparatu Ilizarowa (ryc. 2) oparta jest na systemie kół – pierścieni lub półpierścieni – i teleskopów oraz odpowiednich łączników wraz z drutami Kirschnera i grotami Schanza, które wprowadza się do kości, stabilizując odłamy kostne. Na zewnątrz łączą się one pierścieniami bądź półpierścieniami, które między sobą połączone są teleskopowymi drutami. Aparat ma możliwość rozbudowy wielopłaszczyznowej oraz wielokierunkowej, dlatego jest najczęściej stosowany (1, 4).

1. Zabieg operacyjny – przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Przed interwencją ortopedyczną bardzo ważne jest przygotowanie fizyczne i psychiczne pacjenta, w którym dużą rolę odgrywa akceptacja emocjonalna zaproponowanej metody leczenia.

2. Okres odroczenia, który trwa 5-7 dni.

3. Okres wydłużania, czyli dystrakcja kości polegająca na powolnym podkręcaniu kości w miejscu osteotomii zwykłym kluczem metalowym. Okres ten jest zmienny i zależy od reakcji tkanek miękkich, dolegliwości bólowych i stanu emocjonalnego pacjenta. Przy niepowikłanym przebiegu czas tego etapu wynosi średnio 1 mm na dobę w czterech cyklach po 0,25 mm z przerwą nocną – 1/4 obrotu śruby co 6 godzin. Oznacza to, że przy skróceniu kończyny np. 3 cm czas dystrakcji trwa około 30 dni. Cały ten proces nazywa się osteogenezą dystrakcyjną. Podczas okresu wydłużania wykonuje się co 7 dni ultrasonografię oraz co 6 tygodni badanie radiologiczne. Pacjent w tym czasie prowadzi normalny tryb życia, ale bardzo intensywny pod względem rehabilitacji.

4. Okres konsolidacji – oznacza noszenie przez pacjenta stabilizatora z czynnym zachowaniem funkcji kończyny i kontynuację ćwiczeń izometrycznych, izokinetycznych oraz stosowanie elektrostymulacji funkcjonalnej. Etap ten polega na stabilizacji wydłużenia, które powstało za pomocą aparatu, aż do osiągnięcia całkowitej przebudowy kostnej regeneratu. Można go przyspieszyć poprzez stopniowe zmniejszanie napięcia drutów, usunięcie pojedynczych implantów, co prowadzi do rozluźnienia całego aparatu. Chory w tym czasie zobowiązany jest do obciążania kończyny i intensywnych ćwiczeń w celu przeprowadzenia końcowej, klinicznej oceny. W przypadku pojawienia się bólu, obrzęku lub zagięcia regeneratu, istnieje konieczność ponownego ustabilizowania segmentu kości. Na etapie stabilizacji prowadzona jest kontrola regeneratu za pomocą badań rentgenowskich. Okres konsolidacji trwa przeważnie około 1,5 raza dłużej niż okres wydłużania.

5. Usunięcie dystraktora – polega na dalszym usprawnianiu, które ma na celu zwiększenie zakresu ruchów w stawach sąsiadujących z operowanym segmentem. Chory chodzi o kulach, a ponowne obciążenie wydłużonej kończyny rozpoczyna się w następnym miesiącu tak, żeby po dwóch miesiącach od momentu demontażu aparatu było ono pełne (1, 2, 4, 7, 8).

Metoda Ilizarowa jest bardzo inwazyjnym leczeniem i jak każdy zabieg operacyjny wiąże się z powikłaniami. Dzielą się one na: śródoperacyjne, wczesne, późne, miejscowe oraz ogólne. Powikłania mogące wystąpić to: ograniczenie ruchomości i przykurcze w stawach, przemieszczenie odłamów, przedwczesny lub opóźniony zrost, zagięcie lub złamanie regeneratu, złamanie wydłużanego lub sąsiedniego segmentu, stany zapalne tkanek miękkich i kości oraz obrzęki kończyn (1, 2, 9-11).

Leczenie metodą Ilizarowa jest bardzo wymagającym leczeniem pod względem działań usprawniających. Biorąc pod uwagę chorobę podstawową, powikłania pooperacyjne i ogólny stan zdrowia oraz konieczność indywidualizacji postępowania dla chorych, rehabilitacja stanowi dla nich trudny i złożony problem. Jej celem jest zachowanie funkcji kończyny przez cały okres leczenia, a szczególnie zwiększenie stopnia uwapnienia kośćca, zapobieganie przykurczom, zwiększenie zakresu ruchomości w stawach, przyrost siły i wytrzymałości mięśni oraz pełne obciążanie kończyny operowanej (9).

Rehabilitacja powinna być rozpoczęta bezpośrednio po operacji. Na początku stosuje się ćwiczenia izometryczne, które następnie poszerza się o ćwiczenia bierne i czynne. W 2. dobie pooperacyjnej chory jest pionizowany i uczy się chodzić z pełnym obciążeniem wydłużanej kończyny – najpierw przy balkoniku, potem o kulach, aż wreszcie bez żadnej pomocy. Zakres ruchów czynnych w stawach utrzymujemy przez cały etap leczenia (4). Po wygojeniu ran operacyjnych wskazane jest włączenie masażu podwodnego oraz wirowego, jak również ćwiczeń w wodzie i pływania, co poprawia krążenie, ułatwia utrzymanie prawidłowej ruchomości i zapobiega powstawaniu przykurczy w stawach. Przeciwwskazaniem do tych zabiegów są jedynie zmiany zapalne skóry oraz tkanek miękkich przy wszczepach (1). Jeżeli w czasie dystrakcji program rehabilitacyjny jest niedostateczny, może dojść do przykurczy w stawach, a nawet ich podwichnięć z powodu narastającego napięcia tkanek miękkich w czasie dystrakcji. Aby zapobiegać tego typu deformacjom, oprócz ćwiczeń, można zastosować szyny Dynasplint znoszące przykurcze. Pomocny jest też masaż klasyczny, który wprowadza się w dniu po zabiegu operacyjnym oraz okłady parafinowe i lampy Solux (2).

Po usunięciu aparatu praktykowane są dwie metody postępowania. Pierwsza polega na wdrożeniu intensywnej rehabilitacji w celu przywrócenia pełnego zakresu ruchów w stawach, która wymaga kilkutygodniowego okresu odciążania kończyny. Chory chodzi o kulach, wykonuje ćwiczenia bez obciążeń i redresji przykurczy w stawach oraz stosuje masaż wirowy i ręczny. Drugą metodą jest unieruchomienie gipsowe, które stosuje się przy niepełnej i wolniejszej przebudowie regeneratu i współistniejących przykurczach w stawach wymagających ich zniesienia poprzez zmienianie opatrunków gipsowych. Postępowanie to pozwala już na całkowite obciążanie kończyny, co opóźnia redresję, lecz korzystnie wpływa na przebudowę regeneratu (2).