Stopa ze względu na pełnioną funkcję narażona jest na duże obciążenia oraz liczne urazy. W przypadku osób chorych na cukrzycę urazy stopy mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne, ponieważ ich konsekwencją są liczne powikłania. Przebieg tych powikłań jest na ogół ciężki i kosztowny w leczeniu. Do takich powikłań należy zespół stopy cukrzycowej (ZSC).

Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych powikłań niewłaściwie leczonej cukrzycy. ZSC definiuje się jako obecność infekcji, owrzodzenia oraz destrukcji tkanek głębokich wraz z istniejącymi zaburzeniami neurologicznymi lub chorobami naczyń obwodowych, zlokalizowanymi poniżej kostki kończyny dolnej o różnym stopniu zaawansowania (1, 2).

Stopa cukrzycowa jest więc zwyrodnieniem, które obejmuje wszystkie tkanki stopy. Charakteryzuje się występowaniem owrzodzeń, martwicy, zniekształceń oraz zakażeń stopy. W literaturze wyróżnia się postać: niedokrwienną, neuropatyczną i mieszaną stopy cukrzycowej (3). Zespół niedokrwiennej stopy cukrzycowej powstaje na skutek miażdżycy naczyń krwionośnych stopy i podudzia. Miażdżyca obejmująca tętnice i żyły kończyny dolnej nosi nazwę makroangiopatii cukrzycowej. Natomiast mikroangiopatia występuje wtedy, gdy patologiczne zmiany dotyczą mikronaczyń kończyny dolnej. Najczęściej, we wczesnych objawach niedokrwienia kończyny dolnej występuje cienka i sucha skóra z zanikającym owłosieniem. Powstają pęknięcia na skórze pięty, widoczne jest zasinienie palców lub stopy po jej opuszczeniu, a po uniesieniu powyżej poziomu ciała obserwować można jej bladość. Do objawów należy również zanik tkanek miękkich oraz wydłużenie czasu wypełnienia żylnego. Większość pacjentów we wczesnej fazie choroby odczuwa znaczne osłabienie mięśni kończyn, wrażliwość na zimno i parastezje. Najczęściej występuje chromanie przestankowe, które charakteryzuje się bólem, drętwieniem, a nawet stwardnieniem mięśni po pokonaniu przez pacjenta określonego dystansu (3). Ból spoczynkowy to kolejny objaw ZSC, który początkowo pojawia się tylko nocą i ustępuje po opuszczeniu kończyny oraz przejściu kilku kroków. Najcięższą formą niedokrwienia jest pojawienie się martwicy tkanek w obrębie palców stopy.

Zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej to zespół uszkodzeń obwodowego układu nerwowego wywołanego cukrzycą, na którego rozwój przypada kilka czynników, m.in.: hiperglikemia, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe czy palenie tytoniu. Wczesna neuropatia jest trudna do wykrycia i może przyjąć formę utajoną. Najczęściej pojawia się wraz z rozwojem cukrzycy i jest główną przyczyną powstawania owrzodzeń kończyn. Występuje zarówno w cukrzycy typu 2, jak i typu 1. Istotą stopy neuropatycznej jest uszkodzenie unerwienia skórnego. Początkowo dochodzi do zaburzeń w przepływie oraz dystrybucji krwi, przez co następuje nieprawidłowe odżywienie tkanek stopy (3). W późniejszej fazie dochodzi do zaburzeń w przewodzeniu we włóknach nerwów obwodowych. Dochodzi do zmniejszenia lub całkowitego zaniku czucia dotyku, bólu, temperatury oraz wibracji. Zachowane zostaje krążenie i tętno na tętnicach grzbietowych stopy. Powstają „palce młoteczkowate”, wysoki łuk sklepienia stopy, zniekształcenia stawów typu Charkota, a w punktach podparcia stóp powstają modzele. Modzele będące zrogowaciałym naskórkiem uszkadzają głębiej położone tkanki, co w efekcie przyczynia się do powstania owrzodzeń. Ponad 80% przypadków wystąpienia owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę stwierdza się w przypadku zespołu stopy cukrzycowej neuropatycznej. Neuroartropatia Charkota to specyficzna odmiana ZSC o neuropatycznym podłożu. Stopa pozbawiona jest czucia bólu, przez co może dochodzić do powstawania niewidocznych urazów. Zaburzeniu ulegają: unerwienie tętnic i tętniczek, przepływ krwi do żył oraz mikrokrążenie. Efektem jest powstanie zmian w strukturze kości, więzadeł, stawów, mięśni. W neuroartropatii Charkota wyróżnia się dwie fazy: ostrą i przewlekłą. W fazie ostrej występują: obrzęk, zaczerwienienie, wzrost temperatury, zwichnięcia stawów, może dochodzić do złamań. W fazie przewlekłej utrwalone zostają destrukcyjne zmiany kostno-stawowe stopy, zanikają obrzęk i zaczerwienienie (4).

