Operacyjna korekcja nerwowo-mięśniowych deformacji kręgosłupa pozwala na poprawę funkcjonowania, zmniejsza dolegliwości bólowe kręgosłupa oraz poprawia wydolność krążeniowo-oddechową. Jednak jest to grupa pacjentów szczególnie narażona na powikłania infekcyjne, w szczególności w obrębie miejsca operowanego.

Zakażenie miejsca operowanego (ang. surgical site infection – SSI) należy do najpoważniejszych powikłań operacyjnej korekcji skoliozy, znacznie podnosi koszty leczenia oraz może mieć istotne konsekwencje dla chorych w postaci przedłużonej hospitalizacji, dodatkowych zabiegów operacyjnych z usunięciem implantów i utratą korekcji włącznie.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dzieli zakażenie miejsca operowanego na powierzchowne i głębokie. Powierzchowna infekcja miejsca operowanego dotyczy skóry i tkanki podskórnej okolicy nacięcia i objawia się do 30 dni od operacji. Głęboką infekcję definiuje się jako zakażenie penetrujące do tkanek położonych poniżej powięzi przykręgosłupowej, które rozwija się do 90 dni lub według innych autorów nawet do roku od zabiegu operacyjnego (1, 2). Wcześnie objawiające się infekcje są zwykle spowodowane bezpośrednim zanieczyszczeniem pola operacyjnego, natomiast zakażenie o późnej manifestacji – kontaminacją pola operacyjnego lub przeniesieniem drobnoustrojów drogą krwiopochodną (3).

Częstość występowania zakażenia miejsca operowanego po korekcji nerwowo-mięśniowych deformacji kręgosłupa waha się od 2,97 do 20% i jest istotnie wyższa niż w przypadku skolioz idiopatycznych, dla których wynosi od 0,5 do 2,7% (2, 4-13).

Wczesne SSI jest zwykle spowodowane przez drobnoustroje Gram-dodatnie, tj. gronkowce metycylinowrażliwe (ang. methicillin-senstitive Staphylococcus aureus – MSSA) i metycylinooporne (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) (1, 8, 14). W późnych infekcjach wykrywa się z reguły bakterie fizjologicznie bytujące na skórze, czyli Propionibacterium acnes i Staphylococcus epidermidis (14-16). Poza tym w grupie chorych z deformacjami neurogennymi znacznie częściej stwierdza się infekcje mieszane miejsca operowanego oraz etiologię Gram-ujemną zakażenia (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa czy Enterobacter spp.) (11, 14, 17). Obecność flory przewodu pokarmowego w posiewach z okolicy operowanej jest spowodowana często współistniejącymi w tej grupie pacjentów nietrzymaniem moczu i stolca, gastrostomią, tracheostomią czy przetokami skórnymi. Ramo i wsp. wykazali, że prawie połowa głębokich infekcji była wywołana przez więcej niż jedną bakterię (45%), a etiologia była w 41% Gram-ujemna i w 59% Gram-dodatnia (12), co potwierdziło stwierdzony wcześniej w wieloośrodkowych badaniach porównywalny odsetek bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich w skoliozie nerwowo-mięśniowej (11, 12, 18).

Częstość występowania głębokich infekcji miejsca operowanego po korekcji neurogennej deformacji kręgosłupa różni się w zależności od choroby podstawowej. Według Ramo i wsp. najczęściej zakażenie stwierdzono u pacjentów kolejno z przepukliną oponowo-rdzeniową (21,5%), następnie dystrofią mięśniową (10,6%), mózgowym porażeniem dziecięcym (8,5%) i w rdzeniowym zaniku mięśni (7,9%) (12).

W ostatnich latach ukazało się wiele badań podejmujących tematykę czynników ryzyka zakażeń miejsca operowanego po operacjach deformacji kręgosłupa. Autorzy podkreślają, że dokładna analiza i zdefiniowanie czynników predysponujących do infekcji jest kluczowe do sformułowania wytycznych postępowania przed- i okołooperacyjnego.

Glotzbecker i wsp. (17), którzy przeprowadzili analizę systematyczną czynników ryzyka infekcji miejsca operowanego po operacji deformacji kręgosłupa, pogrupowali te czynniki na trzy grupy: A – dobrze udowodnione, B – dostatecznie udowodnione i C – słabo udowodnione.

Żadnego z czynników nie przyporządkowali do grupy A.

Za dostatecznie udowodnione (grupa B) uznali:

– współwystępowanie choroby nerwowo-mięśniowej,

– nietrzymanie moczu lub stolca,

– nieprawidłową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową (zbyt niska dawka, niewłaściwy czas podania),

– implanty napinające powłoki,

– implanty starszej generacji wykonane ze stali nierdzewnej (w porównaniu z nowocześniejszymi implantami tytanowymi).

Do grupy C – słabo udowodnionych czynników – zaliczono:

– dodatni posiew moczu przed operacją,

– zaburzenia odżywiania (niedożywienie lub otyłość),

– utratę i przetoczenia krwi,

– większą liczbę segmentów usztywnionych podczas operacji,

– zainstrumentowanie miednicy,

– wydłużony czas operacji,

– brak drenu.

W innym badaniu Subramanyam i wsp. (19) dokonując przeglądu czynników ryzyka SSI u chorych z deformacjami kręgosłupa, za istotne uznali:

– nieprawidłową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową (niewłaściwy dobór antybiotyku, nieodpowiednia dawka, nieprawidłowy czas podania pierwszej i kolejnych dawek oraz przedłużone stosowanie antybiotyku – powyżej 24 h od operacji),

– etiologię nerwowo-mięśniową skoliozy,

– użycie implantów,

– przedłużoną hospitalizację,

– resztkowe skrzywienie pooperacyjne.

Ponadto w grupie chorych ze skoliozami neurogennymi za czynniki ryzyka SSI uznano (3, 12, 16):

– zastosowanie przeszczepów kostnych allogennych,

– dawkę cefazoliny w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej niższą niż 20 mg/kg masy ciała/dobę,

– zmiany skórne w okolicy rany: odleżyny, pęcherze, powierzchowna reakcja na szwy, drażnienie skóry przez implanty,

– implant typu „unit rod”,

– upośledzenie umysłowe,

– obecność pompy baklofenowej,

– obecność zastawki komorowo-otrzewnowej,

– drgawki,