Anna Gorzelnik, *Lidia Zawadzka-Głos, Agnieszka Segiet, Karolina Raczkowska-Łabuda
Ocena czynników ryzyka krwawienia u dzieci po adenotomii/adenotonsillotomii
Hemorrhage risk factors assessment in pediatric patients undergoing adenoidectomy/adenotonsillotomy
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Krwotok jest jedną z najpoważniejszych komplikacji adenotomii (AT) i adenotonsillotomii (ATT) u dzieci. Nieuzyskanie hemostazy jest wskazaniem do założenia tamponady Bellocqa. W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia pooperacyjnego wykonuje się badania układu krzepnięcia, morfologię i oznaczanie grupy krwi.
Materiał i metody. Analizowano dane 135 dzieci po zabiegu AT/ATT o prawidłowych parametrach układu krzepnięcia przed operacją. Do grupy badawczej włączono dzieci, które wymagały tamponady tylnej nosa (N = 41), a do grupy kontrolnej – dzieci z krwotokiem z nosa, który ustąpił samoistnie i nie wymagał tamponady, lub dzieci bez krwotoku z nosa (N = 94).
Wyniki. Wykazano, że krwotok częściej występował u starszych dzieci. Nie stwierdzono związku między grupą krwi, wiekiem, płcią, typem zabiegu i parametrami badań laboratoryjnych wykonanymi przed zabiegiem a częstością krwotoku.
Wnioski. W naszym badaniu wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przed zabiegiem nie były dobrym predyktorem ryzyka krwotoku po AT/ATT. Jednak szczegółowe zebranie wywiadu osobistego i rodzinnego, dokładne badanie przedmiotowe oraz odpowiednie zaplecze laboratoryjne mogą ujawnić skazy krwotoczne o dotychczas bezobjawowym przebiegu klinicznym.
Summary
Introduction. Hemorrhage is one of the most important complication of adenoidectomy (AT) and adenotonsillotomy (ATT) in children. The lack of hemostasis is an indication for Bellocq’s tamponade. Preoperative coagulation tests, complete blood count and blood type tests are taken to minimize the risk of bleeding after surgery.
Material and methods. Data of 135 children with preoperative normal bleeding tests who underwent AT/ATT was collected. In study group (N = 41), postoperative hemorrhage requiring posterior nasal pack occurred. In the control group (N = 94), bleeding after AT/ATT resolved spontaneously and did not require nasal packing.
Results. Hemorrhage was associated with older age. There was no relationship between hemorrhage and blood group, gender, type of the procedure and laboratory results obtained before the surgery.
Conclusions. In our study, preoperative laboratory findings failed to effectively identify the patients at risk of hemorrhage after AT/ATT. However, a thorough medical interview and family history, as well as a detailed physical examination and laboratory testing might reveal bleeding disorders that had been asymptomatic.
Wstęp
Krwawienie jest poważnym w skutkach powikłaniem po adenotomii (AT) oraz adenotonsillotomii (ATT) u dzieci. Występuje najczęściej w pierwszych 24h po zabiegu (1-4). Przyczyn nieuzyskania odpowiedniej hemostazy należy szukać w niecałkowitym usunięciu tkanek migdałka, nieodpowiedniej opiece około- i pooperacyjnej, jak również w nierozpoznanych dotychczas zaburzeniach krzepnięcia. Przedłużające się obfite krwawienie śródoperacyjne lub pooperacyjne przy niewystarczającej odpowiedzi na zachowawcze sposoby uzyskania hemostazy jest wskazaniem do wprowadzenia do części nosowej gardła tamponu Bellocqa w celu ucisku krwawiącego naczynia. W takim przypadku pacjent zawsze wymaga hospitalizacji oraz osłony antybiotykowej. W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia pooperacyjnego standardem staje się wykonywanie badań morfologii, OB (odczyn Biernackiego), grupy krwi oraz czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT) i czasu protrombinowego (PT) w okresie przedoperacyjnym.
Cel pracy
Celem pracy była ocena zdolności predykcyjnych parametrów badanych na wystąpienie krwawienia u dzieci po AT/ATT.