Neuropatię cukrzycową dzieli się na:

a) neuropatię czuciową:

– obwodowa,

– symetryczna,

– motoryczna,

b) neuropatię autonomiczną,

c) neuropatię ogniskową.

W przypadku neuropatii obwodowej mogą wystąpić: zaburzenia w odczuwaniu bólu, dotyku, wibracji, parastezje, zaburzenia równowagi, zaburzenia siły mięśniowej. Swym zasięgiem obejmuje dystalne części kończyn. Neuropatia symetryczna charakteryzuje się odczuwaniem drętwienia i zimna nóg, zanikiem mięśni, zespołem niespokojnych nóg, odczuwaniem kurczy i bólu. W przypadku neuropatii motorycznej dochodzi często do zmian kształtu stopy, deformacji ulegają palce oraz cała stopa. Neuropatia czuciowa to przede wszystkim zaburzenia w czuciu dotyku.

Neuropatia autonomiczna odpowiada za potliwość stóp, a dokładnie za jej zanik, wysuszenie skóry i pojawienie się pęknięć. Do innych objawów, szczególnie u osób chorujących długo na cukrzycę, należą: tachykardia, omdlenia, zaparcia, zaburzenia oddawania moczu.

Zespół mieszany stopy cukrzycowej to najczęściej występujący zespół stopy cukrzycowej, łączy w sobie cechy i objawy zespołu neuropatycznej i niedokrwiennej stopy cukrzycowej (4, 5).

Patogenetycznymi czynnikami decydującymi o etiologii stopy cukrzycowej są: neuropatia cukrzycowa, niedokrwienie, uraz mechaniczny, infekcje lub niewyrównany metabolizm cukrzycy. Nie bez znaczenia są czynniki genetyczne, immunologiczne czy stres oksydacyjny. Zaistnienie dwóch głównych czynników jest podstawą, by mówić o zespole stopy cukrzycowej.

Do wewnętrznych i zewnętrznych czynników ZSC zalicza się:

– neuropatię obwodową: autonomiczną, czuciową, ruchową,

– przebyte owrzodzenia,

– wcześniejsze amputacje,

– uszkodzenia mechaniczne i termiczne,

– złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy,

– angiopatię naczyń krwionośnych,

– ograniczoną ruchomość stawów,

– modzele, nagniotki,

– staw Charkota,

– zaburzenia wzroku,

– przewlekłą chorobę nerek,

– palenie tytoniu,

– nieodpowiednie obuwie,

– nieprawidłową pielęgnację stopy (4).

Zmiany patologiczne obejmują: nerwy, naczynia, tkanki, mięśnie, skórę lub kości. Układ nerwowy w ZSC neuropatycznej ulega uszkodzeniu, zaburzeniom podlegają układy: ruchu, czucia i autonomiczny. Objawia się to upośledzeniem czucia temperatury i bólu. Najczęstsze objawy to: drętwienie, mrowienie, przykurcze, zaniki mięśni deformacje stóp. Uszkodzenie w systemie autonomicznym powoduje powstanie przetok tętniczo-żylnych, co daje efekt ciepłej, zaczerwienionej stopy. Następuje uszkodzenie włókien nerwowych, co zaburza prawidłowe czucie wibracji oraz czucie głębokie. W zaburzeniach układu naczyniowego dochodzi do zmian patologicznych w naczyniach krwionośnych. Skóra w przypadku zespołu stopy cukrzycowej posiada inną sprężystość, występuje brak owłosienia, pojawiają się owrzodzenia. Zaniki i przykurcze mięśni oraz zmiany osteoporotyczne i występująca martwica kości zaburzają prawidłowy układ ruchu. Morfologiczne zmiany w drobnych naczyniach polegają na odkładaniu się w strukturach naczyń mukopolisacharydów, zwyrodnieniu wewnętrznej i środkowej struktury naczyń (4). Największym problemem są: owrzodzenia, infekcje, stany zapalne, ropnie, ropowice, martwice i zgorzele. Na obraz kliniczny ZSC składa się wiele obrazów, od stopy wysokiego ryzyka z owrzodzeniami, po stopę z rozległą tkanką martwiczą, kwalifikującą ją do amputacji. Na świecie co 20 sekund dokonuje się amputacji, w Polsce wykonuje się około 170/100 tys. amputacji wśród chorych na cukrzycę. Amputacje częściej dotykają chorych na cukrzycę niż osoby bez cukrzycy. Na zespół stopy cukrzycowej zapada ok. 20% chorych na cukrzycę. Częściej dotyka on osoby z cukrzycą typu 2 i w 65% jest o podłożu neuropatycznym (tab. 1).

W przypadku ZSC o podłożu neuropatycznym owrzodzenia występują w 3-15%. Wysoki odsetek stanowią pacjenci, u których konieczne jest dokonanie powtórnej amputacji. W ciągu 3 lat od pierwszej amputacji u 50% chorych dochodzi do kolejnej (6).