Materiał i metody
Przeprowadzono retrospektywną analizę pacjentów po AT/ATT, u których przed zabiegiem nie stwierdzono wydłużonego APTT i PT. Pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od stycznia 2008 do grudnia 2014 roku. Wyodrębiono pacjentów z krwawieniem z nosogardła wymagających zaopatrzenia tamponadą tylną (grupa badawcza) oraz pacjentów z krwawieniem z nosogardła niewymagających zaopatrzenia tamponadą tylną lub bez krwawienia (grupa kontrolna). Grupy porównywano pod względem grupy krwi, wieku, płci, typu zabiegu oraz parametrów układu krzepnięcia (APTT, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany), OB i morfologii (WBC – liczba krwinek białych, PLT – liczba płytek krwi, %Lymph – odsetek limfocytów, %Mono – odsetek monocytów, %Neu – odsetek neutrofili).
W statystykach opisowych dla zmiennych kategorycznych uwzględniono liczebność i odsetek wystąpień. Rozkład zmiennych ciągłych najpierw oceniano wykorzystując test Shapiro-Wilka, następnie w przypadku zmiennych o rozkładzie normalnym w statystykach opisowych podano średnią wraz z odchyleniem standardowym, w przeciwnym przypadku medianę oraz kwantyle rzędu 25% i 75%. Dla każdej zmiennej podano liczbę braków danych. Zmienne kategoryczne porównywano z wykorzystaniem testu Fishera lub testu chi-kwadrat, w zależności od liczebności poszczególnych kategorii. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym porównywano testem t-Studenta, w przeciwnym przypadku wykorzystano test Manna-Whitney’a.
Zdolność predykcyjną rozważanych zmiennych jako predyktorów wystąpienia krwawienia wymagającego tamponady tylnej zbadano z wykorzystaniem krzywych ROC. Dla każdej zmiennej podano AUC (pole powierzchni pod krzywą ROC) wraz z 95% przedziałem ufności, wyznaczony punkt odcięcia odpowiadający wartości zmniennej, dla której odległość krzywej ROC od punktu (100%, 100%) jest minimalna, oraz swoistość i czułość w wybranym punkcie odcięcia.
We wszystkich analizach przyjęto poziom istotności 0.05.
Wyniki
Zebrano dane łącznie 135 pacjentów. 41 pacjentów zakwalifikowano do grupy badawczej, a 94 – do grupy kontrolnej.
Jak przedstawiono w tabeli 1, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic dotyczących parametrów układu krzepnięcia oraz morfologii pomiędzy grupami. Zidentyfikowanymi czynnikami wpływającymi na wystąpienie krwawienia wymagającego założenia tamponady tylnej były wiek (mediana wieku w grupie badawczej jest istotnie wyższa niż w grupie kontrolnej) oraz równoczesne wykonanie tympanocentezy (w grupie badawczej istotnie rzadziej wykonywano tympanocentezę). Nie stwierdzono istotnych różnic w rozkładzie zmiennych płci oraz grupy krwi w układzie Rh.
Tab. 1. Charakterystyka grupy badawczej oraz grupy kontrolnej. SD – odchylenie standardowe; IQR – rozstęp ćwiartkowy; APTT – czas kaolinowo-kefalinowy; INR – międzynarodowy wskaźnik krzepnięcia; OB – odczyn Biernackiego; WBC – liczba krwinek białych; PLT – liczba płytek krwi; %Lymph – odsetek limfocytów; %Neu – odsetek neutrofili; %Mono – odsetek monocytów; AT – adenotomia; ATT – adenotonsillotomia
| Zmienna | Kategoria | Ogółem | Grupa kontrolna | Grupa badawcza | Brak danych | p-value |
| N | | 135 | 94 | 41 | | |
| Płeć (%) | K | 64 (47,4) | 40 (42,6) | 24 (58,5) | 0 (0,0%) | 0,128 |
| | M | 71 (52,6) | 54 (57,4) | 17 (41,5) | | |
| Wiek: mediana [IQR] | | 6,0 [4,0, 8,0] | 6,0 [4,0, 7,0] | 7,0 [5,0, 12,0] | 0 (0,0%) | 0,025* |
| Zabieg (%) | AT | 80 (59,3) | 56 (59,6) | 24 (58,5) | 0 (0,0%) | > 0,999 |
| | ATT | 55 (40,7) | 38 (40,4) | 17 (41,5) | | |
| APTT: średnia (SD) | | 32,9 (3,9) | 32,8 (4,0) | 33,2 (3,5) | 11 (8,1%) | 0,635 |
| INR: średnia (SD) | | 1,1 (0,08) | 1,1 (0,08) | 1,1 (0,06) | 12 (8,9%) | 0,383 |
| OB: mediana [IQR] | | 9,0 [5,5, 13,0] | 8,5 [5,8, 13,0] | 9,0 [5,5, 14,5] | 24 (17,8%) | 0,787 |
| WBC: mediana [IQR] | | 7,8 [6,5, 9,4] | 7,9 [6,5, 9,6] | 7,6 [6,7, 8,7] | 16 (11,9%) | 0,655 |
| PLT: mediana [IQR] | | 298,0
[263,5, 354,5] | 298,0
[268,0, 371,0] | 299,0
[263,2, 342,0] | 16 (11,9%) | 0,829 |
| %Lymph: mediana [IQR] | | 41,2 [34,1, 47,9] | 42,6
[35,5, 48,2] | 35,8
[33,8, 45,3] | 27 (20,0%) | 0,077 |
| %Neu: średnia (SD) | | 45,6 (11,5) | 44,9 (11,0) | 47,7 (13,0) | 27 (20,0%) | 0,324 |
| %Mono: mediana [IQR] | | 7,9 [6,7, 9,1] | 7,8 [6,6, 9,1] | 7,9 [6,9, 8,8] | 40 (29,6%) | 0,789 |
| APTT - norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 11 (8,9) | 9 (9,7) | 2 (6,5) | 11 (8,1%) | 0,884 |
| | norma | 109 (87,9) | 81 (87,1) | 28 (90,3) | | |
| | powyżej normy | 4 (3,2) | 3 (3,2) | 1 (3,2) | | |
| INR – norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 1 (0,8) | 1 (1,1) | 0 (0,0) | 12 (8,9%) | > 0,999 |
| | norma | 121 (98,4) | 91 (97,8) | 30 (100,0) | | |
| | powyżej normy | 1 (0,8) | 1 (1,1) | 0 (0,0) | | |
| OB – norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 24 (17,8%) | 0,918 |
| | norma | 71 (64,0) | 57 (64,8) | 14 (60,9) | | |
| | powyżej normy | 40 (36,0) | 31 (35,2) | 9 (39,1) | | |
| WBC – norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 1 (0,8) | 1 (1,1) | 0 (0,0) | 16 (11,9%) | 0,657 |
| | norma | 97 (81,5) | 74 (79,6) | 23 (88,5) | | |
| | powyżej normy | 21 (17,6) | 18 (19,4) | 3 (11,5) | | |
PLT – norma/poniżej/
powyżej (%) | poniżej normy | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 22 (16,3%) | 0,333 |
| | norma | 6 (5,3) | 6 (6,9) | 0 (0,0) | | |
| | powyżej normy | 107 (94,7) | 81 (93,1) | 26 (100,0) | | |
| %Lymph - norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 4 (3,7) | 2 (2,4) | 2 (7,7) | 27 (20,0%) | 0,230 |
| | norma | 66 (61,1) | 49 (59,8) | 17 (65,4) | | |
| | powyżej normy | 38 (35,2) | 31 (37,8) | 7 (26,9) | | |
| %Neu - norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 42 (38,9) | 32 (39,0) | 10 (38,5) | 27 (20,0%) | 0,737 |
| | norma | 61 (56,5) | 47 (57,3) | 14 (53,8) | | |
| | powyżej normy | 5 (4,6) | 3 (3,7) | 2 (7,7) | | |
| %Mono - norma/poniżej/powyżej (%) | poniżej normy | 2 (2,1) | 1 (1,4) | 1 (3,8) | 40 (29,6%) | 0,517 |
| | norma | 53 (55,8) | 40 (58,0) | 13 (50,0) | | |
| | powyżej normy | 40 (42,1) | 28 (40,6) | 12 (46,2) | | |
| Grupa krwi (%) | 0 Rh - (minus) | 5 (3,8) | 2 (2,2) | 3 (7,5) | 3 (2,2%) | 0,217 |
| | 0 Rh + (plus) | 28 (21,2) | 18 (19,6) | 10 (25,0) | | |
| | A Rh - (minus) | 9 (6,8) | 7 (7,6) | 2 (5,0) | | |
| | A Rh + (plus) | 55 (41,7) | 35 (38,0) | 20 (50,0) | | |
| | AB Rh - (minus) | 4 (3,0) | 4 (4,3) | 0 (0,0) | | |
| | AB Rh + (plus) | 8 (6,1) | 8 (8,7) | 0 (0,0) | | |
| | B Rh - (minus) | 5 (3,8) | 4 (4,3) | 1 (2,5) | | |
| | B Rh + (plus) | 18 (13,6) | 14 (15,2) | 4 (10,0) | | |
| Grupa krwi ABO (%) | A | 64 (48,5) | 42 (45,7) | 22 (55,0) | 3 (2,2%) | 0,034* |
| | B | 23 (17,4) | 18 (19,6) | 5 (12,5) | | |
| | AB | 12 (9,1) | 12 (13,0) | 0 (0,0) | | |
| | 0 | 33 (25,0) | 20 (21,7) | 13 (32,5) | | |
| Grupa krwi Rh (%) | Rh - (minus) | 23 (17,4) | 17 (18,5) | 6 (15,0) | 3 (2,2%) | 0,815 |
| | Rh + (plus) | 109 (82,6) | 75 (81,5) | 34 (85,0) | | |
| Tympanocenteza (%) | Nie | 99 (73,3) | 63 (67,0) | 36 (87,8) | 0 (0,0%) | 0,021* |
| | Tak | 36 (26,7) | 31 (33,0) | 5 (12,2) | | |
| Ch. towarzyszące (%) | Tak | 66 (51,2) | 44 (46,8) | 22 (62,9) | 6 (4,4%) | 0,155 |
| | Nie | 63 (48,8) | 50 (53,2) | 13 (37,1) | | |
*wartości prawdopodobieństwa istotne statystycznie p < 0,05
Porównano odsetek pacjentów cierpiących na poszczególne choroby towarzyszące. Istotną statystycznie różnicę zaobserwowano jedynie w przypadku przewlekłego surowiczego zapalenia ucha środkowego, które występowało istotnie rzadziej w grupie badawczej (0,0%) niż w grupie kontrolnej (17,0%) (p = 0,003).
Pole powierzchni pod krzywymi ROC (AUC – ang. area under the curve) dla rozważanych zmiennych wynosiło około 50-60% (95% CI zawarty w przedziale 40-70%) (tab. 2).
Tab. 2. Ocena zdolności predykcyjnej badanych czynników jako predyktorów wystąpienia krwawienia z nosogardła wymagającego zaopatrzenia tamponadą tylną – analiza krzywych ROC. APTT – czas kaolinowo-kefalinowy; INR – międzynarodowy wskaźnik krzepnięcia; OB – odczyn Biernackiego; WBC – liczba krwinek białych; PLT – liczba płytek krwi; %Lymph – odsetek limfocytów; %Neu – odsetek neutrofili; %Mono – odsetek monocytów
| Czynnik | AUC [%] | 95% CI [%] | Cut-off | Swoistość [%] | Czułość [%] |
| Wiek | 62,1 | 51,6-72,7 | 6,5 | 62,8 | 53,7 |
| APTT | 52,1 | 40,7-63,6 | 32,1 | 51,6 | 61,3 |
| INR | 55,6 | 44,7-66,6 | 1,1 | 43,0 | 76,7 |
| OB | 51,9 | 38,3-65,4 | 9,5 | 61,4 | 47,8 |
| WBC | 52,9 | 40,9-64,8 | 8,2 | 45,2 | 65,4 |
| PLT | 48,6 | 36,6-60,6 | 306,5 | 57,0 | 50,0 |
| %Lymph | 61,6 | 49,0-74,1 | 38,2 | 69,5 | 61,5 |
| %Neu | 56,5 | 43,3-69,7 | 48,2 | 62,2 | 50,0 |
| %Mono | 51,8 | 38,4-65,3 | 8,2 | 63,8 | 46,2 |
U 8 z 41 pacjentów po AT/ATT wymagających tamponady tylnej zlecono dodatkową diagnostykę układu krzepnięcia i kontrolę w poradni hematologicznej. U dwóch pacjentów rozpoznano skazę krwotoczną (po jednym przypadku niedoboru czynnika VII i choroby von Willebranda). U 2 dzieci stwierdzono wynik graniczny jednego z czynników krzepnięcia, niepozwalający na rozpoznanie skazy, ale wskazujący konieczność opieki hematologicznej. U 3 dzieci, u których przeprowadzono diagnostykę układu krzepnięcia, nie stwierdzono odchyleń od normy (5).
Dyskusja
AT/ATT często jest pierwszą interwencją w życiu dziecka, istnieje więc duża szansa wykrycia zaburzeń krzepnięcia, które do tej pory były bezobjawowe (6, 7). Z tego powodu kontrolne badania układu krzepnięcia przed zabiegiem AT/ATT są wykonywane rutynowo (8).
Wskazaniem do pogłębienia diagnostyki hematologicznej może być zarówno nieprawidłowy wynik podstawowego układu krzepnięcia, jak i dodatni wywiad osobniczy (9-11). W badaniu przeprowadzonym przez Close’a (12) u 6 z 96 zbadanych pacjentów wywiad nasuwał podejrzenie zaburzeń krzepnięcia. U jednego z tych pacjentów zdiagnozowano chorobę von Willebranda.
W badaniu przeprowadzonym przez Schenckenbacha (13) zdiagnozowano skazę krwotoczną u 0,9% pacjentów kwalifikowanych do zabiegu AT/ATT na podstawie badań układu krzepnięcia. Bhasin (14) porównał wartość predykcyjną laboratoryjnych badań układu krzepnięcia z zebranym wywiadem w kierunku skaz krwotocznych (N = 792). Istotne klinicznie nieprawidłowości w układzie krzepnięcia stwierdzono u 4% pacjentów (N = 32) (14). Dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku zaburzeń krzepnięcia wystąpił u 33,8% wszystkich pacjentów. U 53,1% pacjentów z istotnymi klinicznie zaburzeniami krzepnięcia stwierdzono dodatni wywiad (N = 17) (14). Należy podkreślić, że wywiad chorobowy powinien obejmować nie tylko rodzinne i osobnicze skłonności do krwawień, ale także choroby, które mogą wpływać na częstość krwawienia, oraz leki o możliwym działaniu wydłużającym krwawienie (15).
Wielu badaczy podkreśla małą wartość predykcyjną badań laboratoryjnych. W grupie 1137 dzieci po ATT u 3% stwierdzono nieprawidłowe badania laboratoryjne (małopłytkowość, wydłużony PT, anemię), a zdyskwalifikowano z zabiegu jedynie 0,12% pacjentów (16). Pooperacyjne krwawienie zaobserwowano u 11 pacjentów bez wcześniejszych nieprawidłowości w badaniach przedoperacyjnych (16). Również w analizie przeprowadzonej na 4373 pacjentach po zabiegu AT/ATT nie znaleziono zaburzeń krzepnięcia u żadnego z 43 pacjentów z krwawieniem pooperacyjnym (17). Nasza analiza także nie potwierdza, aby badania laboratoryjne były dobrym predyktorem krwawienia po AT/ATT. Nasze wyniki wskazują także, że tympanocenteza wydaje się zmniejszać ryzyko krwawienia, co prawdopodobnie jest wynikiem konieczności dłuższego utrzymywania hemostazy nosogardła w trakcie zabiegu. W piśmiennictwie podobnej korelacji nie stwierdzono.
Wiek natomiast wydaje się być istotnym czynnikiem ryzyka krwawienia. W analizie Kshirsgara (18) stwierdzono korelację między ryzykiem krwawienia pooperacyjnego a wiekiem pacjenta oraz otyłością. Nie stwierdzono natomiast korelacji miedzy ryzykiem krwawienia a płcią. Harounian (19) również donosi, że najwyższy odsetek krwawień po ATT w badaniu wystąpił w grupie wiekowej dzieci między 11. a 17. rokiem życia, a najniższy – między 1. a 3. rokiem życia. Przyczyną może być zarówno większa rana pooperacyjna, jak i większa średnica tętnic i żył unaczyniających miejsce operowane.
Wnioski
Wykonywanie badań układu krzepnięcia, morfologii, OB oraz grupy krwi przed operacją AT/ATT u dzieci powinny być złotym standardem w celu wykrycia pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia jeszcze przed zabiegiem.
W celu zminimalizowania ryzyka krwawienia po AT/ATT niezwykle ważne jest szczegółowe zebranie wywiadu osobistego i rodzinnego, dokładne badanie przedmiotowe, a także odpowiednie zaplecze laboratoryjne.
Istotnym czynnikiem ryzyka krwawienia po AT/ATT wydaje się wiek pacjenta.
Łagodne skazy krwotoczne (w szczególności choroba von Willebranda) mogą się ujawnić w trakcie AT/ATT z uwagi na dotychczas bezobjawowy przebieg kliniczny.
Piśmiennictwo
1. Peeters A, Van Rompaey D, Schmelzer B et al.: Tonsillectomy and adenotomy as a one day procedure? Acta Otorhinolaryngol Belg 1998; 53(2): 91-97.
2. Windfuhr JP, Chen YS: Post-tonsillectomy and -adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 63-70.
3. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S: Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 281-286.
4. Windfuhr JP, Sesterhenn K: Blutung nach Tonsillektomie. Analyse von 229 Fällen. HNO 2001; 49(9): 706-712.
5. Gorzelnik A, Zawadzka-Głos L: Bellocq’s tamponade in children who underwent operative treatment on the Waldeyer’s ring in the children’s otolaryngology clinic in Warsaw. New Med 2013; 4: 123-125.
6. Delank KW: Blutungen im HNO-Bereich. Fachspezifische und interdisziplinäre Aspekte. HNO 2005; 53(2): 187-199.
7. Windfuhr JP, Hubner R, Sesterhenn K: Kriterien zur stationären Krankenhausbehandlung der Adenotomie. HNO 2003; 51(8): 622-628.
8. Eberl W, Wendt I, Schroeder HG: Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Padiatr 2005; 217: 20-24.
9. Hörmann K: Gemeinsame Stellungnahme zur Notwendigkeit präoperativer Gerinnungsdiagnostik vor Tonsillektomie und Adenotomie bei Kindern. Laryngorhinootologie 2006; 85(08): 580-581.
10. Deitmer T: Gerinnungsuntersuchungen vor Tonsillektomie oder Adenotomie? HNO 2001; 49: 344-346.
11. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S: Unidentified coagulation disorders in post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose Throat J 2004; 83(1): 28.
12. Close HL, Kryzer TC, Nowlin JH, Alving BM: Hemostatic assessment of patients before tonsillectomy: a prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 733-738.
13. Scheckenbach K, Bier H, Hoffmann T et al.: Risiko von Blutungen na Adenotomie und Tonsillektomie. HNO 2008; 56(3): 312-320.
14. Bhasin N, Parker RI: Diagnostic outcome of preoperative coagulation testing in children. Pediatr Hematol Oncol 2014; 31(5): 458-466.
15. Kleinschmidt SP, Plinkert PK, Fuchs-Buder T, Seyfert UT: Störungen der Hämostase bei Patienten in der HNO-Heilkunde. HNO 2003; 51: 251-265.
16. Schwaab M, Hansen S, Gurr A, Dazert S: Significance of blood tests prior to adenoidectomy. Laryngorhinootologie 2008; 87: 100-106.
17. Zwack GC, Derkay CS: The utility of preoperative hemostatic assessment in adenotonsillectomy Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39: 67-76.
18. Kshirsgar R, Mahboubi H, Moriyama D, Ajose-Popoola O: Increased immediate postoperative hemorrhage in older and obese children after outpatient tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 84: 119-123.
19. Harounian JA, Schaefer E, Schubart J, Carr MM: Pediatric adenotonsillectomy and postoperative hemorrgahe: demograhic and geographic variation in the US. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016; 87: 50-54.
